病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄的書(shū)寫(xiě)間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定，一般情況下應(yīng)（）記錄一次。A.每2小時(shí)B.每4小時(shí)C.每6小時(shí)D.每8小時(shí)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.483.首次病程記錄的完成時(shí)限為患者入院后（）。A.2小時(shí)內(nèi)B.4小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.8小時(shí)內(nèi)4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須（）。A.經(jīng)科主任同意B.注明“助手書(shū)寫(xiě)”C.由手術(shù)者簽名確認(rèn)D.由上級(jí)醫(yī)師審核5.關(guān)于主訴的書(shū)寫(xiě)要求，以下正確的是（）。A.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字B.主訴可直接使用病名（如“2型糖尿病3年”）C.主訴必須包含癥狀/體征和持續(xù)時(shí)間D.主訴中癥狀描述可使用“患者自述”等模糊表述6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），以確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性和可追溯性。A.模板化輸入功能B.可靠的身份標(biāo)識(shí)和認(rèn)證手段C.自動(dòng)生成診斷功能D.歷史病歷復(fù)制功能7.搶救記錄的完成時(shí)限為搶救結(jié)束后（）。A.30分鐘內(nèi)B.1小時(shí)內(nèi)C.2小時(shí)內(nèi)D.6小時(shí)內(nèi)8.住院患者的日常病程記錄，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)（）至少記錄一次。A.每天B.每12小時(shí)C.每8小時(shí)D.每班9.關(guān)于病歷中的簽名要求，以下錯(cuò)誤的是（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.上級(jí)醫(yī)師審核修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，修改部分需注明修改時(shí)間并簽名C.電子病歷的簽名可使用數(shù)字簽名，無(wú)需手寫(xiě)簽名D.進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其執(zhí)業(yè)資格后，方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病歷10.輸血治療知情同意書(shū)中，除應(yīng)說(shuō)明輸血目的、方式外，還需明確告知（）。A.輸血費(fèi)用B.輸血后注意事項(xiàng)C.輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)D.輸血的具體時(shí)間二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于住院病歷必需內(nèi)容的有（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)安全核查記錄D.死亡病例討論記錄2.現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)應(yīng)包括（）。A.發(fā)病的誘因、時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急B.主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素）C.伴隨癥狀、與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀D.發(fā)病以來(lái)的一般情況（飲食、睡眠、體重變化等）3.關(guān)于首次病程記錄的內(nèi)容，正確的有（）。A.需包含病例特點(diǎn)、擬診討論（鑒別診斷）B.診療計(jì)劃應(yīng)具體、可操作C.無(wú)需記錄既往史和個(gè)人史D.必須有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的審核簽名4.以下符合病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的有（）。A.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆B.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范C.除特殊情況外，不得使用鉛筆或紅色墨水書(shū)寫(xiě)D.病歷中禁止使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡5.手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.患者姓名、性別、年齡、術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥C.患者簽署意見(jiàn)并簽名D.醫(yī)師陳述意見(jiàn)并簽名6.關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄，以下正確的是（）。A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成B.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄可由住院醫(yī)師代筆，但需主任醫(yī)師簽名C.查房記錄需記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷的修正意見(jiàn)及進(jìn)一步診療方案D.查房記錄需注明查房醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)7.電子病歷的基本要求包括（）。A.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備保障安全性的技術(shù)措施B.電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與紙質(zhì)病歷一致C.電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)留痕，標(biāo)記修改時(shí)間和修改人D.電子病歷可由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立錄入，但需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核確認(rèn)8.死亡記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.入院日期、死亡日期和時(shí)間B.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）C.死亡原因、死亡診斷D.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)9.以下屬于病歷書(shū)寫(xiě)中“規(guī)范用語(yǔ)”要求的有（）。A.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.通用的外文縮寫(xiě)（如“BP”“HR”）可使用C.患者自訴的方言需轉(zhuǎn)換為規(guī)范術(shù)語(yǔ)D.診斷名稱(chēng)應(yīng)符合疾病分類(lèi)與代碼的規(guī)范10.關(guān)于病歷歸檔，以下正確的有（）。A.住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔B.歸檔后的病歷不得修改，特殊情況需修改時(shí)應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)并記錄C.電子病歷歸檔后應(yīng)保存于符合長(zhǎng)期保存要求的存儲(chǔ)介質(zhì)中D.門(mén)診病歷可由患者自行保管，也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.主訴可以是患者感覺(jué)最痛苦的多個(gè)癥狀或體征，如“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1天”。（）2.現(xiàn)病史中需記錄患者發(fā)病后到入院前在外院接受的檢查、治療情況及效果，包括藥物名稱(chēng)、劑量、用法等。（）3.首次病程記錄中的“擬診討論”只需列出初步診斷，無(wú)需進(jìn)行鑒別診斷。（）4.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時(shí)間（具體到分鐘）、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。（）5.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師錄入的內(nèi)容可直接作為正式病歷，無(wú)需帶教醫(yī)師審核。（）6.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者簽名。（）7.輸血治療知情同意書(shū)只需患者本人簽名，無(wú)需家屬簽名（患者為完全民事行為能力人時(shí)）。