急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫的護理課件一、前言急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫是顱腦損傷中較為常見且嚴重的一種疾病，它起病急驟，病情變化迅速，對患者的生命健康構(gòu)成了極大威脅。作為醫(yī)護人員，我們深知及時、有效的護理對于患者預后的重要性。通過本次護理查房，我們將對急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫患者的護理進行全面、深入的探討，旨在總結(jié)經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。二、病例介紹患者，男性，35歲，因頭部外傷后意識不清1小時入院?；颊哂?小時前不慎從高處墜落，頭部著地，當即出現(xiàn)意識喪失，被緊急送至我院急診科。入院時患者昏迷，GCS評分6分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3mm，右側(cè)直徑約5mm，對光反射遲鈍。頭顱CT檢查提示右側(cè)急性硬腦膜下血腫，量約50ml，伴有腦挫裂傷。急診行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進一步治療。三、護理評估1.意識狀態(tài)評估-采用Glasgow昏迷評分法（GCS）對患者進行動態(tài)評估。術(shù)后初期患者昏迷程度較深，隨著病情的發(fā)展，意識逐漸有所恢復，但仍存在波動。通過觀察患者的睜眼、語言及肢體運動反應(yīng)，及時記錄GCS評分，為判斷病情變化提供依據(jù)。-注意觀察患者有無煩躁不安、嗜睡、昏睡等異常意識狀態(tài)，以及意識恢復過程中的定向力、記憶力等情況。2.生命體征監(jiān)測-持續(xù)監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每15-30分鐘記錄一次。術(shù)后患者體溫出現(xiàn)波動，最高體溫達38.5℃，考慮與創(chuàng)傷后吸收熱及肺部感染等因素有關(guān)。脈搏、呼吸頻率在術(shù)后初期也有所增快，血壓維持在相對穩(wěn)定的范圍，但需密切關(guān)注其變化趨勢。-觀察患者呼吸的節(jié)律、深度及頻率，有無呼吸急促、呼吸困難等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸功能異常。3.瞳孔變化觀察-密切觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀及對光反射情況。術(shù)后早期患者雙側(cè)瞳孔不等大，提示可能存在顱內(nèi)壓增高或腦疝形成。隨著病情的好轉(zhuǎn)，瞳孔逐漸恢復正常。每1-2小時觀察一次瞳孔變化，并詳細記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。4.神經(jīng)系統(tǒng)體征評估-定期檢查患者的肢體肌力、肌張力及病理反射。術(shù)后患者出現(xiàn)右側(cè)肢體肌力減弱，肌張力增高，病理反射陽性，提示可能存在腦損傷后的神經(jīng)功能障礙。通過動態(tài)評估神經(jīng)系統(tǒng)體征，了解病情的進展及恢復情況。5.傷口及引流管護理評估-觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。保持傷口周圍皮膚清潔，防止感染。-患者術(shù)后留置了硬膜下引流管，妥善固定引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓。觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，準確記錄24小時引流量。術(shù)后初期引流液為血性，量較多，隨著病情好轉(zhuǎn)，引流液逐漸變淡、減少。四、護理診斷1.意識障礙與急性硬腦膜下血腫導致腦損傷有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.體溫過高與創(chuàng)傷后吸收熱及肺部感染有關(guān)4.低效性呼吸型態(tài)與腦損傷影響呼吸中樞有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙、吞咽功能障礙有關(guān)五、護理目標與措施1.意識障礙-護理目標：促進患者意識恢復，提高意識水平。-護理措施：-保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時行氣管插管或氣管切開，給予機械通氣支持。-采取有效的促醒措施，如呼喚患者名字、輕柔按摩肢體、播放熟悉的音樂等，刺激患者蘇醒。-密切觀察患者意識狀態(tài)變化，準確記錄GCS評分，及時發(fā)現(xiàn)意識障礙加重的跡象并報告醫(yī)生。2.潛在并發(fā)癥：腦疝-護理目標：預防腦疝的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理腦疝前驅(qū)癥狀。-護理措施：-嚴密觀察患者的生命體征、瞳孔變化及神經(jīng)系統(tǒng)體征，一旦發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、意識障礙加深、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報告醫(yī)生并配合搶救。-保持患者頭部處于正中位，避免頸部扭曲或受壓，防止顱內(nèi)壓進一步升高。-遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇、呋塞米等，降低顱內(nèi)壓。準確控制脫水劑的輸入速度和劑量，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。3.體溫過高-護理目標：將患者體溫控制在正常范圍內(nèi)。-護理措施：-監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次，體溫異常時增加測量次數(shù)。-對于低熱患者，可采用物理降溫方法，如頭部冷敷、溫水擦浴等。對于高熱患者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，并觀察用藥后體溫變化及有無不良反應(yīng)。-加強病房通風，保持室內(nèi)溫度適宜，一般在22-24℃。