2025年兒童髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病臨床實(shí)踐指南髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病（MOGantibody-associateddisease,MOGAD）是一種由抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘疾病，主要累及兒童及青年。兒童MOGAD在臨床表現(xiàn)、免疫病理機(jī)制及轉(zhuǎn)歸上與成人存在差異，需針對(duì)性制定診療策略。本指南基于2020-2024年國(guó)際多中心隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及專家共識(shí)，結(jié)合兒童生理特點(diǎn)，系統(tǒng)闡述兒童MOGAD的臨床實(shí)踐要點(diǎn)。一、流行病學(xué)與病理機(jī)制兒童MOGAD占兒童CNS脫髓鞘疾病的15%-30%，年發(fā)病率約0.2-0.5/10萬兒童，發(fā)病高峰為5-12歲（約70%病例），男女比例接近1:1（成人女性更常見）。亞洲兒童隊(duì)列顯示，約40%病例病前1-4周有感染（如EB病毒、支原體）或疫苗接種史，提示分子模擬可能為誘因。病理機(jī)制以體液免疫為主導(dǎo)：MOG抗體（IgG1/3亞類）通過補(bǔ)體依賴細(xì)胞毒性（CDC）和抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）攻擊少突膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致髓鞘脫失及軸索損傷。兒童血腦屏障（BBB）發(fā)育未成熟，可能加劇抗體滲透；免疫微環(huán)境中Th1/Th17細(xì)胞因子（如IFN-γ、IL-17）分泌增強(qiáng)，促進(jìn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。基因?qū)用?，兒童MOGAD與HLA-DRB113:01關(guān)聯(lián)更顯著（成人多關(guān)聯(lián)HLA-A02:01），提示遺傳易感性差異。二、臨床表現(xiàn)與臨床表型兒童MOGAD以急性或亞急性起?。?2小時(shí)至2周內(nèi)達(dá)峰），核心臨床表型包括：（一）急性播散性腦脊髓炎（ADEM）占兒童MOGAD的40%-60%，為最常見表型。典型表現(xiàn)為：①前驅(qū)癥狀：發(fā)熱（80%）、上呼吸道感染；②腦?。菏人⒁准と腔蛞庾R(shí)模糊（90%）；③多灶神經(jīng)功能缺損：偏癱（65%）、共濟(jì)失調(diào)（50%）、顱神經(jīng)麻痹（30%，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）、癲癇發(fā)作（25%，多為全面性發(fā)作）。約15%患兒出現(xiàn)基底節(jié)受累癥狀（舞蹈癥、肌張力障礙），丘腦受累可伴中樞性高熱。（二）視神經(jīng)炎（ON）占兒童MOGAD的25%-35%，多為單眼受累（60%），雙眼間隔≤1周（30%）。視力下降常急驟（24-48小時(shí)達(dá)峰），矯正視力≤0.1者占50%；眼痛少見（兒童主訴不清），可伴視野缺損（中心暗點(diǎn)為主）。眼底檢查急性期可見視乳頭水腫（70%），慢性期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮（30%，多在6個(gè)月后）。（三）橫貫性脊髓炎（TM）占15%-25%，以頸胸段受累為主（70%）。典型表現(xiàn)為：①運(yùn)動(dòng)障礙：截癱或四肢癱（下肢重于上肢），肌力≤3級(jí)者占40%；②感覺異常：傳導(dǎo)束性痛溫覺減退（平面多在T3-T8）；③自主神經(jīng)功能障礙：尿潴留（80%）、便秘（60%）。約20%患兒出現(xiàn)脊髓休克（肌張力低下、腱反射消失）。（四）其他表型腦干腦炎（10%）：表現(xiàn)為復(fù)視（外展神經(jīng)麻痹）、吞咽困難、眩暈；小腦炎（5%）：步態(tài)不穩(wěn)、意向性震顫；多相性ADEM（MDEM）：首次ADEM后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，累及原有病灶（無新部位）；復(fù)發(fā)性MOGAD：3個(gè)月后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新部位受累（如首次ADEM后出現(xiàn)ON）。三、輔助檢查（一）MOG抗體檢測(cè)采用活細(xì)胞間接免疫熒光法（CBA）為金標(biāo)準(zhǔn)（敏感性95%，特異性98%），需檢測(cè)IgG型抗體。