護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于體溫單中脈搏的繪制方法，正確的是（）A.用藍(lán)筆繪制紅點(diǎn)，直徑2mmB.用紅筆繪制紅點(diǎn)，直徑3mmC.用藍(lán)筆繪制紅圈，直徑2mmD.用紅筆繪制藍(lán)圈，直徑3mm2.患者因高熱給予物理降溫后，需在體溫單上標(biāo)注降溫后的體溫值，正確的繪制方法是（）A.藍(lán)圈“○”，連線用藍(lán)虛線B.紅圈“○”，連線用紅虛線C.藍(lán)圈“○”，連線用紅虛線D.紅圈“○”，連線用藍(lán)虛線3.護(hù)理記錄單中“護(hù)理措施”欄應(yīng)重點(diǎn)記錄（）A.患者的飲食、睡眠情況B.執(zhí)行的具體護(hù)理操作及依據(jù)C.家屬的陪護(hù)要求D.醫(yī)生的查房時(shí)間4.手術(shù)護(hù)理記錄中“術(shù)中用藥”欄需填寫(xiě)的內(nèi)容不包括（）A.藥物名稱、劑量B.給藥時(shí)間、途徑C.藥物批號(hào)D.患者反應(yīng)5.出入量記錄單中“入量”不包括（）A.靜脈輸注的液體B.患者自飲的溫水C.鼻飼的營(yíng)養(yǎng)液D.引流管引出的血性液體6.體溫單中“手術(shù)（操作）日數(shù)”欄的填寫(xiě)要求是（）A.術(shù)后當(dāng)日為第0日，次日為第1日，連續(xù)填寫(xiě)至14日B.術(shù)后當(dāng)日為第1日，連續(xù)填寫(xiě)至7日C.術(shù)后當(dāng)日為第0日，連續(xù)填寫(xiě)至7日D.術(shù)后當(dāng)日為第1日，連續(xù)填寫(xiě)至14日7.護(hù)理文書(shū)中“楣欄”的內(nèi)容不包括（）A.患者姓名、床號(hào)B.住院號(hào)、科別C.診斷、頁(yè)碼D.護(hù)士簽名8.危重患者護(hù)理記錄的時(shí)間應(yīng)精確到（）A.小時(shí)（如10:00）B.分鐘（如10:30）C.半小時(shí)（如10:30）D.15分鐘（如10:15）9.醫(yī)囑執(zhí)行單中“停止醫(yī)囑”的處理方法是（）A.用藍(lán)筆在原醫(yī)囑下方畫(huà)一橫線，簽名并標(biāo)注時(shí)間B.用紅筆在原醫(yī)囑下方畫(huà)一橫線，簽名并標(biāo)注時(shí)間C.用藍(lán)筆在原醫(yī)囑后標(biāo)注“停止”，簽名并標(biāo)注時(shí)間D.用紅筆在原醫(yī)囑后標(biāo)注“停止”，簽名并標(biāo)注時(shí)間10.護(hù)理記錄中描述患者“疼痛”時(shí)，正確的表述是（）A.“患者訴傷口疼痛”B.“患者疼痛明顯”C.“患者疼痛評(píng)分5分（NRS）”D.“患者疼痛難以忍受”11.體溫單中“大便次數(shù)”欄，患者3日未排便應(yīng)填寫(xiě)（）A.“0”B.“×3”C.“3/0”D.“3天未解”12.手術(shù)護(hù)理記錄中“器械、敷料清點(diǎn)”需由（）共同核對(duì)并簽名A.手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士B.巡回護(hù)士、器械護(hù)士C.麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士D.手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生13.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)，若記錄錯(cuò)誤需修改，正確的方法是（）A.用修正液覆蓋后重寫(xiě)B(tài).用雙線劃去錯(cuò)誤部分，簽名并標(biāo)注時(shí)間C.直接涂黑錯(cuò)誤部分D.撕去錯(cuò)誤頁(yè)重新書(shū)寫(xiě)14.出入量記錄單中“出量”的統(tǒng)計(jì)時(shí)間為（）A.每日6:00-18:00B.每日12:00-次日12:00C.每日24:00-次日24:00D.每日7:00-次日7:0015.護(hù)理記錄中“健康教育”欄應(yīng)記錄（）A.護(hù)士進(jìn)行健康宣教的內(nèi)容及患者/家屬的反饋B.醫(yī)生交代的注意事項(xiàng)C.病房的環(huán)境介紹D.