右心衰竭診療進(jìn)展

右心衰竭可由心血管系統(tǒng)任何結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致右心室充盈或射血功能受損所引起，它是一種復(fù)雜的臨床綜合癥。右心室功能障礙常見(jiàn)有以下原因：肺動(dòng)脈高壓先天性心臟病冠狀動(dòng)脈疾病左心衰竭瓣膜性疾病……

定義右心衰竭的機(jī)制及病因壓力負(fù)荷過(guò)重左心衰竭〔最常見(jiàn)〕肺動(dòng)脈栓塞〔常見(jiàn)〕其它原因所致肺高壓右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄雙腔右心室系統(tǒng)性右室容量負(fù)荷過(guò)重三尖瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流房間隔缺損肺動(dòng)脈畸形返流主動(dòng)脈竇突入右房冠狀動(dòng)脈瘺類(lèi)癌綜合征風(fēng)濕性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過(guò)重所致缺血〔esp.壓力負(fù)荷過(guò)重〕心肌本身病變心肌病及心力衰竭致心律失常型右室發(fā)育不良膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷Ebstein畸形法樂(lè)四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎心室負(fù)荷過(guò)重（容量或壓力）心肌缺血心肌疾病先天性缺陷心肌受損或應(yīng)激反應(yīng)心室重塑神經(jīng)激素及細(xì)胞因子激活基因表達(dá)改變心肌細(xì)胞受損右室功能不全收縮功能障礙低心排出量低血壓經(jīng)未閉卵圓孔右向左分流循環(huán)系統(tǒng)充血舒張功能不全三尖瓣返流低氧血癥心肌缺血循環(huán)系統(tǒng)衰竭心律失常左心室收縮及舒張功能不全肺動(dòng)脈壓迫冠狀動(dòng)脈左主干(少見(jiàn))雙心室受累充血性肝腫大（肝硬化危險(xiǎn)因素）、肢端水腫、蛋白丟失性腸病右心衰竭的病理生理Mechanismsofrightheartfailure.Variousinternalandexternalstimulicanresultinrightheartfailure.Thiscaneventuallyleadtoleftheartfailure,decreasedperfusionandoxygenation,venousstasis,organfailure,andcardiovascularcollapse.JOURNALOFSURGICALRESEARCH:VOL.146,NO.2,MAY15,2021右心衰竭時(shí)左、右心室相互作用：右心室舒張，室間隔左向運(yùn)動(dòng)，左心室?guī)缀涡螤罡淖儯煌瑫r(shí)右心室的快速舒張亦導(dǎo)致心包束縛增強(qiáng)(箭頭所示)。上述改變致左心室膨脹性降低、前負(fù)荷減少、心室順應(yīng)性下降，從而機(jī)體心排出量降低。Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,2021,117:1717-31影片3影片4

右心衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，腹水，全身性水腫等；心臟收縮儲(chǔ)藏能力下降，心排量減低，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退，乏力、疲勞等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的病癥及體征，如頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性等；肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。右心衰高危因素但無(wú)器質(zhì)性心臟病或心衰病癥右室功能障礙或器質(zhì)性心臟病但無(wú)心衰病癥右心衰且以前或現(xiàn)在有心衰病癥難治性右心衰需特殊干預(yù)如患者合并：肺高壓(早期)左室異?；虬昴ぜ膊⌒募〔』駻RVD家族史心臟毒性藥物動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如患者合并：肺高壓先心病左心衰或瓣膜病心肌病或ARVD無(wú)病癥性心瓣膜病(三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣)RVMI病史如患者合并：器質(zhì)性心臟病或右室功能障礙液體潴留疲勞運(yùn)動(dòng)耐力減退心悸器質(zhì)性心臟病或功能障礙右心衰病癥、體征靜息狀態(tài)下頑固性病癥A期B期C期D期右心衰竭高危階段慢性右心衰竭慢性右心衰竭患者的分期及治療策略Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,2021,117:1717-31

右心衰竭與臨床疾病心力衰竭：心衰患者右室功能障礙可能繼發(fā)于肺靜脈壓升高、心肌受累、心室間相互作用以及神經(jīng)激素作用等；非缺血性心肌病合并右室功能障礙較缺血性心肌病更為常見(jiàn)，且與左室功能開(kāi)展更具相關(guān)性。 左心衰患者RVEF是死亡預(yù)測(cè)的獨(dú)立強(qiáng)危險(xiǎn)因子，其它相關(guān)右室功能指數(shù)亦與心衰預(yù)后相關(guān)。 心衰患者另一個(gè)死亡預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因子運(yùn)動(dòng)耐量相比于左室功能來(lái)說(shuō)與右室功能具有更好的相關(guān)性。右室心肌梗死：薈萃分析顯示RVMI是與死亡、心源性休克、室速、室顫、高度AVB相關(guān)的危險(xiǎn)因素，該風(fēng)險(xiǎn)的增高與右室心肌細(xì)胞受累相關(guān)。

