護理病歷書寫規(guī)范練習(xí)試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.護理記錄中“PIO”模式的“O”指的是：A.護理問題（Problem）B.護理措施（Intervention）C.護理結(jié)果（Outcome）D.護理評估（Observation）2.住院患者體溫單中“手術(shù)（操作）后天數(shù)”欄的填寫要求是：A.手術(shù)當(dāng)日填寫“0”，術(shù)后第1天填寫“1”，連續(xù)填寫至術(shù)后14天B.手術(shù)當(dāng)日填寫“1”，術(shù)后第2天填寫“2”，連續(xù)填寫至術(shù)后7天C.僅填寫手術(shù)當(dāng)日，之后無需標(biāo)注D.手術(shù)當(dāng)日填寫“0”，術(shù)后第1天填寫“1”，連續(xù)填寫至拆線日3.護理記錄中若一頁記錄未寫完需續(xù)頁時，續(xù)頁的眉欄應(yīng)填寫：A.患者姓名、住院號、頁碼B.患者姓名、科室、頁碼C.患者姓名、床號、頁碼D.患者姓名、診斷、頁碼4.患者主訴“間斷性上腹痛3天，加重1小時”，護理病歷中主訴的書寫要求是：A.可使用診斷性術(shù)語（如“胃潰瘍”）B.需記錄癥狀的性質(zhì)、持續(xù)時間及變化C.應(yīng)詳細(xì)描述既往治療經(jīng)過D.可用醫(yī)生查體結(jié)果替代患者主觀描述5.新生兒體溫單中“體重”欄的記錄頻率為：A.每日測量1次并記錄B.入院時測量1次，之后無需記錄C.每3天測量1次并記錄D.僅出生時測量并記錄6.護理記錄中“疼痛評估”的描述，正確的是：A.僅記錄患者主訴“疼痛”，無需量化評分B.使用數(shù)字評分法（NRS）時，需記錄具體分值（如“NRS6分”）C.患者無法表達(dá)時，可省略疼痛評估記錄D.疼痛緩解后，無需記錄緩解措施及效果7.手術(shù)護理記錄中“術(shù)中出血量”的記錄要求是：A.僅記錄吸引器瓶中血量，不計算紗布、紗墊滲透量B.需綜合計算吸引器血量、紗布/紗墊滲透量（按10cm×10cm=10ml估算）及其他丟失量C.由巡回護士估算后記錄，無需精確D.僅記錄顯性出血量，隱性滲血忽略8.電子護理病歷中，護士修改已保存記錄時，應(yīng)：A.直接覆蓋原內(nèi)容，無需標(biāo)注修改痕跡B.保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時間、修改人并簽名C.刪除原記錄，重新錄入新內(nèi)容D.請上級護士代為修改，無需自己簽名9.護理評估單中“過敏史”的記錄要求是：A.僅記錄藥物過敏史，食物過敏無需記錄B.需記錄過敏藥物/食物名稱、過敏反應(yīng)表現(xiàn)（如“青霉素過敏，皮疹”）C.患者否認(rèn)過敏史時，可填寫“無”或“未提及”D.過敏史僅首次入院時記錄，住院期間無需重復(fù)確認(rèn)10.體溫單中“大便次數(shù)”欄，患者3日未解大便應(yīng)填寫：A.“0”B.“3天未解”C.“×3”D.“/3”二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.護理病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整B.使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫（電子病歷需符合規(guī)范）C.上級護士可代下級護士簽名D.記錄中需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表述2.體溫單繪制規(guī)范中，正確的是：A.體溫用藍(lán)筆繪制，腋溫“×”、口溫“●”、肛溫“○”B.脈搏用紅筆繪制，符號為“●”，相鄰脈搏用紅線連接C.物理降溫后30分鐘復(fù)測的體溫用紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連D.呼吸用藍(lán)筆記錄，相鄰呼吸用藍(lán)線連接3.護理記錄單（PIO模式）的內(nèi)容應(yīng)包括：A.