醫(yī)院的探視制度二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)原則包括（）A.客觀真實(shí)B.及時(shí)準(zhǔn)確C.完整規(guī)范D.主觀推斷2.體溫單中需要用紅筆填寫(xiě)的內(nèi)容有（）A.體溫（口溫、腋溫、肛溫）B.脈搏C.呼吸D.手術(shù)（操作）日數(shù)3.護(hù)理記錄單的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者主訴及病情變化B.護(hù)理措施及執(zhí)行時(shí)間C.護(hù)理效果評(píng)價(jià)D.患者及家屬的心理反應(yīng)4.醫(yī)囑執(zhí)行單的核對(duì)要求包括（）A.每日總核對(duì)1次B.雙人核對(duì)并簽名C.夜班需核對(duì)當(dāng)日所有醫(yī)囑D.搶救時(shí)可先執(zhí)行口頭醫(yī)囑，后補(bǔ)錄5.手術(shù)護(hù)理記錄中需記錄的內(nèi)容有（）A.患者體位、皮膚情況B.術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果D.手術(shù)醫(yī)生的姓名6.出入量記錄的注意事項(xiàng)包括（）A.準(zhǔn)確記錄單位（ml）B.鼻飼液需扣除沖洗胃管的水量C.引流液需記錄顏色、性質(zhì)D.24小時(shí)總出入量需在次日7:00匯總7.護(hù)理文書(shū)中禁止使用的表述有（）A.“患者一般情況好”B.“遵醫(yī)囑處理”（未注明具體措施）C.“血壓偏高”（未記錄具體數(shù)值）D.“傷口無(wú)異?！保ㄎ疵枋鰸B出、紅腫等）8.危重患者護(hù)理記錄的重點(diǎn)內(nèi)容包括（）A.生命體征（T、P、R、BP、SpO?）B.意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化C.各種管道（引流管、尿管等）的情況D.用藥反應(yīng)及特殊治療效果9.體溫單中“血壓”欄的填寫(xiě)要求是（）A.每日測(cè)量1次并記錄B.新入院患者需測(cè)量并記錄C.手術(shù)患者術(shù)后需連續(xù)測(cè)量并記錄D.用分?jǐn)?shù)式記錄（收縮壓/舒張壓）10.護(hù)理文書(shū)的保管要求包括（）A.住院期間由病房保管B.出院后隨病歷移交病案室C.保存期限至少3年D.患者有權(quán)復(fù)印客觀護(hù)理文書(shū)三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理文書(shū)可以使用鉛筆書(shū)寫(xiě)，以便修改。（）2.患者入院時(shí)體溫單的“入院時(shí)間”需用紅筆填寫(xiě)在當(dāng)日體溫欄的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。（）3.護(hù)理記錄中“患者訴胸悶”屬于主觀資料，需結(jié)合客觀體征（如呼吸頻率、SpO?）共同記錄。（）4.手術(shù)護(hù)理記錄中“器械清點(diǎn)無(wú)誤”只需器械護(hù)士簽名即可。（）5.出入量記錄單中“自主體重”需在晨起空腹、排尿后測(cè)量并記錄。（）6.護(hù)理文書(shū)中“日期”的填寫(xiě)格式為“年-月-日”（如2024-05-20）。（）7.搶救患者時(shí)，護(hù)理記錄可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。（）8.體溫單中“灌腸后排便”的記錄方法為“1/E”（表示灌腸后排便1次）。（）9.護(hù)理記錄中“今日患者未訴不適”屬于規(guī)范表述，無(wú)需補(bǔ)充具體觀察內(nèi)容。（）10.醫(yī)囑執(zhí)行單中“皮試結(jié)果”需標(biāo)注“陽(yáng)性（+）”或“陰性（-）”，并簽名。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的“六性”要求及其具體含義。2.列舉體溫單中需要填寫(xiě)的主要項(xiàng)目（至少8項(xiàng)）。3.危重患者護(hù)理記錄與一般患者護(hù)理記錄的核心區(qū)別是什么？4.