2025年護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫基本要求護理文書是護理人員在醫(yī)療護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察患者病情變化、實施護理措施、開展健康教育等工作的原始記錄，具有法律效應(yīng)，同時也是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料。2025年護理文書書寫規(guī)范遵循以下基本要求。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?？陀^是指如實記錄患者的癥狀、體征、病情變化、護理措施及效果等，不主觀臆斷、不夸大或縮小事實。真實要求記錄的內(nèi)容來源于護士對患者的直接觀察、檢查和護理操作，確保信息的真實性和可靠性。準(zhǔn)確強調(diào)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、描述準(zhǔn)確、用詞準(zhǔn)確，避免模糊不清或產(chǎn)生歧義的表述。及時要求護理人員在規(guī)定的時間內(nèi)完成護理文書的書寫，不得提前或延遲記錄，以保證記錄的時效性。完整要求護理文書內(nèi)容涵蓋患者從入院到出院整個護理過程的各個方面，不遺漏重要信息。規(guī)范是指按照統(tǒng)一的格式、字體、書寫用筆、記錄時間等要求進行書寫，保持文書的整潔、清晰。護理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護理人員簽名。實習(xí)護士、試用期護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士審閱、修改并簽名。進修護士由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護理文書。體溫單書寫規(guī)范體溫單記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，為醫(yī)生了解患者病情變化提供重要依據(jù)。眉欄用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫，包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號等項目，要求填寫準(zhǔn)確、完整。日期欄：每頁體溫單的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在6天中遇到新的月份或年度開始，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院日數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，若在14天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。體溫曲線繪制：體溫符號為口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。測量體溫時，應(yīng)當(dāng)在體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆繪制體溫符號，相鄰兩次體溫符號之間用藍(lán)線相連。物理降溫30分鐘后所測體溫，用紅圈表示，以紅虛線與降溫前體溫相連，下次所測體溫符號與降溫前體溫符號以藍(lán)線相連。脈搏曲線繪制：脈搏符號為“●”，相鄰兩次脈搏符號之間用紅線相連。當(dāng)體溫與脈搏重疊時，先繪制體溫符號，再用紅筆在體溫符號外畫紅圈表示脈搏。若有脈搏短絀，心率以紅“●”表示，相鄰心率符號用紅線相連；脈搏以紅“×”表示，相鄰脈搏符號用紅線相連；在心率與脈搏之間用紅斜線填滿。呼吸記錄：呼吸應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄，相鄰兩次呼吸上下錯開記錄，每24小時記錄1次呼吸平均值。大便次數(shù)：每24小時記錄1次，記前一日8時至當(dāng)日8時的大便次數(shù)。未解大便記“0”，灌腸后排便記為“1/E”，“12/E”表示灌腸后排便2次，自行排便1次，“”表示人工肛門。出入液量：記錄前一日24小時的出入液量，入量包括飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量等，出量包括尿量、大便量、嘔吐量、引流量、出汗量等。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。體重：一般每周測量1次，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。因病情不能測量體重時，可記為“臥床”。血壓：一般每周測量1次，必要時遵醫(yī)囑測量并記錄，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑單書寫規(guī)范醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情和治療需要下達(dá)的醫(yī)療指令，護士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑書寫要求：醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師開具，護士不得擅自修改醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。長期醫(yī)囑：有效期在24小時以上，當(dāng)醫(yī)師開出停止時間后醫(yī)囑即失效。長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑按時間順序依次書寫，先開寫的醫(yī)囑在上，后開寫的醫(yī)囑在下。護士執(zhí)行長期醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽名。臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次。臨時醫(yī)囑單上的醫(yī)囑按時間順序依次書寫，護士執(zhí)行后，應(yīng)當(dāng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽名。需要緊急執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)立即執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間和簽名。備用醫(yī)囑：包括長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，需要時使用，醫(yī)生注明停止時間醫(yī)囑方為失效。護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名，供下一班參考。臨時備用醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則自動失效，護士在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”字樣并簽名。醫(yī)囑重整：凡長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多時，以及患者手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科后，均需要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆寫明“重整醫(yī)囑”，再將未停止的長期醫(yī)囑按原日期、時間順序排列抄于紅線下。抄錄完畢后，需兩人核對無誤，并填寫重整者姓名。護理記錄單書寫規(guī)范護理記錄單是護士對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，包括一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、日期、時間、病情觀察情況、護理措施及效果、護士簽名等。