（）8.日常病程記錄中，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。（）9.病歷中“初步診斷”應(yīng)按主病在前、并發(fā)病在后，本科病在前、他科病在后的順序排列。（）10.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)患溝通記錄，記錄溝通內(nèi)容、患者或家屬意見(jiàn)及簽名。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述住院病歷的內(nèi)容結(jié)構(gòu)（按書(shū)寫(xiě)順序列出主要部分）。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？3.試述病歷書(shū)寫(xiě)中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的具體要求。4.手術(shù)安全核查記錄的三方核查內(nèi)容是什么？五、案例分析題（共10分）患者張某，男，65歲，因“咳嗽、咳痰1周”于2023年10月8日9:00入院。實(shí)習(xí)醫(yī)師李某于10月8日10:00完成入院記錄，內(nèi)容如下：主訴：咳嗽、咳痰?，F(xiàn)病史：患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量少，未診治。今日來(lái)院。否認(rèn)發(fā)熱、胸痛。既往史：高血壓史5年，未規(guī)律服藥。體格檢查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP150/90mmHg；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心腹（-）。輔助檢查：胸部X線示“雙肺紋理增粗”。初步診斷：急性支氣管炎；高血壓病。醫(yī)師簽名：李某（實(shí)習(xí)醫(yī)師）。上級(jí)醫(yī)師王某于10月9日15:00審閱病歷，未修改內(nèi)容，僅在“上級(jí)醫(yī)師簽名”處簽署姓名。請(qǐng)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，指出該病歷中的5處錯(cuò)誤，并說(shuō)明依據(jù)。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.B（急診留觀記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄，一般每4小時(shí)記錄一次）2.C（入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成）3.D（首次病程記錄需在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成）4.C（手術(shù)記錄由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須由手術(shù)者簽名確認(rèn)）5.C（主訴必須包含癥狀/體征和持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)20字，避免直接使用病名）6.B（電子病歷需通過(guò)身份標(biāo)識(shí)和認(rèn)證確保內(nèi)容真實(shí)性）7.A（搶救記錄需在搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成）8.A（病?；颊咝杳刻熘辽儆涗浺淮尾〕蹋?.C（電子病歷需使用可靠的電子簽名，部分情況下仍需手寫(xiě)簽名確認(rèn)）10.C（輸血同意書(shū)需明確告知不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（死亡病例討論記錄僅針對(duì)死亡患者，非必需內(nèi)容）2.ABCD（現(xiàn)病史需涵蓋發(fā)病誘因、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀及一般情況）3.AB（首次病程需包含病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃；既往史需簡(jiǎn)要提及；需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核但不一定是主治醫(yī)師）4.ABCD（病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括墨水顏色、客觀真實(shí)、禁止涂改等）5.ABCD（手術(shù)同意書(shū)需包含患者信息、手術(shù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、患者及醫(yī)師簽名）6.ACD（主治醫(yī)師首次查房需在48小時(shí)內(nèi)完成；查房記錄需由查房醫(yī)師本人簽名）7.ABCD（電子病歷需安全、內(nèi)容一致、修改留痕、經(jīng)審核確認(rèn)）8.ABCD（死亡記錄需包括入院及死亡時(shí)間、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因及搶救人員信息）9.ABCD（病歷需使用規(guī)范中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用縮寫(xiě)，方言需轉(zhuǎn)換）10.BCD（住院病歷歸檔時(shí)間一般為出院后3個(gè)工作日內(nèi)，非24小時(shí)）三、判斷題1.√（主訴可包含多個(gè)癥狀，需注明時(shí)間）2.√（現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄院外診療經(jīng)過(guò)）3.×（擬診討論需包含鑒別診斷）4.√（搶救記錄需具體到分鐘及參與人員）5.×（實(shí)習(xí)醫(yī)師記錄需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名）6.√（手術(shù)記錄需術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并由術(shù)者簽名）7.√（完全民事行為能力患者可單獨(dú)簽名）8.√（病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程）9.√（初步診斷按主病、并發(fā)病、本科病順序排列）10.√（醫(yī)患溝通記錄需在入院24小時(shí)內(nèi)完成）四、簡(jiǎn)答題1.住院病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)（按順序）：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄（首次病程、日常病程、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等）、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、知情同意書(shū)（手術(shù)、麻醉、輸血等）、特殊檢查/治療記錄單（如手術(shù)記錄、麻醉記錄）、病危（重）通知書(shū)、死亡記錄（死亡病例討論記錄）等。2.首次病程記錄核心內(nèi)容：①病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體征、輔助檢查的歸納；②擬診討論（鑒別診斷）：初步診斷的依據(jù)及鑒別診斷的分析；③診療計(jì)劃：具體的檢查、治療措施。3.“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的具體要求：①記錄內(nèi)容需基于患者實(shí)際情況，避免主觀臆斷；②癥狀、體征描述需具體（如“右上腹持續(xù)性鈍痛”而非“腹痛”）；③輔助檢查數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確引用（如“WBC12×10?/L”而非“白細(xì)胞高”）；④時(shí)間、劑量等數(shù)值需精確（如“口服阿莫西林0.5gtid×3天”）。4.手術(shù)安全核查三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士）核查內(nèi)容：①患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）；②手術(shù)方式、麻醉方式；③手術(shù)用物準(zhǔn)備（器械、敷料等）；④患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如過(guò)敏史、凝血功能）；⑤手術(shù)結(jié)束后核查器械、敷料數(shù)量，確認(rèn)患者去向（PACU或病房）。五、案例分析題錯(cuò)誤及依據(jù)：1.主訴不規(guī)范：主訴未注明癥狀持續(xù)時(shí)間（規(guī)范第八條：主訴應(yīng)包括癥狀/體征和持續(xù)時(shí)間）。2.現(xiàn)病史不完整：未記錄院外診療經(jīng)過(guò)（如是否自行服藥及效果）（規(guī)范第十三條：現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)）。3.入院記錄簽名不完整：實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名（規(guī)范第十六條：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員記錄需經(jīng)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名