理賠質量管理辦法一、總則（一）目的為加強公司理賠質量管理，規(guī)范理賠流程，提高理賠服務水平，保障公司穩(wěn)健經(jīng)營，維護客戶合法權益，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司各類保險業(yè)務的理賠管理工作，包括但不限于財產險、人身險等險種。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：理賠工作必須嚴格遵守國家法律法規(guī)以及保險行業(yè)相關標準，確保理賠過程合法、合規(guī)、公正。2.誠信原則：秉持誠信理念，如實、及時地處理客戶理賠申請，不得隱瞞、欺詐或拖延理賠。3.準確高效原則：準確認定保險責任，高效完成理賠流程，縮短理賠周期，提高客戶滿意度。4.客戶至上原則：以客戶需求為導向，提供優(yōu)質、便捷的理賠服務，維護公司良好形象。二、理賠組織架構與職責（一）理賠部門設置公司設立專門的理賠部門，根據(jù)業(yè)務規(guī)模和理賠工作需求，合理劃分崗位，包括但不限于理賠受理崗、查勘定損崗、核賠崗、理算崗、追償崗等。（二）各崗位職責1.理賠受理崗負責接收客戶的理賠申請，審核申請資料的完整性和真實性。對符合受理條件的申請進行登記，并及時流轉至下一環(huán)節(jié)。解答客戶關于理賠申請的咨詢，指導客戶填寫理賠申請表。2.查勘定損崗根據(jù)理賠受理崗提供的信息，及時安排現(xiàn)場查勘或非現(xiàn)場查勘工作。對保險事故進行調查核實，確定事故原因、損失情況等。對受損標的進行定損，確定合理的賠償金額，并出具查勘定損報告。3.核賠崗審核查勘定損報告及相關理賠資料，判斷保險責任是否成立。對賠償金額進行審核，確保賠償金額合理、準確。對重大、疑難理賠案件進行風險評估，并提出處理意見。4.理算崗根據(jù)保險合同條款和查勘定損結果，進行理賠金額的理算。編制理賠計算書，確保理算結果準確無誤。5.追償崗對涉及第三方責任的保險事故，負責向第三方進行追償。收集、整理追償相關資料，協(xié)助法律部門進行訴訟或協(xié)商追償事宜。三、理賠流程規(guī)范（一）理賠申請受理1.客戶向公司提出理賠申請時，應提交完整的申請資料，包括保險單、理賠申請表、事故證明、損失清單、相關費用發(fā)票等。2.理賠受理崗收到申請資料后，應在規(guī)定時間內進行審核。對于資料不完整的，應一次性告知客戶補充所需資料。3.審核通過的理賠申請，理賠受理崗應及時進行登記，并將申請資料流轉至查勘定損崗。（二）查勘定損1.查勘定損崗接到理賠申請后，應根據(jù)案件情況及時安排查勘工作。對于復雜案件或重大損失案件，應在規(guī)定時間內到達現(xiàn)場。2.查勘人員應認真調查事故經(jīng)過，核實事故原因、損失情況等，并拍攝相關照片或視頻作為證據(jù)。3.對受損標的進行定損時，應遵循客觀、公正、合理的原則，依據(jù)市場價格、保險合同約定等確定賠償金額。定損結果應及時告知客戶，并要求客戶簽字確認。（三）核賠1.核賠崗收到查勘定損報告及相關理賠資料后，應進行全面審核。審核內容包括保險責任認定、賠償金額合理性、理賠資料完整性等。2.對于簡單案件，核賠崗應在規(guī)定時間內完成審核并作出核賠決定。對于重大、疑難案件，應組織相關人員進行討論，必要時可邀請外部專家參與。3.核賠通過的案件，核賠崗應簽署核賠意見，并將案件流轉至理算崗。核賠不通過的案件，應明確指出問題所在，并將案件退回查勘定損崗或要求客戶補充資料。（四）理算與賠付1.理算崗根據(jù)核賠通過的案件，按照保險合同條款和查勘定損結果進行理賠金額的理算。理算結果應經(jīng)審核無誤后，編制理賠計算書。2.公司應在規(guī)定時間內完成賠付工作。賠付方式可根據(jù)客戶需求和保險合同約定，選擇現(xiàn)金賠付、轉賬賠付等方式。3.賠付完成后，應及時將賠付信息告知客戶，并做好相關記錄。（五）理賠歸檔1.理賠案件處理完畢后，應按照檔案管理規(guī)定及時進行歸檔。歸檔資料應包括理賠申請資料、查勘定損報告、核賠意見、理賠計算書、賠付記錄等。2.理賠檔案應妥善保管，確保檔案資料的完整性、真實性和安全性。檔案保管期限應符合國家法律法規(guī)和公司相關規(guī)定。四、理賠質量監(jiān)控（一）監(jiān)控指標設定1.