右心衰竭與臨床疾病1.正常二尖瓣瓣口面積4～6cm2。2.輕度狹窄二尖瓣瓣口面積1.5～2.0cm2。3.中度狹窄二尖瓣瓣口面積1.0～1.5cm2。4.重度狹窄二尖瓣瓣口面積<1.0cm2。

右心衰竭與臨床疾病

右心衰竭與臨床疾病

右心衰竭的一般治療措施控制液體潴留、限制鈉鹽攝入(<2g/d)、體重監(jiān)測(cè)、謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑；合并肺高壓的右心衰竭患者分級(jí)體力活動(dòng)可能有益，晚近研究說(shuō)明慢性嚴(yán)重的肺高壓患者中等強(qiáng)度的鍛煉活動(dòng)可顯著提高運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量；等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)可能與暈厥相關(guān)，應(yīng)予以限制或防止；合并右心衰的妊娠婦女有較高的母體及胎兒死亡率，在妊娠的4-6月及分娩過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)最高；臨床惡化的常見(jiàn)原因：用藥依從性差、無(wú)限制飲食、包括非甾體抗炎藥、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、抗心律失常藥物的應(yīng)用；系統(tǒng)性疾病如敗血癥、貧血、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、低氧血癥、高碳酸血癥等；心血管系統(tǒng)因素如心律失常、心肌缺血、肺動(dòng)脈栓塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、高海拔等。

右心衰竭的治療

右心衰竭的治療右心衰竭的治療維持竇性節(jié)律：竇性節(jié)律的維持及心室率的控制在右心衰患者中有重要的地位。高度房室傳導(dǎo)阻滯或房顫在RVMI、肺高壓患者中可影響血流動(dòng)力學(xué)變化。必要時(shí)根據(jù)病情變化可考慮房室順序起搏或電復(fù)律〔快速型心律失?！车取Ｓ倚氖以偻交委煟号c左心衰治療相比，仍處于起步階段。局部研究顯示可改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、提高RVEF，未來(lái)的研究有助于揭示對(duì)長(zhǎng)期存活率的影響以及起搏部位、模式的選擇。猝死的預(yù)防：右心衰患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估仍有困難。現(xiàn)有相關(guān)研究主要集中于ARVD及法氏四聯(lián)癥(TOF)。TOF患者QRS間期延長(zhǎng)(>180ms)對(duì)于預(yù)測(cè)持續(xù)性室速和猝死有較好的敏感性，但特異性稍差。治療右心衰竭原發(fā)病可改善室性心動(dòng)過(guò)速或猝死的發(fā)生率。ICD適用于ARVD、高危因素患者〔既往心搏驟停史、持續(xù)性室速發(fā)作史、室速發(fā)作高危患者〕等。單形性室性心動(dòng)過(guò)速可考慮導(dǎo)管消融治療。

右心衰竭的治療抗凝：通常建議適用于心內(nèi)血栓、確診的栓塞性疾病〔肺栓〕、肺動(dòng)脈高壓〔特發(fā)性PAH以及硬皮病和先心病相關(guān)的肺高壓是否應(yīng)用需專(zhuān)家建議〕.PAH，右心功能顯著障礙合并陣發(fā)性或持續(xù)性房撲、房顫；既往發(fā)作栓塞性事件而無(wú)可逆因素的患者；機(jī)械性三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣的患者建議應(yīng)用。神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑：包括ACEI、β阻滯劑。全心衰患者應(yīng)用ACEI可提高RVEF、降低右心室舒張末容積及充盈壓；小規(guī)模研究提示卡維地洛、比索洛爾可改善右心室收縮功能。 右心衰患者臨床研究ACEI/ARB并不能改善運(yùn)動(dòng)耐量或血流動(dòng)力學(xué)紊亂，但證據(jù)缺乏；且現(xiàn)有研究亦不能證實(shí)β阻滯劑治療是否適宜。 BNP治療仍有爭(zhēng)議，且其在右心衰中發(fā)揮的作用仍不明了。

右心衰竭的治療與臨床及預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)及參數(shù)收縮功能指數(shù)RVEF右心室面積變化指數(shù)FAC三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)幅度右室心肌工作指數(shù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)右房壓心指數(shù)最大壓力-時(shí)間變