急性期陽性率90%，緩解期約60%（滴度可能下降）。建議首次檢測(cè)陰性者，2-4周后復(fù)查（約10%病例因抗體延遲產(chǎn)生而轉(zhuǎn)陰）。需排除假陽性（如合并其他自身免疫病時(shí)的交叉反應(yīng)）。（二）神經(jīng)影像學(xué)1.MRI（首選）：-ADEM：T2/FLAIR顯示皮層下白質(zhì)（額頂葉為主）、深部灰質(zhì)（基底節(jié)、丘腦）多發(fā)高信號(hào)病灶（直徑0.5-3cm），70%可見強(qiáng)化（環(huán)形或結(jié)節(jié)狀）；約30%伴腦腫脹（中線移位≤5mm），無腦萎縮。-ON：眼眶MRI脂肪抑制序列（STIR）顯示眶內(nèi)段視神經(jīng)增粗、T2高信號(hào)（90%），增強(qiáng)掃描可見線樣強(qiáng)化（80%）；視交叉受累占20%（成人常見視束受累）。-TM：脊髓MRI顯示長(zhǎng)節(jié)段（>3個(gè)椎體）T2高信號(hào)（80%），病灶多位于中央管周圍（區(qū)別于MS的周邊分布），50%可見斑片狀強(qiáng)化。2.CT：僅用于急性出血或無法行MRI者，敏感性低（僅30%顯示低密度病灶）。（三）腦脊液（CSF）檢查壓力正?；蜉p度升高（≤250mmH?O）；細(xì)胞數(shù)輕中度增多（10-100×10?/L），以淋巴細(xì)胞為主（占70%）；蛋白輕度升高（0.45-1.0g/L）；寡克隆區(qū)帶（OCB）陰性（區(qū)別于MS的OCB陽性率80%）；MOG抗體CSF陽性率約50%（與血清陽性一致時(shí)支持診斷）。（四）電生理視覺誘發(fā)電位（VEP）：P100潛伏期延長(zhǎng)（>110ms）、振幅降低（<5μV），陽性率85%；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）：中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)（陽性率70%，提示脊髓損傷）。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2025年修訂版）1.核心條件：符合CNS脫髓鞘綜合征（ADEM、ON、TM等）；2.血清MOG抗體陽性（CBA法確認(rèn)）；3.排除標(biāo)準(zhǔn)：-其他抗體相關(guān)疾病（AQP4抗體陽性NMOSD、抗NMDAR腦炎等）；-感染（如EB病毒、結(jié)核性腦膜炎）、代謝?。I上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良）、遺傳性白質(zhì)?。ó惾拘阅X白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良）；-腫瘤（淋巴瘤、膠質(zhì)瘤）或血管?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)血管炎）。（二）鑒別診斷1.多發(fā)性硬化（MS）：兒童MS多表現(xiàn)為空間多發(fā)性（≥2個(gè)CNS部位）、時(shí)間多發(fā)性（首次發(fā)作后≥3個(gè)月復(fù)發(fā)）；MRI顯示腦室周圍病灶（Dawson手指征）、OCB陽性；MOG抗體陰性。2.AQP4抗體陽性NMOSD：兒童罕見（<5%），ON更嚴(yán)重（視力喪失不可逆）、TM病灶更長(zhǎng)（>5個(gè)椎體）；血清AQP4抗體陽性（CBA法）。3.急性壞死性腦?。ˋNE）：多有高熱、抽搐，MRI顯示丘腦對(duì)稱性壞死（T1低信號(hào)、T2高信號(hào)）；CSF細(xì)胞數(shù)正常，MOG抗體陰性。4.感染后脫髓鞘：無MOG抗體持續(xù)陽性，多為單次發(fā)作，6個(gè)月內(nèi)完全緩解。五、治療策略（一）急性期治療目標(biāo)：快速控制炎癥，挽救神經(jīng)功能。1.一線治療：糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍沖擊：20-30mg/kg/d（最大1g/d），靜脈滴注×3-5天；序貫口服潑尼松1-2mg/kg/d（最大60mg/d），每2周減2.5-5mg，總療程8-12周。注意事項(xiàng)：兒童需監(jiān)測(cè)血糖、血壓，補(bǔ)充維生素D（400-800IU/d）及鈣劑（500-1000mg/d）；長(zhǎng)期使用（>3個(gè)月）需內(nèi)分泌科評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育（如骨齡、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1）。2.二線治療：靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）適用于激素反應(yīng)不佳（72小時(shí)無改善）或禁忌（如嚴(yán)重高血壓）者。