本腫瘤嘔吐指南第一頁，共26頁。預(yù)期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

遲發(fā)性嘔吐

Delayed化療24hours具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天CINV的臨床類型爆發(fā)性嘔吐：預(yù)防處理好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生的嚴(yán)重惡心嘔吐難治性嘔吐：CINV預(yù)防和解救措施失敗第二頁，共26頁?；熕幬锏闹峦滦苑旨壦膫€致吐風(fēng)險(xiǎn)組高度幾乎所有患者(>90%)存在風(fēng)險(xiǎn)中度30%-90%的患者存在風(fēng)險(xiǎn)低度10%-30%的患者存在風(fēng)險(xiǎn)

極低度

低于10%的患者存在風(fēng)險(xiǎn)第三頁，共26頁。級別藥物

靜脈給藥口服給藥高度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率>90%）順鉑AC方案（阿霉素或表阿霉素+環(huán)磷酰胺）環(huán)磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2

阿霉素>60mg/m2表阿霉素>90mg/m2異環(huán)磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺（達(dá)卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率30%~90%）白介素-2>（1200~1500）萬IU/m2阿米福汀>300mg/m2苯達(dá)莫司汀卡鉑卡莫司汀≤250mg/m2環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷>200mg/m2奧沙利鉑甲氨喋呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊達(dá)比星異環(huán)磷酰胺<2g/m2α干擾素≥1000萬IU/m2伊立替康美法侖更生霉素柔紅霉素環(huán)磷酰胺替莫唑胺第四頁，共26頁。級別藥物

靜脈給藥口服給藥低度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率10%~30%）阿米福汀≤300mg/m2IL-2≤1200萬IU/m2卡巴他賽

阿糖胞苷（低劑量）100~200mg/m2多西他賽阿霉素（脂質(zhì)體）足葉乙甙5-氟尿嘧啶氟尿苷吉西他濱α干擾素>500萬IU/m2，<1000萬IU/m2依沙比酮1甲氨喋呤>50mg/m2，<250mg/m2絲裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞噴司他丁