護(hù)理記錄中“病情觀察”部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，女，65歲，因“急性闌尾炎”于2024年5月20日10:00收入普外科，入院時(shí)體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，主訴“右下腹持續(xù)性疼痛6小時(shí)，伴惡心”。責(zé)任護(hù)士小王于10:30完成入院評(píng)估，記錄如下：“患者神清，痛苦面容，右下腹壓痛（+），反跳痛（+），已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。”問(wèn)題：請(qǐng)指出該護(hù)理記錄中的不規(guī)范之處，并寫(xiě)出正確的記錄內(nèi)容。案例2（10分）：患者李某，男，40歲，因“腦出血術(shù)后”入住ICU，2024年5月21日02:30護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑3mm→4mm（左側(cè)）、2mm→3mm（右側(cè)），對(duì)光反射遲鈍，SpO?由95%降至88%，呼吸28次/分，律不齊。護(hù)士立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予吸痰、面罩吸氧（5L/min），30分鐘后復(fù)查SpO?92%，意識(shí)仍為淺昏迷，瞳孔無(wú)變化。問(wèn)題：請(qǐng)根據(jù)上述信息，規(guī)范書(shū)寫(xiě)2024年5月21日02:30-03:00的危重患者護(hù)理記錄。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A（解析：脈搏用藍(lán)筆繪制紅點(diǎn)，直徑2mm；心率用紅圈“○”，直徑2mm，兩點(diǎn)之間用紅線連接。）2.B（解析：物理降溫后體溫用紅圈“○”表示，與降溫前體溫用紅虛線連接。）3.B（解析：護(hù)理措施需具體，如“協(xié)助患者取半臥位”“遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射”等，避免籠統(tǒng)描述。）4.C（解析：術(shù)中用藥記錄名稱、劑量、時(shí)間、途徑及患者反應(yīng)，無(wú)需記錄批號(hào)。）5.D（解析：引流液屬于“出量”，入量包括口服、鼻飼、靜脈輸注等進(jìn)入體內(nèi)的液體。）6.A（解析：手術(shù)當(dāng)日為第0日，次日為第1日，連續(xù)填寫(xiě)至14日，若超過(guò)14日則寫(xiě)“14+”。）7.D（解析：楣欄包括患者基本信息，護(hù)士簽名屬于記錄內(nèi)容，不屬于楣欄。）8.B（解析：危重患者護(hù)理記錄時(shí)間需精確到分鐘，體現(xiàn)病情變化的時(shí)效性。）9.B（解析：停止醫(yī)囑用紅筆在原醫(yī)囑下方畫(huà)一橫線，注明停止時(shí)間并簽名。）10.C（解析：疼痛需量化評(píng)估，如NRS評(píng)分，避免主觀描述。）11.B（解析：3日未排便填寫(xiě)“×3”，“0”表示當(dāng)日未排便，“3/0”表示灌腸后未排便。）12.B（解析：器械、敷料清點(diǎn)由巡回護(hù)士與器械護(hù)士雙人核對(duì)并簽名。）13.B（解析：錯(cuò)誤處用雙線劃去，保留原記錄清晰可辨，簽名并標(biāo)注修改時(shí)間。）14.D（解析：出入量統(tǒng)計(jì)時(shí)間為每日7:00-次日7:00，與護(hù)理交接班時(shí)間一致。）15.A（解析：健康教育需記錄具體內(nèi)容（如“指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的方法”）及患者反饋（如“患者表示理解”）。）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（解析：護(hù)理文書(shū)需客觀，禁止主觀推斷。）2.AB（解析：體溫、脈搏用紅筆，呼吸用藍(lán)筆，手術(shù)日數(shù)用藍(lán)筆。）3.ABCD（解析：護(hù)理記錄需涵蓋病情、措施、效果及心理反應(yīng)。）4.ABD（解析：醫(yī)囑需每日總核對(duì)，雙人簽名；搶救時(shí)口頭醫(yī)囑需復(fù)述確認(rèn)，執(zhí)行后補(bǔ)錄。）5.ABC（解析：手術(shù)護(hù)理記錄不記錄醫(yī)生姓名，重點(diǎn)記錄患者和操作相關(guān)信息。）