β受體阻滯劑心血管臨床進展湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)院心內(nèi)科前言β受體阻滯劑的問世和臨床應用深刻改變了心血管疾病治療的模式，極大地促進了交感-腎上腺素能受體系統(tǒng)和心血管疾病關(guān)系的研究，也促進了與此相關(guān)的生理學、生物化學、分子藥理學的研究。現(xiàn)今β受體阻滯劑廣泛用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心律失常以及其他心血管疾病。高血壓高血壓β受體阻滯劑是抗高血壓的一線用藥。JNC7規(guī)定：高血壓合并心力衰竭、陳舊性心肌梗死、高冠狀動脈疾病危險或者糖尿病是使用β受體阻滯劑的強適應癥。同期公布的歐洲高血壓治療指南規(guī)定β受體阻滯劑適于使用的情況有:高血壓合并心絞痛、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、妊娠或快速性心律失常。JNC7指出，對于伴有穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，應首選；對于伴急性冠脈綜合征患者，需要在治療初即用;可明顯降低糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和腦卒中的危險性。高血壓合并房性快速心律失常、偏頭痛或甲狀腺功能亢進的患者使用β受體阻滯劑比較適宜。心力衰竭心力衰竭β受體阻滯劑是治療慢性心力衰竭的有效藥物。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ－Ⅲ級患者，LAEF<40％，病情穩(wěn)定者，均必須應用β受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。心力衰竭一般在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑應用根底上加用β受體阻滯劑從小劑量開始〔美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg/d，2次/日〕，2～4周劑量倍增，達最大耐受劑量或目標劑量后長期維持。病癥改善常在治療2～3個月才出現(xiàn)，即使病癥不改善，亦能防止疾病的進展。心力衰竭β受體阻滯劑的禁忌癥有:支氣管痙攣性疾病，心動過緩〔心率<60bpm〕，二度及二度以上房室傳導阻滯〔除非已安裝起搏器〕，明顯液體潴留、需大劑量利尿者。心絞痛心絞痛β受體阻滯劑是抗心肌缺血、防治心絞痛的根本用藥。β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定型心絞痛的一線用藥在ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛治療指南〔2002年修訂版〕中，β受體阻滯劑作為首選抗心絞痛的藥物〔無禁忌癥者〕列為Ⅰ類建議。對于不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高的急性心肌梗死的患者，應該及早予β受體阻滯劑對于高危險層的病人，應先靜脈用藥而后口服心絞痛在ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高急性心肌梗死患者及早使用β受體阻滯劑〔無禁忌癥者〕為Ⅰ類建議長期應用β受體阻滯劑不能突然停藥。β受體阻滯劑可顯著改善高血壓和冠心病合并糖尿病病人的預后要注意防止發(fā)生低血糖反響，因為β受體阻滯劑可以掩蓋低血糖病癥并延緩血糖的恢復。對于冠狀動脈痙攣或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛如變異型心絞痛以及某些自發(fā)性心絞痛患者，β受體阻滯劑可使冠狀動脈的α受體張力相對增高，加重冠狀動脈痙攣，因此不宜應用心肌梗死心肌梗死急性心肌梗死后使用β受體阻滯劑治療能夠顯著降低死亡率在ACC/AHA急性心肌梗死治療指南〔1999年版〕中，急性心肌梗死發(fā)生后12小時內(nèi)開始使用β受體阻滯劑〔無禁忌癥者〕列為Ⅰ類建議在歐洲指南〔2003年版〕中，所有無禁忌癥的急性心肌梗死患者靜脈使用β受體阻滯劑列為Ⅰ類建議〔A級證據(jù)〕臨床試驗證實，β受體阻滯劑是心肌梗死后二級預防的有效藥物在歐洲急性心肌梗死二級預防指南中，所有無禁忌癥的心肌梗死后患者口服β受體阻滯劑列為Ⅰ類建議〔A級證據(jù)〕心律失常心律失常室性早搏，在治療原發(fā)性疾病的根底上β受體阻滯劑可作為起始治療。β受體阻滯劑是減少心肌梗死后室性心律失常猝死的唯一藥物對于運動或情緒波動所誘發(fā)的室速、起自右心室流出道的特發(fā)性室速、二尖瓣脫垂有關(guān)的室性心律失常，β受體阻滯劑的療效好。