牙齒正畸協(xié)議書甲方：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方：______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方有牙齒正畸的需求，乙方具備提供牙齒正畸服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的牙齒正畸服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.正畸方案乙方將根據(jù)甲方的口腔狀況、牙齒排列及咬合情況等，為甲方制定個(gè)性化的牙齒正畸方案。該方案將詳細(xì)規(guī)劃正畸治療的階段、步驟、預(yù)期效果以及所需的治療時(shí)間等內(nèi)容。2.治療項(xiàng)目包括但不限于牙齒檢查、診斷，正畸矯治器的安裝、調(diào)整、更換，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，以及定期的復(fù)診檢查等全部牙齒正畸相關(guān)治療項(xiàng)目。3.矯治器類型乙方將根據(jù)甲方的具體情況，選擇合適的矯治器類型，如傳統(tǒng)金屬矯治器、陶瓷矯治器、隱形矯治器等，并向甲方詳細(xì)說明各類矯治器的特點(diǎn)、優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解牙齒正畸治療的詳細(xì)過程、方法、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。有權(quán)對乙方提供的正畸方案提出合理的修改意見和建議。在治療過程中，如對治療效果、服務(wù)質(zhì)量等有疑問，有權(quán)向乙方咨詢并要求解釋。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的口腔健康狀況、既往病史、過敏史等與正畸治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求，按時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查、復(fù)診及治療，積極配合乙方完成整個(gè)正畸治療過程。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間支付正畸治療費(fèi)用。遵循乙方的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)意見，保持口腔清潔，正確佩戴矯治器，避免因自身原因影響治療效果。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的口腔狀況和正畸需求，制定合理的正畸方案，并要求甲方配合執(zhí)行。按照本協(xié)議約定收取正畸治療費(fèi)用。在甲方未按照約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止治療，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備合法的從事牙齒正畸服務(wù)的資質(zhì)和條件，向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、有效的服務(wù)信息。按照制定的正畸方案為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的牙齒正畸服務(wù)，確保治療效果符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和雙方預(yù)期。治療過程中，密切關(guān)注甲方的口腔狀況和治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，如遇重大問題或風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)告知甲方并采取相應(yīng)措施。為甲方提供必要的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和護(hù)理建議，幫助甲方維護(hù)口腔健康。妥善保管甲方的病歷資料及治療記錄，不得泄露甲方的隱私信息。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.正畸治療費(fèi)：共計(jì)人民幣______元，該費(fèi)用涵蓋了正畸方案制定、矯治器費(fèi)用、治療過程中的各項(xiàng)操作及材料費(fèi)用等。2.檢查費(fèi)：人民幣______元，包括口腔全景片、頭顱側(cè)位片、模型分析等各項(xiàng)正畸治療前的檢查費(fèi)用。3.復(fù)診費(fèi)：每次復(fù)診費(fèi)用為人民幣______元，包含醫(yī)生檢查、矯治器調(diào)整等費(fèi)用。預(yù)計(jì)復(fù)診次數(shù)為______次，具體以實(shí)際治療情況為準(zhǔn)。4.其他費(fèi)用：如因甲方個(gè)人原因需要增加特殊檢查項(xiàng)目或治療措施所產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲方另行支付。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付正畸治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元。2.在正畸治療開始后的每個(gè)月______日前，甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的費(fèi)用清單，支付當(dāng)月產(chǎn)生的治療費(fèi)用及復(fù)診費(fèi)用。3.正畸治療結(jié)束后，經(jīng)雙方確認(rèn)治療效果符合預(yù)期且無任何遺留問題，甲方應(yīng)在______日內(nèi)支付剩余的治療費(fèi)用。四、治療期限及預(yù)期效果（一）治療期限牙齒正畸治療周期預(yù)計(jì)為______個(gè)月至______個(gè)月，具體治療時(shí)間將根據(jù)甲方的牙齒狀況、治療配合程度以及治療效果等因素確定。乙方應(yīng)在合理范圍內(nèi)盡量縮短治療時(shí)間，但因不可抗力或甲方自身原因?qū)е轮委煏r(shí)間延長的除外。（二）預(yù)期效果1.通過正畸治療，甲方的牙齒排列將得到明顯改善，達(dá)到正常的咬合關(guān)系，面部美觀度也將得到提升。2.正畸治療后，甲方應(yīng)能夠正常咀嚼食物，口腔功能得到恢復(fù)和改善。3.乙方承諾，在正常治療和甲方積極配合的情況下，正畸治療效果將符合行業(yè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，并達(dá)到雙方約定的預(yù)期效果。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金后恢復(fù)治療。因甲方逾期支付導(dǎo)致治療周期延長或出現(xiàn)其他不利后果的，由甲方自行承擔(dān)。2.若甲方未如實(shí)告知乙方自身相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方制定的正畸方案不合理或治療過程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方未按照乙方的要求按時(shí)進(jìn)行檢查、復(fù)診及治療，或未遵循乙方的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)意見，影響治療效果的，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果，且甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定繼續(xù)支付治療費(fèi)用。如因甲方原因?qū)е轮委熓』蛐枰匦轮委煹?，甲方?yīng)承擔(dān)全部費(fèi)用及乙方的合理損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方不具備合法的牙齒正畸服務(wù)資質(zhì)或未按照本協(xié)議約定為甲方提供專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)，導(dǎo)致甲方的合法權(quán)益受到損害，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照制定的正畸方案為甲方提供治療，或因乙方的過錯(cuò)導(dǎo)致治療效果未達(dá)到雙方約定的預(yù)期效果，乙方應(yīng)采取補(bǔ)救措施進(jìn)行整改，直至達(dá)到預(yù)期效果。如因乙方原因無法達(dá)到預(yù)期效果，乙方應(yīng)退還甲方未完成治療部分對應(yīng)的費(fèi)用，并按照未完成治療部分費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的其他合理損失。3.若乙方泄露甲方的隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的精神損失及其他損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方