病情觀察記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情變化及時記錄，包括患者的癥狀、體征、情緒狀態(tài)、飲食、睡眠、排泄等情況。如患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)記錄發(fā)熱的時間、體溫數(shù)值、伴隨癥狀等；患者有疼痛癥狀，應(yīng)記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、緩解因素等。護理措施及效果記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述護士為患者實施的護理操作、治療措施及健康教育等內(nèi)容，并記錄這些措施實施后的效果。例如，為患者進行了傷口換藥，應(yīng)記錄換藥的時間、傷口情況（如傷口大小、有無滲血滲液、愈合情況等）、換藥過程中患者的反應(yīng)以及換藥后的護理指導(dǎo)等。一般患者護理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定的患者可3天記錄1次，病情有變化時應(yīng)及時記錄。記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、簡潔，避免使用模糊不清或主觀臆斷的語言。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、日期、時間、生命體征、出入液量、病情觀察情況、護理措施及效果、護士簽名等。生命體征記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每15-30分鐘記錄1次，根據(jù)患者病情變化可適當(dāng)調(diào)整記錄頻率。出入液量記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)，包括每小時的入量和出量，入量包括輸液量、飲水量等，出量包括尿量、嘔吐量、引流量等，每24小時總結(jié)出入液量，并記錄在護理記錄單上。病情觀察記錄應(yīng)當(dāng)全面、細(xì)致，除了一般病情觀察內(nèi)容外，還應(yīng)重點記錄患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動情況等。護理措施及效果記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄護士為維持患者生命體征、搶救患者生命所采取的各種護理措施，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、機械通氣等，并記錄這些措施實施后的效果。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)隨時記錄，病情變化時應(yīng)立即記錄，并在記錄后簽名。記錄應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言準(zhǔn)確、簡潔，避免出現(xiàn)錯別字和涂改現(xiàn)象。手術(shù)護理記錄單書寫規(guī)范手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)護理記錄單眉欄用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫，包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者、麻醉方式等項目，要求填寫準(zhǔn)確、完整。手術(shù)經(jīng)過記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述手術(shù)的開始時間、結(jié)束時間、手術(shù)步驟、術(shù)中患者的生命體征變化、出血量、輸液量、輸血情況等。如手術(shù)過程中出現(xiàn)意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄處理措施和結(jié)果。器械、敷料清點記錄是手術(shù)護理記錄的重要內(nèi)容，巡回護士和器械護士應(yīng)當(dāng)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后共同清點手術(shù)器械、敷料等物品的數(shù)目，并準(zhǔn)確記錄。清點記錄應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄內(nèi)容包括器械名稱、數(shù)量、敷料名稱、數(shù)量等。如清點數(shù)目不符，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，并記錄查找過程和結(jié)果。手術(shù)護理記錄單上應(yīng)當(dāng)有巡回護士和器械護士的簽名，以明確責(zé)任。記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確，不得隨意涂改或偽造。健康教育記錄單書寫規(guī)范健康教育是護理工作的重要組成部分，健康教育記錄單用于記錄護士對患者進行健康教育的內(nèi)容和效果。健康教育記錄單眉欄填寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號等。日期和時間欄記錄健康教育的具體時間。健康教育內(nèi)容記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情、年齡、文化程度等因素，有針對性地選擇健康教育內(nèi)容，包括疾病知識、治療方法、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、用藥指導(dǎo)等。如對高血壓患者進行健康教育，應(yīng)記錄向患者講解高血壓的病因、癥狀、并發(fā)癥、治療方法、飲食注意事項（如低鹽、低脂飲食）、運動方式（如適當(dāng)散步、太極拳等）以及按時服藥的重要性等內(nèi)容。效果評價記錄應(yīng)當(dāng)記錄患者對健康教育內(nèi)容的掌握程度和接受情況，可通過提問、觀察患者行為等方式進行評價。如患者能夠正確復(fù)述疾病相關(guān)知識、表示愿意按照飲食和運動指導(dǎo)進行調(diào)整等，可記錄為“患者對健康教育內(nèi)容理解較好，愿意配合治療和護理”；如患者對某些內(nèi)容仍存在疑問，應(yīng)記錄為“患者對××內(nèi)容存在疑問，已再次進行講解”。護士每次進行健康教育后，應(yīng)當(dāng)在記錄單上簽名，以明確責(zé)任。健康教育記錄應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確，根據(jù)患者的病情變化和需求，適時調(diào)整健康教育內(nèi)容，并記錄調(diào)整情況。護理文書質(zhì)量控制為確保護理文書書寫質(zhì)量，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善的護理文書質(zhì)量控制體系。成立護理文書質(zhì)量控制小組，由護士長、護理骨干等組成，負(fù)責(zé)對護理文書進行定期檢查和不定期抽查。定期檢查可每周或每月進行1次，不定期抽查可隨時進行，以確保護理文書書寫規(guī)范的落實。制定護理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，從書寫格式、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時性等方面進行量化評分。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給責(zé)任護士，并督促其進行整改。對護理文書書寫質(zhì)量優(yōu)秀的護士進行表揚和獎勵，對存在嚴(yán)重問題的護士進行批評教育和培訓(xùn)。加強護理人員的培訓(xùn)，定期組織護理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高護理人員的書寫水平和質(zhì)量意識。培訓(xùn)內(nèi)容包括護理文書書寫的基本要求、各類型護理文書的書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)術(shù)語的正確使用等。同時，通過案例分析、模擬演練等方式，讓護理人員更好地掌握護理文書書寫技巧。利用信