主動(dòng)脈夾層急診緊急處置匯報(bào)人：xxx目錄CATALOGUE引言病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷方法急診緊急處置策略并發(fā)癥的處理預(yù)后及隨訪結(jié)論01引言PART主動(dòng)脈夾層定義主動(dòng)脈夾層，心血管急癥，主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從內(nèi)膜撕裂進(jìn)入中膜，形成真假兩腔分離，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常，需迅速診斷與處置。主動(dòng)脈夾層定義疾病進(jìn)展迅猛，真假腔分離若不及時(shí)控制，將擴(kuò)大至主動(dòng)脈全段，累及心腦腎等關(guān)鍵器官，引發(fā)多器官功能衰竭，危及生命。真假腔分離險(xiǎn)主動(dòng)脈夾層發(fā)病率主動(dòng)脈夾層發(fā)病率主動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率約為5-10/100萬(wàn)人口，且該發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與防治。01高危因素警惕高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性結(jié)締組織病、先天性心血管疾病等高危因素增加發(fā)病率。控制高危因素，早期識(shí)別治療。02主動(dòng)脈夾層死亡率01主動(dòng)脈夾層死亡率主動(dòng)脈夾層起病急驟，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%，一周內(nèi)死亡率達(dá)60%-70%。02緊急處置降死亡在急診環(huán)境下迅速準(zhǔn)確地診斷并采取有效的緊急處置措施，對(duì)于挽救患者生命、改善預(yù)后具有關(guān)鍵意義。02病因與發(fā)病機(jī)制PART是主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的病因，約70%-90%患者有病史上。長(zhǎng)期高血壓可使主動(dòng)脈壁承受過(guò)高的壓力，導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜的損傷，促進(jìn)主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。高血壓當(dāng)洛斯綜合征等，這些疾病可導(dǎo)致主動(dòng)脈壁的結(jié)締組織發(fā)育異常，使主動(dòng)脈壁變薄、脆弱，增加了主動(dòng)脈夾層的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。斑塊可破壞主動(dòng)脈壁的正常結(jié)構(gòu)，使主動(dòng)脈壁的彈性和韌性降低，容易發(fā)生內(nèi)膜撕裂，進(jìn)而引發(fā)主動(dòng)脈夾層。010302主動(dòng)脈夾層病因如先天性主動(dòng)脈縮窄、二葉式主動(dòng)脈瓣等，可引起主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁局部壓力升高，易發(fā)生內(nèi)膜撕裂。包括外傷、醫(yī)源性因素、妊娠等，也可能誘發(fā)主動(dòng)脈夾層。這些因可在不同程度上損害主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)或功能，增加主動(dòng)脈夾層的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。0405先天性心血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化其他因素遺傳性結(jié)締組織病主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制主要與主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能異常有關(guān)。正常情況下，主動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜三層組成，中膜含有大量的彈力纖維和平滑肌細(xì)胞，具有良好的彈性和韌性，能夠承受血流的壓力。主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)與功能異常當(dāng)各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜撕裂時(shí)，血液進(jìn)入中膜，形成血腫，并沿中膜擴(kuò)展，將主動(dòng)脈壁分為真假兩腔。假腔內(nèi)的血液可通過(guò)破口與真腔相通，也可在夾層內(nèi)形成血栓。血腫形成與真假腔分離隨著病情的進(jìn)展，夾層可累及主動(dòng)脈的各個(gè)分支，導(dǎo)致相應(yīng)器官的缺血、梗死，嚴(yán)重時(shí)可引起主動(dòng)脈破裂，導(dǎo)致患者死亡。這些并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展是疾病進(jìn)展的必然結(jié)果。病情進(jìn)展與嚴(yán)重后果03臨床表現(xiàn)PART主動(dòng)脈夾層疼痛疼痛是主動(dòng)脈夾層的常見(jiàn)癥狀，約90%的患者以突發(fā)的劇烈疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，性質(zhì)多為撕裂樣、刀割樣或搏動(dòng)性疼痛，程度劇烈，難以忍受。主動(dòng)脈夾層劇痛疼痛部位多樣疼痛可放射疼痛部位與夾層的部位有關(guān)，累及升主動(dòng)脈時(shí)，疼痛多位于前胸、胸骨后；累及降主動(dòng)脈時(shí)，疼痛多位于背部、腹部或腰部。疼痛可放射至頸部、肩部、上肢等部位。部分患者疼痛可呈遷移性，提示夾層在擴(kuò)展。劇烈疼痛為主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)癥狀，需及時(shí)就醫(yī)。