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，防止患者著涼?鼓勵患者多飲水，保證充足的水分攝入，以補充發(fā)熱導致的水分丟失。-做好口腔護理，每日2-3次，防止口腔感染。-評估患者肺部情況，鼓勵患者咳嗽、咳痰，定時翻身、拍背，預防肺部感染。必要時遵醫(yī)囑使用抗生素治療。4.低效性呼吸型態(tài)-護理目標：維持有效的呼吸功能，保證氧氣供應(yīng)。-護理措施：-密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，及時發(fā)現(xiàn)呼吸異常。-給予患者合適的體位，如抬高床頭15-30°，以利于呼吸。-對于呼吸功能不全的患者，根據(jù)病情給予吸氧，調(diào)節(jié)氧流量，保證患者血氧飽和度維持在正常范圍。-必要時協(xié)助患者進行呼吸訓練，如指導患者進行深呼吸、縮唇呼吸等，增強呼吸肌力量。-若患者呼吸功能嚴重受損，出現(xiàn)呼吸困難，及時配合醫(yī)生進行氣管插管或氣管切開，并做好相應(yīng)的護理。5.有皮膚完整性受損的危險-護理目標：預防患者皮膚壓瘡的發(fā)生。-護理措施：-建立床頭翻身卡，定時為患者翻身，一般每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是容易出汗和受壓的部位。-為患者提供柔軟、平整、清潔的床單和被褥，避免使用粗糙、有褶皺的物品。-觀察患者皮膚情況，重點關(guān)注骨隆突處、受壓部位有無發(fā)紅、腫脹、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時采取措施。-對于長期臥床患者，可使用氣墊床、減壓貼等預防壓瘡。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-護理目標：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，維持機體正常代謝。-護理措施：-評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。-對于意識清醒但吞咽功能障礙的患者，可給予鼻飼飲食。鼻飼時注意抬高床頭，防止誤吸。鼻飼液的溫度要適宜，一般在38-40℃。鼻飼量由少到多，循序漸進，每日總量根據(jù)患者情況調(diào)整，一般為1500-2000ml。-定期評估患者的營養(yǎng)指標，如血清白蛋白、血紅蛋白等，觀察營養(yǎng)支持效果。根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。-做好口腔護理，保持口腔清潔，預防口腔感染，提高患者食欲。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.再出血-密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征及瞳孔變化，若發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加重、頭痛加劇、血壓升高、脈搏減慢等情況，應(yīng)警惕再出血的可能。及時復查頭顱CT，明確診斷。一旦發(fā)生再出血，立即報告醫(yī)生，配合進行相應(yīng)的治療，如再次手術(shù)等。2.肺部感染-加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，定時翻身、拍背，促進痰液排出。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。密切觀察患者體溫、呼吸及痰液情況，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多且痰液性狀改變等癥狀，及時進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。3.消化道應(yīng)激性潰瘍-觀察患者有無嘔血、黑便等情況，監(jiān)測胃液pH值。遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑等，預防消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。給予患者清淡、易消化的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。若患者出現(xiàn)嘔血或黑便，及時報告醫(yī)生，配合進行相應(yīng)的處理，如禁食、補液、輸血等。七、健康教育1.康復指導-向患者及家屬介紹康復訓練的重要性和方法，鼓勵患者積極參與康復訓練。指導患者進行肢體功能鍛煉，如關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練等，循序漸進，逐漸增加訓練強度。-對于存在認知功能障礙的患者，可進行認知訓練，如記憶力訓練、注意力訓練等，幫助患者恢復認知功能。2.飲食指導-告知患者及家屬合理飲食的重要性，指導患者攝入富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)豐富的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.休息與活動指導-指導患者保證充足的睡眠，避免過度勞累。根據(jù)患者的病情和身體狀況，逐漸增加活動量，但要注意避免劇烈運動。鼓勵患者適當進行戶外活動，如散步、曬太陽等，以增強體質(zhì)。4.定期復查-告知患者及家屬定期復查的重要性，按照醫(yī)生的囑咐按時復查頭顱CT、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，以便及時了解病情恢復情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們對急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫患者的護理有了更深入的認識和理解。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取了一系列有效的護理措施，包括意識狀態(tài)評估、生命體征監(jiān)測、并發(fā)癥的觀察及護理等，同時注重患者的營養(yǎng)支持、康復指導及健康教育。經(jīng)過精心護理，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，意