案件處理時效：包括理賠申請受理時間、查勘定損時間、核賠時間、理算賠付時間等，設定各環(huán)節(jié)的標準時效，并定期統(tǒng)計實際處理時間，計算時效達成率。2.理賠準確率：通過對已賠付案件進行抽樣檢查，核實保險責任認定、賠償金額計算等是否準確，計算理賠準確率。3.客戶滿意度：通過問卷調查、電話回訪等方式收集客戶對理賠服務的評價，計算客戶滿意度得分。（二）監(jiān)控方式1.系統(tǒng)監(jiān)控：利用公司理賠信息系統(tǒng)，實時跟蹤理賠案件的處理進度，自動生成相關監(jiān)控數(shù)據(jù)報表。2.定期抽查：定期抽取一定數(shù)量的已賠付案件進行檔案審查，檢查理賠流程的執(zhí)行情況和理賠質量。3.客戶反饋收集：建立客戶反饋渠道，及時收集客戶對理賠服務的意見和建議，對客戶投訴和不滿意的案件進行重點跟蹤處理。（三）問題整改1.對于監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的問題，應及時進行分析和總結，查找原因，制定針對性的整改措施。2.明確整改責任部門和責任人，限期完成整改任務。整改完成后，應進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。3.定期對理賠質量監(jiān)控情況進行通報，將監(jiān)控結果與部門和個人績效掛鉤，激勵各部門和員工提高理賠質量。五、理賠風險防范（一）欺詐風險防范1.加強對理賠案件的風險識別和評估，建立欺詐風險預警機制。對于可疑案件，應及時啟動調查程序，核實案件真實性。2.加強與外部機構的合作，如公安、司法、鑒定機構等，共同打擊保險欺詐行為。3.對涉及欺詐的理賠案件，應依法追究相關人員的責任，并采取措施追回已賠付的款項。（二）法律風險防范1.理賠工作應嚴格遵循法律法規(guī)和保險合同條款，確保保險責任認定和賠償金額計算準確無誤。2.加強對理賠人員的法律培訓，提高法律意識和風險防范能力。3.對于重大、疑難理賠案件，應及時咨詢公司法律顧問或聘請外部律師提供法律支持，避免法律風險。（三）內部管理風險防范1.完善理賠內部管理制度和流程，加強各環(huán)節(jié)之間的監(jiān)督和制約，防止內部人員違規(guī)操作。2.加強對理賠人員的職業(yè)道德教育，提高廉潔自律意識，杜絕吃拿卡要等違規(guī)行為。3.定期對理賠工作進行內部審計和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正內部管理中存在的問題。六、理賠服務優(yōu)化（一）服務標準制定1.明確理賠服務各環(huán)節(jié)的具體標準和要求，如服務態(tài)度、響應時間、服務用語等，確保理賠服務規(guī)范化、標準化。2.建立理賠服務質量考核機制，對理賠人員的服務質量進行量化考核，激勵理賠人員提高服務水平。（二）服務渠道拓展1.優(yōu)化公司官網(wǎng)、手機APP等線上服務渠道，提供便捷的理賠申請、進度查詢、理賠結果通知等功能。2.加強與第三方平臺的合作，拓展理賠服務渠道，方便客戶隨時隨地辦理理賠業(yè)務。3.建立客戶服務熱線，及時解答客戶關于理賠的疑問，提供專業(yè)的理賠指導。（三）服務創(chuàng)新1.探索開展理賠預賠付、快速理賠等創(chuàng)新服務模式，提高理賠效率，緩解客戶資金壓力。2.利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術手段，優(yōu)化理賠流程，提高理賠智能化水平。3.開展客戶關懷活動，如定期回訪、理賠小貼士推送等，增強客戶對公司理賠服務的認同感和滿意度。七、培訓與考核（一）培訓計劃制定1.根據(jù)理賠人員的崗位需求和業(yè)務發(fā)展情況，制定年度培訓計劃。培訓內容包括保險法律法規(guī)、保險合同條款、理賠實務操作、溝通技巧等。2.培訓方式可采用內部培訓、外部培訓、在線學習、案例研討等多種形式，確保培訓效果。（二）培訓實施1.按照培訓計劃組織開展培訓活動，確保培訓時間、培訓師資、培訓教材等落實到位。2.鼓勵理賠人員積極參加各類培訓課程和學習交流活動，不斷提升自身業(yè)務能力和綜合素質。（三）考核評價1.建立理賠人員考核評價機制，定期對理賠人員的工作業(yè)績、業(yè)務能力、服務質量等進行考