1新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療重點2定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防3新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷，是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一定義4定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防5圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴(yán)重失血或貧血病因缺氧是核心6定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防7腦血流改變腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性

發(fā)病機制8缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變9大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈10矢狀旁區(qū)損傷圖解當(dāng)血壓降低時可造成動脈邊緣帶的缺血性損害，最易累積的部位是矢頭旁區(qū)動脈分支交界外，常稱之為“分水嶺”損害。在缺氧缺血后6-24小時，出現(xiàn)腦血流再灌注，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，此時仍然存在線粒體氧化受損，神經(jīng)元能量衰竭，稱之為“繼發(fā)性”或“遲發(fā)性”損傷。11缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布12選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性

足月兒大腦矢狀旁區(qū)腦組織

早產(chǎn)兒腦室周圍的白質(zhì)區(qū)胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)1314腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥血壓高腦血流過度灌注

顱內(nèi)出血血壓低腦血流減少缺血性腦損傷15腦組織代謝改變能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性氧自由基損傷缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓↓16細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫17Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞二次能量衰減缺氧缺血后腦細(xì)胞能量代謝過程是最早受到影響的環(huán)節(jié)之一。缺氧后腦組織經(jīng)歷了2次能量衰減過程：原發(fā)性能量衰減在出生后不久；6-12小時后隨著缺血再灌注的出現(xiàn)，出現(xiàn)了繼發(fā)性能量衰減過程，這一過程參與了“遲發(fā)性”神經(jīng)損傷，可持續(xù)數(shù)周。有明顯二次能量代謝衰減的患兒往往會出現(xiàn)腦發(fā)育速度減慢。認(rèn)識這一現(xiàn)象對臨床治療具有重要的提示作用，即缺氧缺血后有效治療窗內(nèi)盡早治療，可避免或減輕二次能量衰減的發(fā)生，是保護(hù)腦細(xì)胞的重要環(huán)節(jié)。19ATP

ADP

AMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷O2尿酸+O2-缺氧缺血再灌注2020Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑

突觸后谷氨酸回攝↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)2121定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防2222腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、

丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成病理學(xué)改變2323出血腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間2424腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）大腦前、中、后動脈發(fā)出的長穿支在妊娠24-38周出現(xiàn)，延伸到腦室的邊緣，保證腦室周圍深部白質(zhì)的供血。妊娠32-40周，是短穿支發(fā)育最活躍的時期，滿足皮層下白質(zhì)的血液供應(yīng)。長穿支與短穿支之間的吻合支在妊娠32周后才開始逐漸形成。2525定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防26臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程度,根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度覓食反射

(rootingreflex)吸吮反射

(suckingreflex)握持反射

(graspreflex)擁抱反射

(Mororeflex)早產(chǎn)兒上述反射常引不出

原始反射27覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射28新生兒驚厥的發(fā)作形式微小型：面部、口舌、眼部的異常動作，四肢的異常運動；自主神經(jīng)性發(fā)作。此型常為早產(chǎn)兒最常見的發(fā)作形式。強直型多灶陣攣性限局陣攣性肌陣攣性。30意識激惹嗜睡昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌陣攣

常有有，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭無有明顯瞳孔變化擴大縮小不等大、對光反射消失

EEG正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后癥狀在72h內(nèi)消失，癥狀在14d內(nèi)消失，癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死

預(yù)后好可能有后遺癥率高，存活者多有后遺癥

分度輕度中度重度

HIE臨床分度31定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防輔助檢查

可協(xié)助臨床了解HIE時腦功能和結(jié)構(gòu)的變化及明確HIE的神經(jīng)病理類型，有助于對病情的判斷，作為估計預(yù)后的參考。33輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）34血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine

kinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時升高。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高。腰穿

需排除其他疾病引起的腦病時進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測3536無創(chuàng)床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變有較高敏感性頭顱B超輔助檢查38左矢狀切面顯示腦實質(zhì)彌漫性回聲增強，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫39冠狀切面:腦實質(zhì)回聲明顯增強，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超40腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實質(zhì)彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)回聲增強更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰→腦水腫消失頭顱B超41后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化頭顱B超42了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預(yù)后有一定參考價值最適檢查時間生后3～5天輔助檢查CT掃描43CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）44

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）CT掃描45分辯率高，三方位成像，能清晰顯示B超或CT不易探及的部位無放射線損傷對判斷足月或早產(chǎn)兒腦損傷的類型、范圍、嚴(yán)重程度及評估預(yù)后提供重要影像學(xué)信息。

DWI對早期缺血腦組織的診斷更敏感。

輔助檢查磁共振成像(MRI)46頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)47輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。頭顱MRI48重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失頭顱MRI49丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（黃箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（紅箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI50重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號T2WIDWI頭顱MRI51頭顱MRI重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）T1WI（1d)T1WI(14d)52早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化DWIT1WIT2W153腦電圖客觀反映腦損害程度、判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查表現(xiàn)為腦電活動延遲、異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖的一種簡化形式簡便、可床邊連續(xù)監(jiān)測危重新生兒腦功能、評估

HIE程度及預(yù)測預(yù)后。輔助檢查54定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史。出生時有重度窒息，指Apgar

評分1min≤3分,并延續(xù)至5min

時仍≤5

分；或出生時臍動脈血氣pH≤7.00。55足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上,如意識改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變

(增高或減弱),原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失),病重時可有驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高。排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。56

同時具備以上4條確診第4條暫不能確定者擬診病例目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

HIE的神經(jīng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72小時達(dá)高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者病情可惡化。臨床應(yīng)對出生3天內(nèi)的新生兒神經(jīng)癥狀進(jìn)行仔細(xì)的動態(tài)觀察，并給予分度。58定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防新生兒HIE治療中存在的問題不論病情的輕重不分病程的早晚不注重早期的支持治療治療的時間窗二次能量衰竭是HIE發(fā)病機理中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，特別是遲發(fā)性能量衰竭可引起“瀑布”式反應(yīng)，最終導(dǎo)致神經(jīng)元壞死二次能量衰竭之間的間期就是所謂的“治療窗”任何神經(jīng)保護(hù)措施都有相同的治療時間窗動物模型為6-15h，人類新生兒為6h左右6161支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療

62維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低63維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺64維持血糖在正常高值（75～100mg/dl）—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為每分鐘6～8mg／kg.min監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率65支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療

治療66苯巴比妥首選負(fù)荷量20mg/kg，15

～30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg

12～24小時后給維持量，每日3

～5mg/kg苯妥英鈉肝功能不良者用，劑量同上安定頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛

50mg/kg灌腸67支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療

治療68

控制液體量每日液體總量不超過60～

80mL/Kg

顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg/Kg

嚴(yán)重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時1次，連用3～5天

一般不主張用糖皮質(zhì)激素力爭在2-3天內(nèi)使顱內(nèi)壓明顯下降。消除腦干癥狀：當(dāng)重度HIE臨床出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常、瞳孔改變時，可應(yīng)用納絡(luò)酮，劑量0.05-0.1mg/kg，靜脈注射，無效應(yīng)及時予以恰當(dāng)?shù)臋C械通氣。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上可酌情選用營養(yǎng)腦細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長的藥物。70支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療

治療71是一項有前景的治療措施最佳治療窗口在發(fā)病6小時內(nèi)持續(xù)48～72小時頭部選擇性亞低溫亞低溫指用人工方法，使人體腦部溫度下降2～6℃達(dá)到治療目的，34℃的亞低溫可有效阻礙腦細(xì)胞的凋亡，對腦組織有較明顯的保護(hù)作用?？山档?/p>