患者現(xiàn)存或潛在的護理問題（P）B.針對問題采取的護理措施（I）C.實施措施后的效果評價（O）D.醫(yī)生開具的所有醫(yī)囑內(nèi)容4.手術(shù)患者護理記錄中需重點記錄的內(nèi)容有：A.患者入手術(shù)室前的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚情況B.術(shù)中用藥、輸血情況及患者反應(yīng)C.術(shù)后返回病房的時間、生命體征、切口及引流情況D.患者家屬在手術(shù)室外的等待狀態(tài)5.新生兒護理病歷的特殊記錄內(nèi)容包括：A.出生時間、出生體重、Apgar評分B.臍帶情況（如結(jié)扎時間、有無滲血）C.喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶）及奶量D.母親妊娠合并癥（如妊娠期糖尿?。┤⑴袛囝}（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.護理記錄中若出現(xiàn)錯字，可用修正液覆蓋后重新書寫。（）2.患者夜間入院，體溫單中“入院時間”應(yīng)記錄為“23:30”（24小時制）。（）3.壓瘡評估（Braden評分）應(yīng)在患者入院時、病情變化時及術(shù)后24小時內(nèi)完成。（）4.護理記錄中“患者訴惡心，未嘔吐”屬于主觀資料，需用引號標(biāo)注。（）5.電子護理病歷打印后，無需手寫簽名，僅需系統(tǒng)內(nèi)電子簽名即可。（）四、案例分析題（共55分）案例1（25分）：患者張某，女，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院時間：2023年10月8日10:30。護理評估記錄如下（部分內(nèi)容）：>“10:30患者平車推入病房，神清，痛苦面容，主訴‘胸口壓榨樣痛，評分8分（NRS）’。BP150/95mmHg，P102次/分，R22次/分，SpO?92%（未吸氧）。遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，阿司匹林300mg嚼服，硝酸甘油5μg/min靜脈泵入。11:00患者訴胸痛稍緩解，評分5分。11:30患者突然意識喪失，呼之不應(yīng)，大動脈搏動消失，立即呼叫醫(yī)生，行胸外按壓，開放氣道，準(zhǔn)備除顫儀?！币螅赫堉赋錾鲜鲎o理記錄中的不規(guī)范之處，并說明正確書寫方法。案例2（30分）：患者李某，男，45歲，因“腹腔鏡膽囊切除術(shù)后3天”轉(zhuǎn)入普通病房。體溫單部分記錄如下：|日期|10月5日|10月6日|10月7日|10月8日||--||||||手術(shù)天數(shù)||1|2|3||體溫（℃）|37.8（口溫）|38.2（腋溫）|37.5（肛溫）|36.8（口溫）||脈搏（次/分）|88|92|85|78||呼吸（次/分）|18|20|16|16||大便次數(shù)|0|0|0|0|要求：1.指出體溫單繪制中的錯誤（至少4處）；2.說明手術(shù)后天數(shù)的正確填寫規(guī)范；3.若患者10月8日解大便1次，應(yīng)如何在體溫單中記錄？參考答案一、單項選擇題1.C（PIO模式中P為問題，I為措施，O為結(jié)果）2.A（手術(shù)當(dāng)日填“0”，術(shù)后第1天填“1”，連續(xù)至術(shù)后14天，若14天內(nèi)出院則停止）3.A（續(xù)頁眉欄需包含患者姓名、住院號、頁碼，確?？勺匪菪裕?.B（主訴需記錄癥狀的性質(zhì)、持續(xù)時間及變化，避免使用診斷術(shù)語或醫(yī)生查體結(jié)果）5.A（新生兒需每日測量體重并記錄，以評估生長情況）6.B（疼痛評估需量化，如NRS評分，無法表達(dá)者需通過行為量表評估并記錄）7.B（術(shù)中出血量需綜合計算吸引器血量、紗布滲透量，10cm×10cm紗布≈10ml）8.B（電子病歷修改需保留原記錄，標(biāo)注修改時間、修改人及簽名，確?？