普拉曲沙2塞替派拓?fù)涮婵悼ㄅ嗨麨I替加氟氟達(dá)拉濱沙利度胺足葉乙甙來那度胺輕微催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率<10%）門冬酰胺酶博來霉素（平陽霉素）克拉屈濱（2-氯脫氧腺苷）阿糖胞苷<100mg/m2長春瑞濱地西他濱右雷佐生3氟達(dá)拉濱α干擾素≤500萬IU/m2苯丁酸氮芥羥基脲美法侖硫鳥嘌呤甲氨蝶呤第五頁，共26頁。CINV的危險(xiǎn)因素患者特征性別，年齡，體力狀況，焦慮酒精攝入史，暈動病史，基礎(chǔ)疾病以及既往化療的嘔吐控制化療——特異性因素化療方案中化療藥物的自身催吐潛能劑量強(qiáng)度劑量密度輸注速度給藥途徑第六頁，共26頁?；熕聬盒膰I吐治療的主要原則預(yù)防為主在腫瘤相關(guān)治療開始前，應(yīng)充分評估嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，制定個體化嘔吐防治方案，在化療前給予預(yù)防性的止吐治療。在末劑化療后，接受高度和中度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行化療的患者，惡心/嘔吐風(fēng)險(xiǎn)分別至少持續(xù)3天和2天。因此在整個風(fēng)險(xiǎn)期，均需對嘔吐予以防護(hù)。第七頁，共26頁?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦在化療前采用三藥方案，包括單劑量5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑。三藥方案對于順鉑所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦為1級別，對于其他的高催吐方案均為2A級別。第八頁，共26頁?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦第1天采用5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第2和第3天繼續(xù)使用地塞米松。對于卡鉑≥300mg/m2，環(huán)磷酰胺≥600~1000mg/m2，和阿霉素≥50mg/m2所致惡心嘔吐預(yù)防的推薦級別為1；其他的除特殊標(biāo)注之處，均為2A級別。對于有較高催吐風(fēng)險(xiǎn)的中度催吐性化療方案，比如卡鉑≥300mg/m2，環(huán)磷酰胺≥600~1000mg/m2，和阿霉素≥50mg/m2，推薦在地塞米松和5-HT3受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，加上阿瑞匹坦（2A）。第九頁，共26頁?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：建議使用單一止吐藥物例如地塞米松、5-HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐（2A）第十頁，共26頁?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防輕微催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：對于無惡心和嘔吐史的患者，不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物（2A）。盡管惡心和嘔吐在該催吐水平藥物治療中并不常見，但如果患者發(fā)生嘔吐，后續(xù)化療前仍建議給予高一個級別的止吐治療方案（2A）。第十一頁，共26頁?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防多日化療所致惡心及嘔吐的預(yù)防：5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預(yù)防多日化療所致CINV的標(biāo)準(zhǔn)治療，通常主張?jiān)诨熎陂g每日使用第一代5-HT3受體拮抗劑，地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后2-3天（2A）。一項(xiàng)國內(nèi)的Ⅲ期臨床研究數(shù)據(jù)支持帕洛諾司瓊預(yù)防多日化療方案的CINV(順鉑3日化療方案，帕洛諾司瓊0.25mgd1、d3用藥；順鉑5日化療方案，帕洛諾司瓊0.25mgd1、d3、d5用藥）（2A）對于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案，可以考慮加入阿瑞匹坦（2A）。第十二頁，共26頁。放療所致惡心嘔吐（RINV）第十三頁，共26頁。不同照射部位的催吐風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防與治療催吐風(fēng)險(xiǎn)照射部位防治方案證據(jù)/推薦級別高度催吐性風(fēng)險(xiǎn)全身放療（TBI），全淋巴系統(tǒng)照射每次放療前預(yù)防性給予5-HT3受體拮抗劑，并可考慮加用地塞米松2A（加入地塞米松：3）中度催吐性危險(xiǎn)全腹照射，上腹部照射每次放療前預(yù)防性給予5-HT3受體拮抗劑，并可以短期應(yīng)用地塞米松2A（加入地塞米松：3）低度催吐性危險(xiǎn)下胸部、盆腔（下腹部），頭顱，顱脊髓（背部），頭頸5-HT3受體拮抗劑作為預(yù)防治療或補(bǔ)救治療。一旦出現(xiàn)嘔吐進(jìn)行解救治療后，建議預(yù)防性應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑治療直至放療結(jié)束3輕微催吐性風(fēng)險(xiǎn)四肢，乳腺多巴胺受體拮抗劑或5-HT3受體拮抗劑作為補(bǔ)救治療3第十四頁，共26頁。阿片類藥物所致惡心嘔吐第十五頁，共26頁。阿片類藥物所致惡心嘔吐的預(yù)防和治療推薦以5-HT3受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶的一種或兩種作為首選預(yù)防藥（2A）。如果仍發(fā)生惡心嘔吐，可疊加另一種藥物（2B），或?qū)︻B固性惡心嘔吐加用小劑量酚噻嗪類藥，抗膽堿藥（東莨菪堿），或阿瑞匹坦（C）。已證明增加單一抗嘔吐藥物劑量的抗嘔吐效應(yīng)增強(qiáng)作用有限，而聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的藥物可發(fā)揮相加或協(xié)同作用（2A）。第十六頁，共26頁。腫瘤切除手術(shù)所致惡心和嘔吐（PONV）第十七頁，共26頁。PONV主要危險(xiǎn)因素主要PONV危險(xiǎn)因素：女性；有暈動病或PONV病史；不吸煙酗酒；使用阿片類或曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛；年輕PONV風(fēng)險(xiǎn)級別：低?；颊撸壕邆渖鲜鋈我环N情況者；中?；颊撸壕邆渖鲜鋈?種情況；高?；颊撸壕邆渖鲜鋈?種或以上。第十八頁，共26頁。藥物預(yù)防和治療原則對有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的多少酌情采用1-3種止吐藥物進(jìn)行預(yù)防；無論是預(yù)防或治療，不同作用機(jī)制的止吐藥物合用，作用相加而不良反應(yīng)無明顯疊加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥；增加藥物劑量、重復(fù)使用同作用機(jī)制的藥物，往往不能顯著提高防治惡心嘔吐效果；預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時間，一般應(yīng)于手術(shù)結(jié)束前給予靜脈負(fù)荷量，以后再持續(xù)或依據(jù)作用時間間斷給藥。第十九頁，共26頁。預(yù)防和治療的藥物推薦一線藥物:糖皮質(zhì)激素、5-HT3受體拮抗劑、丁酰苯類二線藥物:甲氧氯普胺、小劑量氯丙嗪、阿瑞匹坦、帕洛諾司瓊、東莨菪堿透皮貼劑注