先天性長QT綜合征β受體阻滯劑作為首選藥物二尖瓣脫垂β受體阻滯劑可以緩解病人的胸痛、心悸等病癥，并且可以預防猝死的發(fā)生。二尖瓣脫垂時發(fā)生的室早或室速可能與交感神經(jīng)因素有關(guān)，β受體阻滯劑療效良好。二尖瓣狹窄單純二尖瓣狹窄伴竇律且有肺淤血的患者，首選β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的負性肌力作用使右心排出量降低，負性頻率作用使心臟舒張期延長，增加左室充盈和排出量二尖瓣狹窄伴房顫患者可聯(lián)用洋地黃和β受體阻滯劑二尖瓣狹窄伴明顯右心功能不全時，慎用β受體阻滯劑。肥厚型心肌病減弱肥厚心肌的收縮力改善心肌的順應性減弱運動時左室流出道壓力差而緩解心室流出道的梗阻減少心肌氧耗，減慢心率，減少猝死的發(fā)生主動脈夾層β受體阻滯劑是主動脈夾層急性期治療的重要藥物，可降低左室收縮力，防止夾層擴展。β受體阻滯劑用于馬凡綜合征患者可以減慢主動脈的擴張速度，減少主動脈夾層、主動脈返流的發(fā)生，降低死亡率。甲狀腺功能亢進血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥是指自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常引起的突創(chuàng)造顯低血壓和〔或〕心動過緩導致意識喪失，是最常見的暈厥類型。β受體阻滯劑是治療血管迷走性暈厥的常用藥物，其作用機制是降低交感張力，減少心臟壓力感受器的刺激。問題β2受體及其信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)在心力衰竭發(fā)生開展的病理生理過程中究竟起何作用？對慢性心力衰竭的治療是選擇性β受體阻滯劑還是非選擇性β受體阻滯劑的效果好？另外，β受體阻滯劑對某些疾病〔如血管迷走性暈厥〕的治療還缺乏可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

鈣離子拮抗劑的心血管臨床進展鈣拮抗劑

鈣拮抗劑是能抑制鈣離子依賴過程的一組藥物。早在60年代，F(xiàn)eckenstin根據(jù)有些藥物抑制心室肌慢鈣電流，使興奮一收縮脫耦聯(lián)這一機制，首先提出鈣拮抗劑的概念?，F(xiàn)將近年來鈣拮抗劑有肯定療效的臨床應用作如下綜述。鈣拮抗劑高血壓鈣桔抗劑通過阻滯電壓依賴性鈣通道，使血管平滑肌細胞內(nèi)興奮一收縮脫耦聯(lián)，因而擴張血管，降低外周阻力，使血壓下降。鈣拈抗劑主要應用于：〔l〕作為高血壓治療的一線藥物〔2〕高血壓合并冠心病、心絞痛、腦動脈硬化及周圍血管病變者〔3〕老年高血壓，尤其是低腎素性高血壓〔4〕與B一阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等聯(lián)合治療中、重度高血壓鈣拮抗劑心絞痛:交感神經(jīng)活性增高，心率加快，心肌收縮力加強，心肌耗氧量增加加上冠脈粥樣硬化，造成心肌暫時性缺血缺氧而引起的鈣拮抗劑心絞痛:鈣拮抗劑通過阻滯鈣通道，抑制細胞外Ca++內(nèi)流，使心肌收縮力減弱抑制竇房結(jié)慢反響細胞4相除極而減慢心率，減少心肌耗氧擴張冠脈改善心肌供血故尤適用于自發(fā)性心絞痛鈣拮抗劑心律失常鈣拮抗劑阻斷心肌細胞的慢通道，抑制細胞外Ca++經(jīng)慢通道向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。其電生理效應表現(xiàn)為：抑制竇房結(jié)及房室交界的0相Ca’〞內(nèi)流而減慢傳導抑制慢反響細胞4相Ca‘〞內(nèi)流降低自律性，延遲鈣通道失活后的恢復而延長房室交界區(qū)的有效不應期。在治療濃度時不阻斷Na“快通道，對心房、希氏柬、心室肌的傳導性不應期以及竇房結(jié)、房室結(jié)以外起搏點自律性亦無影響，故對室上性心動過速療效較好鈣拮抗劑舒張功能不全性心力空竭鈣桔抗劑使細胞內(nèi)Ca++減少，增加冠脈血流量，有利于心肌去收縮活動功能的改善通過擴張外周血管和負性肌力作用減少心肌耗氧，改善心肌收縮與舒張的不協(xié)調(diào)和舒張功能維拉帕米還能減慢心率，改善心室舒張期充盈應從小劑量開始，視病情調(diào)節(jié)劑量鈣拮抗劑動脈粥樣硬化血管內(nèi)皮細胞受損通透性增加單核細胞浸潤內(nèi)膜平滑肌增生血小板聚集鈣及脂質(zhì)在血管壁大量沉積為特征。鈣拮抗劑動脈粥樣硬化鈣拮抗劑抑制內(nèi)膜平滑肌細胞增殖和移行改善管壁細胞內(nèi)脂蛋白的代謝降低血小板粘附聚集保護血管內(nèi)皮細胞兔受自由基損傷減少或抑制膽固醇和脂蛋白在動脈壁