理賠外包管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范公司理賠外包業(yè)務(wù)管理，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和效率，有效控制風(fēng)險，保障公司和客戶的合法權(quán)益，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司所有理賠外包業(yè)務(wù)的管理，包括但不限于保險理賠、理賠調(diào)查、理賠審核等環(huán)節(jié)的外包服務(wù)。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則理賠外包業(yè)務(wù)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)監(jiān)管要求以及公司內(nèi)部規(guī)定，確保業(yè)務(wù)操作合法合規(guī)。2.風(fēng)險可控原則建立健全風(fēng)險評估和控制機制，對外包業(yè)務(wù)的各個環(huán)節(jié)進行風(fēng)險識別、評估和監(jiān)控，有效防范和化解風(fēng)險。3.質(zhì)量保障原則明確外包服務(wù)提供商的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核機制，確保外包服務(wù)的質(zhì)量和效率，滿足公司和客戶的需求。4.合作共贏原則與外包服務(wù)提供商建立良好的合作關(guān)系，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，共同發(fā)展，促進理賠外包業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。二、外包服務(wù)提供商的選擇與管理（一）選擇標(biāo)準(zhǔn)1.資質(zhì)要求外包服務(wù)提供商應(yīng)具備合法經(jīng)營資質(zhì)，具有相關(guān)行業(yè)主管部門頒發(fā)的許可證或資質(zhì)證書。2.專業(yè)能力具備豐富的理賠業(yè)務(wù)經(jīng)驗和專業(yè)知識，擁有一支高素質(zhì)、專業(yè)化的理賠服務(wù)團隊，能夠熟練掌握理賠業(yè)務(wù)流程和相關(guān)法律法規(guī)。3.信譽良好在行業(yè)內(nèi)具有良好的信譽和口碑，無重大違法違規(guī)記錄和不良信用記錄。4.技術(shù)實力具備先進的信息技術(shù)系統(tǒng)和設(shè)備，能夠滿足理賠業(yè)務(wù)的信息化需求，確保數(shù)據(jù)安全和業(yè)務(wù)處理的高效性。5.服務(wù)能力能夠提供優(yōu)質(zhì)、高效、及時的理賠服務(wù)，具備較強的應(yīng)急處理能力和客戶服務(wù)意識，能夠有效響應(yīng)客戶需求。（二）選擇流程1.需求分析根據(jù)公司理賠業(yè)務(wù)發(fā)展需求，明確理賠外包業(yè)務(wù)的范圍、要求和標(biāo)準(zhǔn)。2.供應(yīng)商篩選通過多種渠道收集外包服務(wù)提供商信息，進行初步篩選，確定潛在供應(yīng)商名單。3.盡職調(diào)查對潛在供應(yīng)商進行詳細(xì)的盡職調(diào)查，包括公司背景、經(jīng)營狀況、專業(yè)能力、信譽情況等方面的調(diào)查。4.招標(biāo)或談判根據(jù)盡職調(diào)查結(jié)果，選擇合適的采購方式，如招標(biāo)、競爭性談判等，確定最終的外包服務(wù)提供商。5.合同簽訂與選定的外包服務(wù)提供商簽訂詳細(xì)的服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、費用結(jié)算、保密條款、違約責(zé)任等條款。（三）日常管理1.建立溝通機制與外包服務(wù)提供商建立定期溝通機制，及時了解業(yè)務(wù)進展情況，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。2.監(jiān)督考核制定外包服務(wù)提供商考核指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，定期對外包服務(wù)質(zhì)量、工作效率、客戶滿意度等進行監(jiān)督考核，考核結(jié)果與費用結(jié)算、合作期限等掛鉤。3.培訓(xùn)指導(dǎo)為外包服務(wù)提供商提供必要的培訓(xùn)和指導(dǎo)，幫助其提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，確保其能夠按照公司要求開展理賠外包業(yè)務(wù)。4.風(fēng)險管理定期對外包服務(wù)提供商進行風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決潛在風(fēng)險問題，確保外包業(yè)務(wù)的穩(wěn)定運行。三、理賠外包業(yè)務(wù)流程規(guī)范（一）業(yè)務(wù)委托1.明確委托事項公司根據(jù)理賠業(yè)務(wù)需求，向外包服務(wù)提供商明確委托的理賠業(yè)務(wù)范圍、要求和標(biāo)準(zhǔn)。2.提交相關(guān)資料向外包服務(wù)提供商提供開展理賠業(yè)務(wù)所需的相關(guān)資料，如保險合同、理賠申請書、事故證明等。（二）案件受理1.接收報案外包服務(wù)提供商設(shè)立專門的報案渠道，及時接收客戶的理賠報案信息，并進行詳細(xì)記錄。2.案件登記對報案信息進行登記，建立案件臺賬，記錄案件基本信息、報案時間、報案人等內(nèi)容。3.初步審核對報案信息進行初步審核，判斷是否屬于保險責(zé)任范圍，如不屬于保險責(zé)任，及時向客戶說明原因。（三）理賠調(diào)查1.制定調(diào)查計劃根據(jù)案件情況，制定詳細(xì)的理賠調(diào)查計劃，明確調(diào)查人員、調(diào)查時間、調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查方式等。2.實施調(diào)查調(diào)查人員按照調(diào)查計劃開展調(diào)查工作，收集相關(guān)證據(jù)材料，核實事故的真實性、損失情況等。3.調(diào)查反饋及時向公司反饋調(diào)查進展情況和結(jié)果，提交調(diào)查筆錄、證據(jù)材料等相關(guān)報告。（四）理賠審核1.資料審核對理賠申請資料和調(diào)查結(jié)果進行審核，核實資料的真實性、完整性和合規(guī)性。2.責(zé)任認(rèn)定根據(jù)保險合同條款和相關(guān)法律法規(guī)，對事故責(zé)任進行認(rèn)定，確定是否屬于保險責(zé)任范圍。3.