門(mén)特管理暫行辦法總則制定目的為加強(qiáng)門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）管理，規(guī)范門(mén)特醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員享受合理、有效的門(mén)特醫(yī)療待遇，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本暫行辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”）申請(qǐng)、享受門(mén)特醫(yī)療待遇，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門(mén)特醫(yī)療服務(wù)的管理?；驹瓌t門(mén)特管理遵循保障基本、規(guī)范管理、方便就醫(yī)、合理使用基金的原則，確保門(mén)特政策的公平性、可及性和可持續(xù)性。門(mén)特病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)病種范圍本統(tǒng)籌地區(qū)門(mén)特病種范圍由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V、醫(yī)療需求和基金承受能力等因素確定，并適時(shí)調(diào)整。具體病種目錄由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)各病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生健康部門(mén)組織相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家制定，作為參保人員申請(qǐng)門(mén)特待遇的依據(jù)。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括疾病診斷、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等方面的要求。門(mén)特申請(qǐng)與認(rèn)定程序申請(qǐng)參保人員患有符合門(mén)特病種范圍的疾病，可向本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門(mén)特申請(qǐng)，并提交以下材料：1.《門(mén)特申請(qǐng)表》；2.本人社會(huì)保障卡或有效身份證件；3.近半年內(nèi)的疾病診斷證明、病歷資料（包括門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）。受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的門(mén)特受理窗口，負(fù)責(zé)接收參保人員的申請(qǐng)材料，并對(duì)材料的完整性進(jìn)行審核。對(duì)材料齊全的，予以受理；對(duì)材料不齊全的，應(yīng)一次性告知參保人員需要補(bǔ)充的材料。認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，按照門(mén)特病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保人員的申請(qǐng)進(jìn)行認(rèn)定。認(rèn)定結(jié)論分為“符合”和“不符合”兩種。對(duì)符合門(mén)特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在《門(mén)特申請(qǐng)表》上簽署意見(jiàn)，并加蓋公章；對(duì)不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)書(shū)面告知參保人員理由。備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月[具體日期]前將本月認(rèn)定符合門(mén)特待遇的參保人員信息報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到備案信息后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核，對(duì)符合條件的參保人員予以確認(rèn)，并從次月起享受門(mén)特待遇。門(mén)特就醫(yī)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇參保人員可在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)選擇[X]家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門(mén)特就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。選定后，原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。確因病情需要變更的，參保人員應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后予以變更。就醫(yī)流程參保人員持本人社會(huì)保障卡或有效身份證件到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)生本人的門(mén)特身份。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情，按照門(mén)特病種的診療規(guī)范和用藥范圍進(jìn)行治療，并在病歷中詳細(xì)記錄診療情況。費(fèi)用結(jié)算參保人員在門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)特政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算。參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用。異地就醫(yī)參保人員因異地居住、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等原因需要在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，應(yīng)按照本統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)管理的有關(guān)規(guī)定辦理備案手續(xù)。在異地就醫(yī)發(fā)生的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人墊付，然后持相關(guān)材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。門(mén)特醫(yī)療服務(wù)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)特政策規(guī)定和相關(guān)診療規(guī)范，為參保人員提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.建立健全門(mén)特醫(yī)療服務(wù)管理制度，加強(qiáng)對(duì)門(mén)特醫(yī)生的培訓(xùn)和管理，提高門(mén)特醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.按照規(guī)定做好門(mén)特費(fèi)用的審核和結(jié)算工作，如實(shí)上傳門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用信息。4.配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好門(mén)特費(fèi)用的稽核和監(jiān)管工作。醫(yī)生職責(zé)1.嚴(yán)格掌握門(mén)特病種的診療指征，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得濫用醫(yī)療資源。2.認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)特病歷，詳細(xì)記錄參保人員的病情、診療情況和用藥情況，確保病歷的真實(shí)性和完整性。3.不得為參保人員開(kāi)具與門(mén)特病種無(wú)關(guān)的藥品和檢查項(xiàng)目。藥品和診療項(xiàng)目管理1.門(mén)特用藥范圍應(yīng)嚴(yán)格按照本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和門(mén)特病種用藥指南執(zhí)行。醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，確因病情需要使用目錄外藥品的，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬的同意，并在病歷中注明。2.門(mén)特診療項(xiàng)目應(yīng)符合本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和門(mén)特病種診療規(guī)范的要求。不得擅自開(kāi)展未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)特管理工作的監(jiān)督檢查，定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)特醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括門(mén)特認(rèn)定情況、就醫(yī)管理情況、費(fèi)用結(jié)算情況等?？己嗽u(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)特服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、管理水平等方面進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)?？己私Y(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、費(fèi)用結(jié)算等掛鉤。違規(guī)處理對(duì)違反門(mén)特政策規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包括約談、警告、暫