１:地塞米松發(fā)揮作用約需3小時，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中或給予阿片類藥物以前給藥，常用劑量5-10mg，１天２次；甲強(qiáng)龍，20-40mg/天。

２:昂丹司瓊4-8mg/6-8小時，或格拉司瓊2mg1天1-2次，或多拉司瓊100mg/天。

３:氟哌利多1.5-2.5mg/天；氟哌啶1.0-1.5mg/天.

４:甲氧氯普胺作用效果與劑量相關(guān)，但40-50mg／天的有效劑量不僅在老人和小兒，即使在成人也易導(dǎo)致錐體外系統(tǒng)癥狀。

５:氯丙嗪因可引起血管擴(kuò)張、血壓下降和深度鎮(zhèn)靜，昏睡，僅用于頑固性術(shù)后惡心嘔吐且用量應(yīng)?。?-10mg/次）。

６:需在手術(shù)前或手術(shù)結(jié)束前４小時給予，作用持續(xù)72小時.第二十頁，共26頁。不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理第二十一頁，共26頁。常見不良反應(yīng)及處理電解質(zhì)紊亂：糾正低鉀血癥為主便秘：飲食、按摩、針灸、緩瀉劑、低壓灌腸腹脹：禁食、胃腸減壓、針灸、全腸外營養(yǎng)頭痛：物理治療、按摩、針灸、解熱鎮(zhèn)痛藥錐體外系癥狀：停藥，對癥處理（莨菪堿、苯海拉敏、地西潘等）第二十二頁，共26頁。意美在各止吐指南中的地位第二十三頁，共26頁。1.BaschMGetal.JClinOncol.2011;31:4189–4198.2.14:Antiemesis.Availableat/professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf.V1,2014.3.EatonLH,TiptonJM.Chemotherapy-inducednauseaandvomiting.In:PuttingEvidenceIntoPractice:ImprovingOncologyPatientOutcomes.

Pittsburgh,PA:OncologyNursingSociety;2009:63–83.4.腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）5.MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2013目前各國指南對于意美的推薦ChemotherapytypeASCO1NCCN2ONSPEP3中國4MASCC/ESMO5

HEC(includingACregimens)

AC-containingregimens----

MECregimens

第二十四頁，共26頁。1,腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版。2,NCCNGuidelines.AntiemesisVersionI.2014.3,EthanB,etal.2011ASCO.4，MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2013意美?在主要止吐指南中的地位國際主要止吐指南（NCCN，MASCC）和中國止吐指南，一致推薦意美?三藥方案一線預(yù)防高度催吐性和高風(fēng)險(xiǎn)的中度催吐性化療引起的CINV，從化療第一周期第一天開始使用。

HECMEC多日化療急性延遲性急性延遲性

HECACHECACMASCC/ESMO201345-HT3RA+Dex+意美?5-HT3RA+Dex+意美?Dex+意美?意美?ornonePALO+DexDex5天順鉑:5-HT3RA+Dex+意美?

HECMEC多日化療急性延遲性急性延遲性China201315-HT3RA+Dex+意美?±勞拉西泮,±H2受體阻滯藥,±質(zhì)子泵抑制劑Dex+意美?

±

勞拉西泮,±H2受體阻滯藥,±質(zhì)子泵抑制劑5-HT3RA+Dex±意美?±勞拉西泮,±H2受體阻滯藥,±質(zhì)子泵抑制劑5-HT3RA/Dex±意美?

±勞拉西泮,±H2受體阻滯藥,±質(zhì)子泵抑制劑高度催吐性或高遲發(fā)性惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案，加用意美?NCCN201325-HT3RA+Dex+意美?±勞拉西泮,±H2受體阻滯藥,±質(zhì)子泵抑制劑Dex+意美?

±

勞拉西泮,±H2受體阻滯藥,±質(zhì)子泵抑制劑5-HT3RA+Dex±