損失核定對損失情況進行核定，確定賠償金額，確保賠償金額合理、準(zhǔn)確。4.審核反饋審核人員將審核結(jié)果及時反饋給外包服務(wù)提供商，并說明審核依據(jù)和理由。（五）理賠支付1.支付審批根據(jù)審核結(jié)果，履行公司內(nèi)部支付審批流程，確保理賠支付的合規(guī)性。2.支付操作完成支付審批后，按照合同約定的方式和時間對外包服務(wù)提供商進行理賠支付。3.支付記錄做好理賠支付記錄，包括支付時間、支付金額、支付對象等信息，以備查詢和核對。（六）結(jié)案歸檔1.結(jié)案處理理賠案件處理完畢后，及時進行結(jié)案處理，整理相關(guān)資料，形成結(jié)案報告。2.檔案歸檔將理賠案件的所有資料進行歸檔保存，建立完整的理賠檔案，便于查詢和追溯。四、信息安全管理（一）數(shù)據(jù)保護1.明確數(shù)據(jù)范圍確定理賠外包業(yè)務(wù)涉及的客戶信息、理賠數(shù)據(jù)等重要數(shù)據(jù)范圍。2.安全措施外包服務(wù)提供商應(yīng)采取有效的數(shù)據(jù)安全保護措施，如加密存儲、訪問控制、數(shù)據(jù)備份等，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失和篡改。3.數(shù)據(jù)共享嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)共享范圍和流程，確保數(shù)據(jù)共享符合法律法規(guī)和公司規(guī)定，保護客戶隱私。（二）信息系統(tǒng)安全1.系統(tǒng)建設(shè)外包服務(wù)提供商應(yīng)按照公司要求建設(shè)安全可靠的信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性、可靠性和安全性。2.系統(tǒng)維護定期對信息系統(tǒng)進行維護和升級，及時修復(fù)系統(tǒng)漏洞，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。3.安全審計建立信息系統(tǒng)安全審計機制，對外包服務(wù)提供商的信息系統(tǒng)操作進行審計和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全問題。（三）人員安全管理1.人員背景審查對外包服務(wù)提供商參與理賠業(yè)務(wù)的人員進行背景審查，確保人員具備良好的職業(yè)道德和安全意識。2.安全培訓(xùn)為外包服務(wù)提供商人員提供信息安全培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能，防止因人員失誤導(dǎo)致信息安全事故。3.保密協(xié)議與外包服務(wù)提供商人員簽訂保密協(xié)議，明確其保密義務(wù)和責(zé)任，防止信息泄露。五、費用管理（一）費用預(yù)算1.制定預(yù)算方案根據(jù)理賠外包業(yè)務(wù)量、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等因素，制定合理的費用預(yù)算方案。2.預(yù)算審批費用預(yù)算方案報公司相關(guān)部門審批后執(zhí)行，確保費用支出合理、合規(guī)。（二）費用結(jié)算1.結(jié)算方式明確理賠外包費用的結(jié)算方式，如按月結(jié)算、按案件結(jié)算等。2.結(jié)算依據(jù)以考核結(jié)果、業(yè)務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量等為依據(jù)進行費用結(jié)算，確保費用結(jié)算公平、公正。3.結(jié)算流程外包服務(wù)提供商按照合同約定提交費用結(jié)算申請，公司相關(guān)部門審核后進行支付結(jié)算。（三）費用控制1.成本分析定期對外包服務(wù)費用進行成本分析，評估費用支出的合理性，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施進行調(diào)整。2.費用監(jiān)控建立費用監(jiān)控機制，對外包服務(wù)費用支出進行實時監(jiān)控，防止費用超支。3.績效掛鉤將費用控制情況與外包服務(wù)提供商的績效考核掛鉤，激勵其合理控制成本，提高服務(wù)效益。六、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.風(fēng)險評估對外包服務(wù)提供商可能面臨的風(fēng)險進行評估，如自然災(zāi)害、系統(tǒng)故障、人員變動等。2.預(yù)案制定根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程、責(zé)任分工、應(yīng)急資源保障等內(nèi)容。（二）應(yīng)急演練1.演練計劃定期組織應(yīng)急演練，檢驗應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性，提高應(yīng)急處理能力。2.演練實施按照演練計劃開展應(yīng)急演練，模擬各種突發(fā)情況，檢驗應(yīng)急響應(yīng)速度、處理措施和協(xié)同配合能力等。3.演練總結(jié)對應(yīng)急演練進行總結(jié)評估，針對演練中發(fā)現(xiàn)的問題及時對應(yīng)急預(yù)案進行修訂和完善。（三）應(yīng)急處理1.突發(fā)事件響應(yīng)發(fā)生突發(fā)事件時，外包服務(wù)提供商應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速采取應(yīng)急措施，控制事態(tài)發(fā)展。2.信息報告及時向公司報告突發(fā)事件情況，包括事件發(fā)生時間、地點、原因、影響范圍、處理進展等信息。3.協(xié)同處理公司與外包服務(wù)提供商密切配合，協(xié)同開展應(yīng)急處理工作，確保盡快恢復(fù)正常業(yè)務(wù)秩序。七、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立監(jiān)督機制公司內(nèi)部設(shè)立專門的監(jiān)督部門或崗位，對外包服務(wù)提供商的業(yè)務(wù)操作、服務(wù)質(zhì)量、費用支出等進行定期監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督方式通過現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)分析等方式，對外包服務(wù)提供商進行全面監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（二）外部審計1.定期審計委托專業(yè)的審計機構(gòu)對外包服務(wù)提供商進行定期審