勺匪荩?.B（過敏史需記錄具體藥物/食物名稱及反應(yīng)，否認(rèn)時應(yīng)填寫“無過敏史”）10.C（大便次數(shù)3日未解填寫“×3”，“0”表示當(dāng)日未解）二、多項選擇題1.ABD（護理病歷需本人簽名，上級護士不可代簽，C錯誤）2.BC（體溫符號：腋溫“×”、口溫“●”、肛溫“○”，均用藍(lán)筆；呼吸用藍(lán)筆記錄，不連線，A、D錯誤）3.ABC（護理記錄聚焦護理問題、措施及效果，不直接復(fù)制醫(yī)囑，D錯誤）4.ABC（手術(shù)記錄關(guān)注患者術(shù)中、術(shù)后狀態(tài)，家屬等待狀態(tài)非護理重點，D錯誤）5.ABCD（新生兒需記錄出生相關(guān)指標(biāo)、臍帶、喂養(yǎng)及母親合并癥，均正確）三、判斷題1.×（錯字應(yīng)劃雙橫線，保留原記錄，不可用修正液）2.√（入院時間需用24小時制準(zhǔn)確記錄）3.√（Braden評分需動態(tài)評估，入院、病情變化、術(shù)后24小時是關(guān)鍵時間點）4.√（主觀資料需用引號標(biāo)注，如“患者訴‘惡心’”）5.×（電子病歷打印后需手寫簽名，電子簽名不可替代）四、案例分析題案例1參考答案（25分）：不規(guī)范之處及正確書寫方法：（1）時間記錄不連續(xù)：10:30至11:00、11:00至11:30之間無中間時段的病情觀察記錄（如10:45是否監(jiān)測生命體征）?！_做法：急性心肌梗死患者需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，應(yīng)每15-30分鐘記錄1次，如“10:45BP145/90mmHg，P98次/分，胸痛未緩解”。（2）護理措施描述不具體：“硝酸甘油5μg/min靜脈泵入”未記錄泵入通路（如“右上肢留置針”）及患者反應(yīng)（如“穿刺處無紅腫滲出”）。→正確做法：需記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑及局部反應(yīng)，如“硝酸甘油5μg/min經(jīng)右上肢留置針泵入，穿刺處無滲液、紅腫”。（3）病情變化處理記錄不完整：“患者突然意識喪失”未記錄具體時間（如“11:30:05”）、瞳孔情況（如“雙側(cè)瞳孔散大，直徑5mm，對光反射消失”）及搶救措施細(xì)節(jié)（如“胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm”“除顫能量200J，單向波”）。→正確做法：搶救記錄需精確到分鐘，詳細(xì)描述生命體征、瞳孔、搶救措施及用藥（如“11:30:05患者意識喪失，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，大動脈搏動未觸及；11:30:10開始胸外按壓（頻率110次/分，深度5cm），開放氣道，球囊面罩給氧；11:30:30除顫儀顯示室顫，予200J單向波除顫1次”）。（4）效果評價不明確：“胸痛稍緩解，評分5分”未記錄緩解的具體表現(xiàn)（如“疼痛范圍由心前區(qū)擴散至左肩改為局限于心前區(qū)”）及持續(xù)時間?！_做法：需記錄癥狀變化細(xì)節(jié)，如“胸痛由壓榨樣改為悶脹感，范圍由心前區(qū)擴散至左肩縮小為局限心前區(qū)，NRS評分5分，持續(xù)緩解10分鐘”。案例2參考答案（30分）：1.體溫單繪制錯誤（至少4處）：（1）手術(shù)天數(shù)填寫起始錯誤：10月5日為手術(shù)當(dāng)日，應(yīng)填寫“0”，而非空白（案例中10月6日填“1”，但10月5日未填“0”）。（2）體溫符號使用錯誤：口溫應(yīng)標(biāo)記為“●”（藍(lán)筆），腋溫為“×”（藍(lán)筆），肛溫為“○”（藍(lán)筆），但案例未標(biāo)注符號類型。（3）體溫單位未統(tǒng)一：不同測量方式（口溫、腋溫、肛溫）需在體溫單右上角標(biāo)注“口/腋/肛”，案例未標(biāo)注。（4）大便次數(shù)記錄錯誤：連續(xù)3日未解大便應(yīng)填寫“×3”（10