處方醫(yī)囑管理辦法一、總則（一）目的為加強處方醫(yī)囑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內所有具有處方權的醫(yī)師開具的處方以及醫(yī)囑的管理。（三）基本原則1.合法性原則：處方醫(yī)囑的開具、審核、調配、核對、執(zhí)行等環(huán)節(jié)必須符合國家法律法規(guī)及行業(yè)標準的要求。2.規(guī)范性原則：嚴格按照規(guī)定的格式、內容和程序開具處方醫(yī)囑，確保信息準確、完整、清晰。3.安全性原則：保障患者用藥安全，避免藥物不良反應和藥害事件的發(fā)生。4.合理性原則：依據(jù)臨床診療指南、藥品說明書等，合理用藥，提高藥物治療的有效性和經濟性。二、處方管理（一）處方權的獲得1.醫(yī)師經注冊取得執(zhí)業(yè)證書后，方可在本公司/組織內按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍開具處方。2.試用期人員開具處方，應當經本公司/組織有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。3.進修醫(yī)師由接收進修的本公司/組織對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。（二）處方開具1.醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。2.處方書寫應當符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。3.醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用經省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。4.醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質處方經簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應當核對打印的紙質處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳?。（三）處方審?.藥學專業(yè)技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。2.藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。3.處方審核合格后，方可進行調配發(fā)藥。（四）處方調配1.藥品調配人員應當憑審核合格的處方調配藥品。2.調配藥品時，應當認真核對處方的內容、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、標簽等，確保調配的藥品準確無誤。3.對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理的藥品，應當嚴格按照相關法律法規(guī)及規(guī)定進行調配。4.調配藥品后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。（五）處方核對與發(fā)藥1.藥品核對人員應當對調配好的藥品進行核對，核對內容包括處方與調配的藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、患者姓名等是否一致。2.核對無誤后，發(fā)藥人員應當將藥品發(fā)放給患者，并告知患者用法、用量、注意事項等。3.發(fā)藥時應當注意尊重患者隱私，保護患者信息安全。（六）處方保存1.普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.處方保存期滿后，經本公司/組織主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。三、醫(yī)囑管理（一）醫(yī)囑開具1.醫(yī)師應當根據(jù)患者病情、診斷等情況開具醫(yī)囑，醫(yī)囑內容應當準確、完整、清晰。2.醫(yī)囑應當包括患者基本信息、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量、用藥時間、護理要求等。3.長期醫(yī)囑應當注明起始日期和時間，停止醫(yī)囑應當注明停止日期和時間。臨時醫(yī)囑應當注明開具日期和時間。4.醫(yī)師開具醫(yī)囑應當使用規(guī)范的醫(yī)學術語，不得使用模糊不清、容易引起歧義的表述。（二）醫(yī)囑審核1.護士應當對醫(yī)師開具的醫(yī)囑進行審核，確保醫(yī)囑的準確性和合理性。2.審核內容包括醫(yī)囑與患者病情、診斷的相符性，藥品的用法用量、配伍禁忌等。3.護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問題時，應當及時與醫(yī)師溝通，要求醫(yī)師確認或者修改醫(yī)囑。（三）醫(yī)囑執(zhí)行1.護士應當按照醫(yī)囑準確、及時地執(zhí)行各項治療和護理措施。2.執(zhí)行醫(yī)囑時，應當認真核對醫(yī)囑內容，確認無誤后進行操作。3.對有疑問的醫(yī)囑，應當及時與醫(yī)師溝通，不得盲目執(zhí)行。4.執(zhí)行醫(yī)囑后，應當在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名并注明執(zhí)行時間。（四）醫(yī)囑核對與停止1.護士應當定期對醫(yī)囑進行核對，確保醫(yī)囑的執(zhí)行情況與記錄一致。2.當患者病情變化或者醫(yī)囑調整時，醫(yī)師應當及時開具停止醫(yī)囑，并注明停止日期和時間。3.護士應當及時停止執(zhí)行相應的醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時間。（五）醫(yī)囑保存1.醫(yī)囑單應當按照規(guī)定的格式和內容進行書寫和保存。2.長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應當分別保存，保存期限與處方相同。3.醫(yī)囑保存期滿后，經本公司/組織主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。四、監(jiān)督管理（一）內部監(jiān)督1.本公司/組織應當建立健全處方醫(yī)囑管理制度，加強對處方醫(yī)囑開具、審核、調配、核對、執(zhí)行等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.定期對醫(yī)師、藥師、護士等相關人員進行培訓，提高其對處方醫(yī)囑管理規(guī)定的認識和執(zhí)行能力。3.設立專門的質量控制部門或者崗位，對處方醫(yī)囑質量進行定期檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）外部監(jiān)督1.接受衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關部門的監(jiān)督檢查，積極配合其工作。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應當及時采取措施進行整改，并將整改情況報告相關部門。（三）違規(guī)處理1.對違反本辦法規(guī)定開具處方醫(yī)囑的醫(yī)師、藥師、護士等人員，應當按照本公司