理賠分部管理辦法一、總則（一）目的為加強公司理賠分部的管理，規(guī)范理賠工作流程，提高理賠服務質(zhì)量和效率，確保公司理賠業(yè)務的順利開展，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司理賠分部全體員工，包括理賠專員、核賠人員、客服人員等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則理賠工作必須嚴格遵守國家法律法規(guī)以及保險行業(yè)的相關規(guī)定，確保每一項理賠業(yè)務都在合法合規(guī)的框架內(nèi)進行。2.公正公平原則對待每一位客戶的理賠申請，都應秉持公正公平的態(tài)度，不偏袒、不歧視，依據(jù)事實和合同條款進行準確判斷和處理。3.高效快捷原則優(yōu)化理賠流程，提高工作效率，在規(guī)定時間內(nèi)完成理賠案件的處理，及時為客戶提供賠付，保障客戶權益。4.客戶至上原則以客戶需求為導向，提供優(yōu)質(zhì)、周到的理賠服務，積極主動地與客戶溝通，解答客戶疑問，確保客戶對理賠過程滿意。二、組織架構(gòu)與職責（一）組織架構(gòu)理賠分部設經(jīng)理一名，副經(jīng)理若干名，下設理賠專員、核賠人員、客服人員等崗位，各崗位之間相互協(xié)作，共同完成理賠工作。（二）職責分工1.理賠分部經(jīng)理（1）全面負責理賠分部的日常管理工作，制定工作計劃和目標，并組織實施。（2）協(xié)調(diào)與公司內(nèi)部其他部門的工作關系，確保理賠工作的順利進行。（3）審核重大理賠案件，對理賠工作中的重大問題進行決策。（4）定期向上級領導匯報理賠工作情況，提出改進建議和措施。2.理賠分部副經(jīng)理（1）協(xié)助經(jīng)理開展理賠分部的管理工作，負責分管范圍內(nèi)的工作任務。（2）指導和監(jiān)督理賠專員、核賠人員等的工作，確保工作質(zhì)量和效率。（3）參與重大理賠案件的審核和處理，協(xié)助經(jīng)理解決理賠工作中的疑難問題。（4）負責與外部監(jiān)管機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會等的溝通協(xié)調(diào)工作。3.理賠專員（1）負責接收客戶的理賠申請，對申請資料進行初步審核和整理。（2）對理賠案件進行調(diào)查核實，收集相關證據(jù)和資料，撰寫理賠調(diào)查報告。（3）根據(jù)調(diào)查結(jié)果和合同條款，提出理賠處理意見，提交核賠人員審核。（4）與客戶保持溝通，解答客戶關于理賠的疑問，協(xié)助客戶補充完善申請資料。4.核賠人員（1）對理賠專員提交的理賠處理意見進行審核，依據(jù)保險合同條款和相關規(guī)定，做出核賠決定。（2）對重大理賠案件進行重點審核，提出風險評估意見和處理建議。（3）與理賠專員、客服人員等溝通協(xié)調(diào)，確保核賠工作的順利進行。（4）定期對核賠工作進行總結(jié)分析，提出改進核賠流程和方法的建議。5.客服人員（1）負責接聽客戶的理賠咨詢電話，解答客戶關于理賠流程、所需資料等方面的問題。（2）記錄客戶的理賠咨詢信息，及時反饋給相關部門和人員。（3）協(xié)助理賠專員、核賠人員與客戶進行溝通協(xié)調(diào)，跟蹤理賠案件的處理進度，及時向客戶反饋處理結(jié)果。（4）收集客戶對理賠服務的意見和建議，及時反饋給相關部門，以便改進服務質(zhì)量。三、理賠流程（一）報案受理1.客戶發(fā)生保險事故后，應及時向公司客服熱線或指定渠道報案?？头藛T接到報案后，應詳細記錄客戶的基本信息、事故發(fā)生時間、地點、經(jīng)過等情況，并向客戶告知理賠所需的資料和流程。2.客服人員將報案信息及時錄入公司理賠系統(tǒng)，并生成報案編號，同時將報案信息傳遞給理賠專員。（二）資料收集1.理賠專員根據(jù)客服人員傳遞的報案信息，與客戶取得聯(lián)系，指導客戶填寫理賠申請表，并要求客戶提交相關證明材料，如保險單、事故證明、醫(yī)療費用清單、診斷證明等。2.理賠專員對客戶提交的申請資料進行初步審核，檢查資料是否齊全、真實有效。如發(fā)現(xiàn)資料不齊全或不符合要求，應及時通知客戶補充完善。（三）案件調(diào)查1.對于需要調(diào)查的理賠案件，理賠專員應制定詳細的調(diào)查計劃，明確調(diào)查的目的、范圍、方法和步驟。2.理賠專員通過查閱相關資料、實地走訪、詢問證人、委托第三方調(diào)查機構(gòu)等方式，對事故的真實性、原因、損失情況等進行全面調(diào)查核實。