休克表現(xiàn)多樣部分患者雖有休克表現(xiàn)，但血壓并不降低，甚至升高，這是主動(dòng)脈夾層的一個(gè)特點(diǎn)。休克的發(fā)生可能與夾層破裂出血等因素有關(guān)。血壓變化復(fù)雜急救措施關(guān)鍵在主動(dòng)脈夾層的初期和中期，血壓的調(diào)控是非常關(guān)鍵的。適當(dāng)降低血壓可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少夾層的進(jìn)一步擴(kuò)展和并發(fā)癥的發(fā)生。約1/3的患者可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，如面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等。需迅速評(píng)估病情，采取緊急措施。主動(dòng)脈夾層休克表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心肌梗死脈搏異常約20%-30%的患者可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可導(dǎo)致急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。約50%的患者可出現(xiàn)脈搏減弱或消失，常見(jiàn)于一側(cè)上肢或下肢。脈搏異常與夾層累及主動(dòng)脈分支，導(dǎo)致相應(yīng)部位的血流減少或中斷有關(guān)。當(dāng)夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，可導(dǎo)致急性心肌梗死，表現(xiàn)為胸痛、心電圖ST段抬高或壓低等。但此時(shí)不宜進(jìn)行溶栓治療，以免加重夾層的出血。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?yuàn)A層累及主動(dòng)脈弓部的分支血管，如無(wú)名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈等，可導(dǎo)致腦供血不足，出現(xiàn)頭暈、頭痛、暈厥、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。脊髓供血障礙監(jiān)測(cè)與及時(shí)治療夾層累及肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈時(shí)，可導(dǎo)致脊髓供血障礙，引發(fā)截癱、大小便失禁等一系列嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需緊急醫(yī)療處理。對(duì)于主動(dòng)脈夾層的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，治療關(guān)鍵在于早期識(shí)別、密切監(jiān)測(cè)病情變化，并及時(shí)采取有效治療策略，以改善患者預(yù)后和神經(jīng)功能。123消化系統(tǒng)表現(xiàn)夾層累及腹主動(dòng)脈及其分支時(shí)，可導(dǎo)致胃腸道缺血，影響正常的消化功能，出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等一系列消化系統(tǒng)癥狀。胃腸道缺血腸壞死穿孔風(fēng)險(xiǎn)消化系統(tǒng)癥狀處理嚴(yán)重時(shí)可引起腸壞死、穿孔等嚴(yán)重后果，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎的發(fā)生。彌漫性腹膜炎是一種緊急醫(yī)療狀況，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。在主動(dòng)脈夾層的診療過(guò)程中，必須高度重視消化系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)腸壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的跡象，應(yīng)立即行動(dòng)。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)，可導(dǎo)致腎缺血，腎臟功能受損，出現(xiàn)腰痛、血尿、少尿或無(wú)尿等癥狀。嚴(yán)重時(shí)可引起急性腎衰竭等嚴(yán)重后果。腎缺血急性腎衰竭是一種由于腎功能急劇下降導(dǎo)致的臨床綜合征，可能導(dǎo)致患者死亡或需要進(jìn)行長(zhǎng)期的腎臟替代治療。請(qǐng)務(wù)必重視。急性腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)在主動(dòng)脈夾層的診療過(guò)程中，必須高度重視泌尿系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)腎缺血或急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的跡象。泌尿系統(tǒng)癥狀處理04診斷方法PART詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，了解疼痛的特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)間、部位、性質(zhì)等，對(duì)于診斷主動(dòng)脈夾層具有重要意義。詢問(wèn)病史應(yīng)注意檢查患者的生命體征、脈搏、血壓、心臟雜音等，觀察有無(wú)休克表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等方面的異常體征。體格檢查0102病史和體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查可了解患者有無(wú)貧血，對(duì)于判斷夾層有無(wú)出血有一定幫助，為治療提供依據(jù)。血常規(guī)檢查凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)，對(duì)于指導(dǎo)治療有重要意義。