6.ACD（解析：鼻飼液需包括所有進(jìn)入胃內(nèi)的液體，沖洗胃管的水屬于入量。）7.ABCD（解析：護(hù)理記錄需具體，避免模糊表述。）8.ABCD（解析：危重患者需重點(diǎn)記錄生命體征、意識(shí)、管道及治療反應(yīng)。）9.BCD（解析：血壓測(cè)量頻率根據(jù)病情決定，新入院、手術(shù)患者需記錄。）10.ABD（解析：護(hù)理文書(shū)保存期限至少30年（與病歷一致）。）三、判斷題1.×（解析：護(hù)理文書(shū)需用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，禁止鉛筆。）2.√（解析：入院時(shí)間用紅筆填寫(xiě)在體溫單當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。）3.√（解析：主觀資料需結(jié)合客觀體征，體現(xiàn)評(píng)估的全面性。）4.×（解析：器械清點(diǎn)需巡回護(hù)士與器械護(hù)士雙人簽名。）5.√（解析：體重測(cè)量需空腹、排尿后，確保準(zhǔn)確性。）6.√（解析：日期格式為“年-月-日”，如2024-05-20。）7.√（解析：搶救記錄需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求。）8.√（解析：灌腸后排便記錄為“1/E”，未排便為“0/E”。）9.×（解析：“未訴不適”需補(bǔ)充觀察內(nèi)容，如“神志清，呼吸平穩(wěn)，切口無(wú)滲血”。）10.√（解析：皮試結(jié)果需明確標(biāo)注陰陽(yáng)性質(zhì)并簽名。）四、簡(jiǎn)答題1.答案：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的“六性”要求為：-客觀性：記錄患者真實(shí)狀態(tài)，避免主觀判斷（如“患者訴胸痛”而非“患者可能胸痛”）。-真實(shí)性：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，如體溫38.5℃而非“約38℃”。-準(zhǔn)確性：術(shù)語(yǔ)規(guī)范，如“意識(shí)模糊”而非“意識(shí)不太清楚”。-及時(shí)性：記錄時(shí)間與實(shí)際操作一致，危重患者隨時(shí)記錄。-完整性：內(nèi)容無(wú)遺漏，如出入量需記錄所有來(lái)源和去向。-規(guī)范性：格式統(tǒng)一，如日期用“年-月-日”，簽名清晰。2.答案：體溫單需填寫(xiě)的主要項(xiàng)目包括：-患者信息（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、科別）；-日期、住院日數(shù)；-體溫（口溫“●”、腋溫“×”、肛溫“○”）；-脈搏（“●”）、心率（“○”）；-呼吸（“●”或數(shù)字）；-血壓；-體重、入量、出量；-手術(shù)（操作）日數(shù)、大便次數(shù)、小便次數(shù)；-灌腸、導(dǎo)尿、特殊治療（如物理降溫）標(biāo)記。3.答案：核心區(qū)別在于：-記錄頻率：危重患者需隨時(shí)記錄（如每15-30分鐘），一般患者每日1-2次。-內(nèi)容深度：危重患者需詳細(xì)記錄生命體征（如SpO?、CVP）、意識(shí)狀態(tài)（如GCS評(píng)分）、瞳孔變化、管道情況（如引流液顏色/量）、用藥反應(yīng)（如血管活性藥物劑量調(diào)整）及并發(fā)癥觀察（如壓瘡、深靜脈血栓）；一般患者側(cè)重基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育及病情穩(wěn)定指標(biāo)。4.答案：“病情觀察”應(yīng)包含：-生命體征（T、P、R、BP、SpO?）；-意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷等）；-癥狀與體征（如胸痛部位/性質(zhì)、傷口滲出量/顏色）；-?？企w征（如神經(jīng)系統(tǒng)患者的肌力、瞳孔；呼吸系統(tǒng)患者的呼吸音）；-管道情況（如引流管是否通暢、固定，引流液的量/色/質(zhì)）；-心理與社會(huì)反應(yīng)（如焦慮、家屬配合度）。五、案例分析題案例1答案：不規(guī)范之處：①記錄時(shí)間未具體到分鐘（僅寫(xiě)“10:3