白細(xì)胞增多、脾大、骨髓粒系顯著增生，Ph染色體及BCR/ABL陰性，你怎么診斷？廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科唐中源

病情簡(jiǎn)介患者，男，45歲，因“發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高1年，腹脹9月”于2016年9月17日入院WBC45.07×109/LHGB128.40g/lPLT404.60×109/L外周血白細(xì)胞分類：可見幼稚粒細(xì)胞骨髓細(xì)胞學(xué):G=83%，原粒3.6%，早幼粒5.4%，NAP積分6分BCR/ABL(P210、P230)陰性。腹部B超：巨脾

病情簡(jiǎn)介

既往史：2010年診斷“痛風(fēng)”，余無特殊個(gè)人史：有30余年吸煙史，1包/天；有飲酒史20余年，50-60°白酒半斤至一斤/次，約每周1次家族史無特殊陽性體征輕度貧血貌右下頜可觸及兩枚淋巴結(jié)，較大一枚約3×2.5cm大小，光滑，質(zhì)韌，無壓痛，活動(dòng)度可，邊界清楚，無粘連巨脾，I線16cm，II線22cm，III線+2cm病例主要特點(diǎn)中年男性，病程1年余臨床表現(xiàn)：腹脹，無感染、貧血、出血癥狀陽性體征：貧血貌，右下頜淋巴結(jié)腫大，巨脾血常規(guī):白細(xì)胞高外周血白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：可見幼稚粒細(xì)胞骨髓細(xì)胞學(xué):G=83%，原粒3.6%，早幼粒5.4%，NAP積分6分融合基因：BCR/ABL(P210、P230)陰性想一想

患者最可能的診斷是什么？還需要完善什么檢查？診斷思路白細(xì)胞高、巨脾慢性粒細(xì)胞白血病原發(fā)性骨髓纖維化其他疾病診斷血生化檢查影像學(xué)檢查骨髓細(xì)胞學(xué)、骨髓活檢基因、染色體檢查生化檢查

血常規(guī)日期18/926/9WBC(×109/L)99.327.05HGB(g/l)88.373.1PLT(×109/L)112.154.8NEU(×109/L)91.395.4LYM(×109/L)6.260.89MONO(×109/L)1.160.70EOS(×109/L)0.470.05BASO(×109/L)0.030NEU%0.920.767LYM%0.0630.126MONO%0.0120.099EOS%0.0050.007BASO%00乳酸脫氫酶：407U/L

影像學(xué)檢查

腹部CT腹部B超外周血紅細(xì)胞形態(tài)成熟紅細(xì)胞輕度大小不等，可見淚滴形、盔蓋形及紅細(xì)胞碎片

外周血涂片

細(xì)胞名稱結(jié)果（%）參考區(qū)間（%）原始粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞中性中幼26中性晚幼15中性桿狀241-5%中性分葉1850-70%嗜酸細(xì)胞0-5%嗜堿細(xì)胞0-1%成熟淋巴320-40%成熟單核73-8%異型淋巴原幼細(xì)胞7分類白細(xì)胞數(shù)100

骨髓細(xì)胞學(xué)

1.骨髓增生明顯活躍，G=92.5%，E=1.5%2.粒系增生明顯活躍，各階段細(xì)胞均見，原粒占3%，早幼粒以下細(xì)胞可見核漿發(fā)育失衡，巨幼樣變及P-H畸形，畸形率11.8%，嗜酸嗜堿細(xì)胞可見。3.紅系增生受抑，形態(tài)未見明顯異常，成熟紅細(xì)胞部分大小不一，中心蒼白區(qū)擴(kuò)大。4.淋巴細(xì)胞占2%，為成熟型。5.單核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞可見，形態(tài)無異。6.巨核細(xì)胞可見，血小板散在或成群分布。7.未見血液寄生蟲。8.鐵染色：外鐵：無小粒內(nèi)鐵：5/10

NAP積分:36分骨髓活檢骨髓有核細(xì)胞容積約20%，粒系、紅系細(xì)胞顯著減少，巨核細(xì)胞異常增生，可見裸核、怪異核巨核細(xì)胞。骨髓重度纖維化，網(wǎng)眼內(nèi)細(xì)胞很少，特殊染色：Fe(-)、PAS(-)、Ag(+++)、Masson(+)融合基因檢查染色體核型分析結(jié)果：46,XY[20],G帶分析未見異常