D-二聚體升高對(duì)于診斷主動(dòng)脈夾層有一定的提示作用，但特異性不高。當(dāng)D-二聚體正常時(shí)，可基本排除主動(dòng)脈夾層。凝血功能如肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶等，有助于排除急性心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物01020403D-二聚體影像學(xué)檢查胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖計(jì)算機(jī)斷層血管造影磁共振血管造影數(shù)字減影血管造影可發(fā)現(xiàn)縱隔增寬、主動(dòng)脈弓影增大等間接征象，但對(duì)于主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值有限。包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。TTE操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，對(duì)于診斷升主動(dòng)脈夾層有一定的價(jià)值。是診斷主動(dòng)脈夾層的首選方法，具有快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。CTA能夠顯示主動(dòng)脈夾層的部位、范圍等。對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷準(zhǔn)確性與CTA相似，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)。MRA無(wú)需注射造影劑，對(duì)碘過(guò)敏的患者可選擇MRA檢查。是診斷主動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠準(zhǔn)確地顯示主動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)變化。但DSA屬于有創(chuàng)檢查。05急診緊急處置策略PART病情評(píng)估初始評(píng)估患者抵達(dá)急診后，首要任務(wù)是進(jìn)行初步病情評(píng)估，涵蓋生命體征監(jiān)測(cè)、病史詳盡詢問(wèn)、全面體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查，以迅速掌握患者狀況。疼痛與血壓評(píng)估在評(píng)估過(guò)程中，特別關(guān)注患者的疼痛程度、血壓水平、心率變化及脈搏穩(wěn)定性，同時(shí)評(píng)估其意識(shí)狀態(tài)，以全面判斷病情嚴(yán)重程度及是否存在并發(fā)癥。并發(fā)癥判斷依據(jù)病情評(píng)估結(jié)果，準(zhǔn)確判斷患者是否出現(xiàn)休克、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，為后續(xù)的緊急處理提供明確依據(jù)，確保治療及時(shí)有效。分型處理將患者明確劃分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型，為制定個(gè)性化治療方案奠定基礎(chǔ)。對(duì)穩(wěn)定型患者采取保守治療，對(duì)不穩(wěn)定型患者則立即實(shí)施緊急處理措施。讓患者保持安靜，避免情緒激動(dòng)和用力，以減少主動(dòng)脈壁的壓力，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。給予患者吸氧，改善組織缺氧狀態(tài)。吸氧可緩解患者緊張情緒，有助于穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。至少建立兩條靜脈通道，一條用于快速補(bǔ)液、輸血，維持血容量；另一條用于靜脈用藥，如降壓、止痛等。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、血壓異常等情況。一般治療絕對(duì)臥床休息吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)藥物治療止痛治療硝普鈉使用降壓治療疼痛可加劇主動(dòng)脈夾層病情，因此需迅速實(shí)施止痛措施。嗎啡與哌替啶是常用藥物，前者鎮(zhèn)痛效果顯著并緩解焦慮，后者作用較弱但有效減輕疼痛?？刂蒲獕菏侵鲃?dòng)脈夾層治療的關(guān)鍵措施之一。目標(biāo)是將收縮壓控制在100-120mmHg，心率控制在60-80次/分。常用的降壓藥物有硝普鈉、烏拉地爾等。硝普鈉作為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，能同時(shí)作用于動(dòng)脈與靜脈，有效降低血壓。其起效迅速，作用短暫，便于調(diào)整劑量，使用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及潛在中毒風(fēng)險(xiǎn)。烏拉地爾特點(diǎn)烏拉地爾兼具外周與中樞降壓效應(yīng)，顯著降低外周血管阻力，同時(shí)不影響心率。其起效快，降壓效果平穩(wěn)，是主動(dòng)脈夾層治療中的有效降壓藥物選擇。藥物治療β-受體阻滯劑可降低心肌收縮力和心率，減少主動(dòng)脈壁的剪切力，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。常用的β-阻滯劑有美托洛爾與艾司洛爾，它們各自具有獨(dú)特的給藥方式和調(diào)節(jié)速度。其他藥物治療對(duì)于存在休克的患者，應(yīng)給予補(bǔ)液、輸血等抗休克治療。同時(shí)，可根據(jù)患者的具體情況，給予血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，維持血壓穩(wěn)定。手術(shù)及介入治療手術(shù)治療是治療主動(dòng)脈夾層的重要方法，適用于大多數(shù)StanfordA型（累及升主動(dòng)脈）主動(dòng)脈夾層患者。手術(shù)的目的是切除病變的主動(dòng)脈段，修復(fù)主動(dòng)脈瓣等。