劑量：0.4g/kg/d×5天（總2g/kg）。療效與激素相當(dāng)（有效率70%），副作用少（偶見頭痛、皮疹）。3.三線治療：血漿置換（PE）用于重癥（如視力喪失、呼吸肌麻痹）或激素+IVIG無效者。方案：5-7次（每2天1次），每次置換量1-1.5倍血漿容量（兒童按40ml/kg計(jì)算）。需監(jiān)測(cè)凝血功能（避免低纖維蛋白原血癥），必要時(shí)補(bǔ)充冷沉淀。4.聯(lián)合治療：重癥ON（視力光感）或高位TM（C4以上）可采用激素（3天）+IVIG（同步5天），有效率提升至85%（單藥60%）。（二）緩解期治療（預(yù)防復(fù)發(fā)）復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素：首次發(fā)作類型（ON/TM復(fù)發(fā)率40%-50%vsADEM20%）、多灶受累（≥2個(gè)部位復(fù)發(fā)率60%）、MOG抗體持續(xù)高滴度（>1:1000）、殘留神經(jīng)功能缺損（如視力≤0.3）。1.高風(fēng)險(xiǎn)患兒（符合≥2項(xiàng)危險(xiǎn)因素）：-一線：硫唑嘌呤（AZA）2-3mg/kg/d（目標(biāo)血藥濃度60-120μmol/L），需監(jiān)測(cè)血常規(guī)（每2周1次×3個(gè)月，后每月1次）及肝功能（每1-2個(gè)月）。兒童骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)較高（白細(xì)胞<3×10?/L需減量）。-二線：?jiǎn)崽纣溈挤吁ィ∕MF）15-30mg/kg/d（分2次），目標(biāo)血藥濃度（谷值）1-2μg/ml。常見副作用為腹瀉（30%），需與食物同服。-三線：利妥昔單抗（RTX）375mg/m2靜脈滴注×4次（每周1次），或1000mg×2次（間隔2周）。兒童B細(xì)胞耗竭需維持CD19?B細(xì)胞<5/μl，每6-12個(gè)月評(píng)估，感染風(fēng)險(xiǎn)（如EB病毒激活）需定期監(jiān)測(cè)EBV-DNA。2.低風(fēng)險(xiǎn)患兒（≤1項(xiàng)危險(xiǎn)因素）：每3個(gè)月隨訪臨床及MRI，每6個(gè)月檢測(cè)MOG抗體。若抗體轉(zhuǎn)陰且無臨床/影像活動(dòng)，可暫不預(yù)防；若抗體持續(xù)陽性或出現(xiàn)亞臨床病灶（MRI新發(fā)病灶），啟動(dòng)AZA或MMF。六、長(zhǎng)期管理與多學(xué)科協(xié)作（一）神經(jīng)功能隨訪每3-6個(gè)月評(píng)估：①視力（Snellen視力表+視野）；②肌力（MRC分級(jí)）；③感覺平面；④膀胱功能（殘余尿量超聲）。每年行VEP、MEP檢測(cè)，評(píng)估神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)。（二）影像學(xué)監(jiān)測(cè)每6-12個(gè)月復(fù)查頭顱+脊髓MRI（平掃+增強(qiáng)），重點(diǎn)觀察：①新發(fā)病灶（T2高信號(hào)）；②原有病灶體積變化（縮小>50%為好轉(zhuǎn)）；③腦萎縮（側(cè)腦室指數(shù)≥0.3提示慢性損傷）。（三）并發(fā)癥管理-視神經(jīng)萎縮：眼科干預(yù)（低視力輔助工具、視覺康復(fù)訓(xùn)練）；-脊髓痙攣：口服巴氯芬（0.5-2mg/kg/d）或局部肉毒素注射；-生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：內(nèi)分泌科評(píng)估骨齡，必要時(shí)使用生長(zhǎng)激素（需排除活動(dòng)性炎癥）。（四）多學(xué)科協(xié)作以兒科神經(jīng)科為核心，聯(lián)合：①眼科（ON長(zhǎng)期隨訪）；②康復(fù)科（早期介入，制定運(yùn)動(dòng)/感覺訓(xùn)練計(jì)劃）；③心理科（評(píng)估焦慮/抑郁，家庭心理支持）；④影像科（優(yōu)化兒童MRI鎮(zhèn)靜方案，減少檢查創(chuàng)傷）；⑤藥學(xué)部（調(diào)整免疫抑制劑劑量，監(jiān)測(cè)血藥濃度）。七、特殊人群管理1.嬰幼兒MOGAD（<2歲）：臨床表現(xiàn)不典型（易激惹、發(fā)育倒退、癲癇持續(xù)狀態(tài)），MRI常見彌漫性腦腫脹。治療首選IVIG（避免激素影響發(fā)育），劑量可增至0.5g/kg/d×5天；PE需注意血管通路（股靜脈置管）。2.合并其他自身免疫?。ㄈ?型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)）：優(yōu)先選擇對(duì)代謝影響小的藥物（如MMFvsAZA），