融合基因檢查

融合基因檢查

患者的診斷是慢粒？原發(fā)性骨髓纖維化？其他疾??？

慢性粒細(xì)胞白血病（CML）

支持白細(xì)胞高外周血白細(xì)胞分類可見幼粒細(xì)胞骨髓粒系顯著增生、NAP積分低巨脾不支持BCR/ABL融合基因?yàn)殛幮訮h染色體（-）

原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）

支持白細(xì)胞高、貧血外周血白細(xì)胞分類可見幼粒細(xì)胞外周血紅細(xì)胞形態(tài)可見淚滴狀紅細(xì)胞乳酸脫氫酶升高骨髓活檢提示：巨核細(xì)胞異型增生、骨髓重度纖維化，特殊染色：Ag(+++)巨脾不支持JAK2/V617（-）CALR-EXON9（-）W515L/515K（-）CSF3R-EXON17（-）CSF3R-EXON14（-）骨髓粒系發(fā)育異常原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）

BLOOD,19MAY2016.VOLUME127,NUMBER20其他疾病原發(fā)性血小板增多癥（ET）

BLOOD,19MAY2016.VOLUME127,NUMBER20真紅細(xì)胞增多癥（PV）

BLOOD,19MAY2016.VOLUME127,NUMBER20慢性中性粒細(xì)胞白血病（CNL）

BLOOD,19MAY2016.VOLUME127,NUMBER20慢性粒單核細(xì)胞白血?。–MML）

BLOOD,19MAY2016.VOLUME127,NUMBER20高白細(xì)胞、巨脾骨髓粒系顯著增生伴有粒系、巨核系發(fā)育異常BCR/ABL融合基因?yàn)殛幮圆坏湫吐粤＜?xì)胞白血?。╝CML）有可能嗎？

能診斷PMF嗎?還有其他可能嗎？不典型慢性粒細(xì)胞白血?。╝CML）不典型慢性粒細(xì)胞白血病是一種同時(shí)具有MDS和MPN特征的慢性粒細(xì)胞白血病，患者多為老年人，男女比例為1:1至2.5:1患者有與貧血或血小板減少有關(guān)的癥狀，其他主要是與脾大相關(guān)的癥狀《血液病學(xué)》第二版張之南、郝玉書等主編

不典型慢性粒細(xì)胞白血?。╝CML）

外周血白細(xì)胞增高，中位數(shù)為（35-96）×109/L,有的病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可>300×109/L，不成熟粒細(xì)胞（早幼-晚幼粒細(xì)胞）一般占10-20%，原始細(xì)胞常<5%單核細(xì)胞絕對(duì)值增多，百分率很少超過10%，嗜堿性粒細(xì)胞增多常不明顯，可有貧血和血小板減少《血液病學(xué)》第二版張之南、郝玉書等主編

不典型慢性粒細(xì)胞白血病（aCML）

骨髓增生活躍，主要為粒系增生，而且發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)改變十分突出，如P-H核異常、核染色質(zhì)異常凝集等。大部分患者有巨核細(xì)胞發(fā)育異常。紅系增生程度不定，通常粒紅比例>10:1，并且可存在紅系發(fā)育異常。部分患者初診時(shí)或病程晚期網(wǎng)狀纖維增多NAP積分可降低、正常、升高，對(duì)診斷沒有意義《血液病學(xué)》第二版張之南、郝玉書等主編

不典型慢性粒細(xì)胞白血?。╝CML）

80%患者有細(xì)胞遺傳學(xué)異常，包括+8、+13、del(20q)、del(12q)，但無特異性，無Ph染色體或BCR/ABL1融合基因BrecciaM，BiondoF，LatagliataR,etal.Identificationofriskfactorsinatypicalchronicmyeloidleukemia［J］.Haematologica,2006,91(11):1566-1568《血液病學(xué)》第二版張之南、郝玉書等主編

不典型慢性粒細(xì)胞白血?。╝CML）

BCR-ABL、PDGFRA、PDGFRB基因陰性;部分病例發(fā)現(xiàn)JAK2V617F基因突變;約30%病例有獲得性NRAS、KRAS基因突變。

VardimanJW.Myelodysplastic/myeloproliferativediseases［M］.HematopathologyinOncology．SpringerUS,2004,13-43

不典型慢性粒細(xì)胞白血病（aCML）

BLOOD,19MAY2016.VOLUME127,NUMBER20不典型慢性粒細(xì)胞白血?。╝CML）SETBP1基因是不典型慢粒最常見的基因突變，在確診的不典型慢?；颊咧衅浒l(fā)生率在25%至33%之間。2012年P(guān)iazza等通過在70例aCML，574例各種血液系統(tǒng)惡性腫瘤,344例其他系統(tǒng)癌癥中檢測(cè)SETBP1基因突變,發(fā)現(xiàn)24例突變;其中17例來自aCML,這說明SETBP1突變?cè)赼CML中具有一定的特異性。

Naturegenetics,2012,45(1):18-24NatGenet.2013;45(1):18-24Leukemia.2013;27(9):1852-1860.Haematologica.2014;99(12):e244-e246.原發(fā)性骨髓纖維化（PMF)不典型慢性粒細(xì)胞白血病(aCML)不典型慢性粒細(xì)胞白血?。╝CML）