手術(shù)治療介入治療主要適用于StanfordB型（不累及升主動(dòng)脈）主動(dòng)脈夾層患者。介入治療的方法主要是經(jīng)皮腔內(nèi)血管支架置入術(shù)，封閉內(nèi)膜撕裂口，促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成。介入治療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作主動(dòng)脈夾層的急診緊急處置需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括急診科醫(yī)生、心血管外科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、放射科醫(yī)生等。多學(xué)科協(xié)作密切的配合加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理各學(xué)科醫(yī)生間需建立緊密合作關(guān)系，共同制定個(gè)性化治療方案，以確保患者獲得及時(shí)救治與精準(zhǔn)護(hù)理，從而有效提升治療效果與患者滿意度。在治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)和護(hù)理，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，緩解患者緊張情緒。06并發(fā)癥的處理PART是主動(dòng)脈夾層最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高。一旦發(fā)生主動(dòng)脈破裂，患者可迅速出現(xiàn)失血性休克，如不及時(shí)搶救，可在短時(shí)間內(nèi)死亡。主動(dòng)脈破裂對(duì)于懷疑主動(dòng)脈破裂的患者，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，修補(bǔ)破裂口。同時(shí)，術(shù)后需密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)救治。主動(dòng)脈破裂處理0102主動(dòng)脈破裂急性心肌梗死01心肌梗死治療當(dāng)夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，可導(dǎo)致急性心肌梗死。此時(shí)不宜進(jìn)行溶栓治療，以免加重夾層的出血。02心肌梗死應(yīng)急應(yīng)立即給予抗血小板、抗凝、止痛等治療，必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療。同時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者病情變化。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可導(dǎo)致急性左心衰竭，此時(shí)心臟無(wú)法正常泵血，肺淤血，呼吸心跳受影響。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，修復(fù)或置換主動(dòng)脈瓣。同時(shí)，術(shù)后需密切隨訪患者情況，確保手術(shù)效果及患者生活質(zhì)量。主動(dòng)脈瓣治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，如頭暈、頭痛、暈厥等，應(yīng)給予改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)積極治療主動(dòng)脈夾層，恢復(fù)主動(dòng)脈的正常血流，以改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。同時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者病情變化。神經(jīng)系統(tǒng)治療當(dāng)夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腎缺血壞死，引發(fā)急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、腰痛等癥狀。急性腎衰竭應(yīng)給予補(bǔ)液、利尿等治療，維持患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)進(jìn)行血液透析治療。急性腎衰竭治療0102急性腎衰竭07預(yù)后及隨訪PART主動(dòng)脈夾層預(yù)后因素病情嚴(yán)重程度主動(dòng)脈夾層的預(yù)后與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。病情越嚴(yán)重，患者的死亡率越高，預(yù)后越差。因此，對(duì)于主動(dòng)脈夾層的預(yù)防和治療具有重要意義。治療方法選擇治療方法的選擇對(duì)主動(dòng)脈夾層的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。及時(shí)有效的治療可以顯著降低患者的死亡率，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期。并發(fā)癥發(fā)生情況并發(fā)癥的發(fā)生也是影響主動(dòng)脈夾層預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括主動(dòng)脈破裂、急性心肌梗死、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，發(fā)生并發(fā)癥的患者預(yù)后較差。治療降低死亡率手術(shù)治療是降低主動(dòng)脈夾層患者死亡率的有效方法之一。通過(guò)手術(shù)，可以切除病變的主動(dòng)脈段，修復(fù)主動(dòng)脈瓣，重建主動(dòng)脈的正常結(jié)構(gòu)，從而降低患者的死亡率。手術(shù)治療介入治療另一種降低主動(dòng)脈夾層患者死亡率的重要手段。特別是對(duì)于StanfordB型主動(dòng)脈夾層患者，介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)