3.在調(diào)查過程中，理賠專員應收集相關證據(jù)和資料，如事故現(xiàn)場照片、視頻、鑒定報告、證人證言等，為理賠處理提供依據(jù)。（四）核賠審批1.理賠專員根據(jù)調(diào)查結(jié)果，按照保險合同條款和相關規(guī)定，提出理賠處理意見，填寫理賠審批表，連同申請資料和調(diào)查材料一并提交給核賠人員。2.核賠人員對理賠專員提交的理賠處理意見進行審核，重點審核事故的真實性、保險責任的認定、賠付金額的合理性等。3.對于簡單的理賠案件，核賠人員可直接做出核賠決定；對于重大或復雜的理賠案件，核賠人員應組織相關人員進行集體審議，提出核賠意見，報理賠分部經(jīng)理審批。4.理賠分部經(jīng)理根據(jù)核賠意見，對重大理賠案件進行最終審批。審批通過的，簽署同意賠付意見；審批不通過的，應說明理由，退回理賠專員重新處理。（五）賠付支付1.核賠通過后，客服人員根據(jù)核賠決定，通知客戶辦理賠付手續(xù)?？蛻艮k理完賠付手續(xù)后，財務部門按照規(guī)定將賠付金額支付給客戶。2.對于需要分期賠付的案件，財務部門應按照合同約定的時間和金額進行分期支付，并做好記錄和跟蹤工作。（六）結(jié)案歸檔1.理賠案件賠付完成后，理賠專員應及時對案件進行結(jié)案處理，整理相關資料，將理賠申請表、調(diào)查材料、核賠審批表、賠付憑證等歸檔保存。2.理賠分部應定期對已結(jié)案的理賠案件進行統(tǒng)計分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷完善理賠工作流程和方法。四、理賠服務規(guī)范（一）服務態(tài)度1.理賠分部全體員工應樹立客戶至上的服務理念，熱情、耐心、細致地為客戶提供服務。2.在與客戶溝通時，應使用文明禮貌用語，不得使用生硬、冷漠、歧視性語言。（二）服務質(zhì)量1.嚴格按照理賠流程和服務承諾，及時、準確地處理客戶的理賠申請，確保客戶在規(guī)定時間內(nèi)獲得賠付。2.加強對理賠案件處理過程的跟蹤和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，提高服務質(zhì)量和效率。（三）服務監(jiān)督1.建立健全理賠服務監(jiān)督機制，通過客戶滿意度調(diào)查、投訴處理、內(nèi)部檢查等方式，對理賠服務質(zhì)量進行監(jiān)督和評估。2.對于客戶投訴和不滿意的理賠服務，應及時進行調(diào)查處理，采取有效措施加以改進，并將處理結(jié)果反饋給客戶。五、理賠風險管理（一）風險識別1.理賠分部應定期對理賠業(yè)務進行風險識別，分析可能存在的風險因素，如欺詐風險、道德風險、法律風險等。2.關注行業(yè)動態(tài)和市場變化，及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的風險點，并采取相應的防范措施。（二）風險評估1.對識別出的風險因素進行評估，確定風險的可能性和影響程度。2.根據(jù)風險評估結(jié)果，制定相應的風險應對策略，優(yōu)先處理高風險事件。（三）風險控制1.加強對理賠案件的審核和調(diào)查，嚴格把關，防止欺詐理賠和不合理賠付。2.建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范理賠操作流程，加強對員工的培訓和教育，提高員工的風險意識和防范能力。3.加強與外部機構(gòu)的合作，如與公安機關、司法鑒定機構(gòu)等建立協(xié)作機制，共同打擊保險欺詐行為。六、培訓與考核（一）培訓1.制定系統(tǒng)的培訓計劃，定期組織理賠分部員工參加業(yè)務培訓，包括保險法律法規(guī)、保險合同條款、理賠實務操作、溝通技巧等方面的培訓。2.鼓勵員工參加外部培訓和學習交流活動，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務水平和綜合素質(zhì)。3.培訓結(jié)束后，應對員工的培訓效果進行考核，考核結(jié)果作為員工晉升、獎勵等的重要依據(jù)。（二）考核1.建立科學合理的考核體系，對理賠分部員工的工作業(yè)績、工作質(zhì)量、服務態(tài)度等進行全面考核。2.考核方式包括定期考核、不定期抽查、客戶滿意度調(diào)查等。3.根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的員工給予表彰和獎勵，對不稱職的員工進行批評教育、調(diào)整崗位或辭退