2023監(jiān)測(cè)危重病人的大循環(huán)和微循環(huán)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是了解各種休克狀態(tài)的病因和病理生理學(xué)的重要工

具，從而適當(dāng)和及時(shí)地給予生命支持治療（液體復(fù)蘇、血管加壓藥或正性

肌力藥物）。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備大致分為與大循環(huán)和微循環(huán)有關(guān)的設(shè)備。

大循環(huán)評(píng)估

液體復(fù)蘇通常是治療循環(huán)休克的第一步。液體反應(yīng)性的定義是，

在250至500毫升或6毫升/千克晶體液的作用下，15分鐘內(nèi)每

搏量（SV）增加＞15%,持續(xù)時(shí)間為20至30分鐘。傳統(tǒng)上,液

體反應(yīng)性的決定依賴于臨床參數(shù)評(píng)估（外周脈搏、心率、無(wú)創(chuàng)血壓

（BP）、尿量和液體平衡）、中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈閉塞壓（PAOP）

監(jiān)測(cè)。但這些方法存在許多謬誤。在許多情況下，CVP的極端值（過(guò)

低或過(guò)高）會(huì)錯(cuò)過(guò)正確的液體反應(yīng)或缺乏液體反應(yīng)。2013年進(jìn)行的

一項(xiàng)大型薈萃分析包括22項(xiàng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）研究和22項(xiàng)手術(shù)

室研究，結(jié)果不支持使用CVP指導(dǎo)輸液。自20世紀(jì)70年代引入

肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）以來(lái)，由于隨機(jī)試驗(yàn)未能顯示使用PAC患者的

預(yù)后有所改善，該導(dǎo)管的使用也有所減少。此外，舒張末期容積指數(shù)

（如右心室舒張末期容積、整體舒張末期容積［GEDV］和左心室舒張

末期面積指數(shù)）可能會(huì)受到舒張順應(yīng)性的影響。這些血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

的壓力指數(shù)（CVP/deltaCVP/PAOP）和容積指數(shù)（也稱為前負(fù)荷靜

態(tài)指數(shù)）不能很好地預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)，其中一些原因是：

Frank-Starling原理:根據(jù)Frank-Starling原理，心臟會(huì)根據(jù)

其肌節(jié)長(zhǎng)度（舒張末期容積或前負(fù)荷）調(diào)整其svoSV與前負(fù)荷之間

呈曲線關(guān)系。隨著前負(fù)荷的增加，SV也隨之增加，直到達(dá)到一個(gè)點(diǎn)，

SV不再隨前負(fù)荷的增加而變化。因此，只有當(dāng)心臟在曲線的陡峭部

分（［圖1］）運(yùn)行時(shí)，才會(huì)對(duì)液體產(chǎn)生有利的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。

盡管只有一半的重癥患者對(duì)液體有反應(yīng)，但液體挑戰(zhàn)可能是確

定患者是否對(duì)液體有反應(yīng)（位于Frank-Starling曲線的陡峭或平坦部

分）的好方法。最初的液體挑戰(zhàn)技術(shù)是由Weil和Henning于

1979年描述的，包括2至5規(guī)則的CVP和3至7規(guī)則的

PAOPo后來(lái)，Vincent和Weil于2006年提出了一種改進(jìn)的液體

挑戰(zhàn)技術(shù)，包括四個(gè)部分：液體類型、輸注速度、預(yù)期治療反應(yīng)和安

全限度評(píng)估。除非存在明顯的安全隱患，如心力衰竭、難治性低氧血

癥、大量液體超負(fù)荷等，否則液體挑戰(zhàn)可用于臨床情況。

圖1Frank-Starling曲線。位于1點(diǎn)(曲線的陡峭部分)的患者比

位于B點(diǎn)(曲線的平坦部分)的患者對(duì)流體的反應(yīng)更靈敏。

預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的前負(fù)荷動(dòng)態(tài)指標(biāo)

2000年代，Marik等人提出了液體反應(yīng)性動(dòng)態(tài)指數(shù)的概念,將

動(dòng)脈血壓的呼吸變化與患者的容量狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)，從而將容量擴(kuò)張對(duì)

心臟指數(shù)的影響聯(lián)系起來(lái)。后來(lái)，Cavallaro等人將這些指數(shù)分為三

類，如表1所示。所有這些指數(shù)都被稱為前負(fù)荷動(dòng)態(tài)指數(shù)。下面簡(jiǎn)要

介紹其中一些指

數(shù)。

Table1前負(fù)荷動(dòng)態(tài)指數(shù)

防負(fù)荷動(dòng)態(tài)指數(shù)

CroupACroupBGroupC

MV再起的SV或SV衍生MV少起的II州搏輸出量參數(shù)的變化與標(biāo)準(zhǔn)MV不同的前負(fù)俏|R新分配

參數(shù)的變化僚作

?收縮壓變化＜SPV＞?卜腔靜膿和上腔齡腦的“吸受鼻?PLR”起的心*i出量變化

?每搏敏受化(SW)(PLR-cCO)

?膿壓變化(PPV)?人心電財(cái)?餐期變異(delta?呼吸收解變異泅試(RSVT)

?通氣誘導(dǎo)-體枳描記法變化＜VPV)PEP)?呼'(未閉塞測(cè)試(EEOT)

?Valsalva動(dòng)作

,、動(dòng)酷峰(ft流遑(deltaVpeak)

?史動(dòng)膿血潦變化＜deltaABF)

縮寫(xiě)，ABF.主動(dòng)膿血液俄：EEOT.呼氣末閉塞泅試：MV.機(jī)械通氣,PEP,射■前期，PLR,被動(dòng)抬KhPLR-cCO.PIR引起的心軸出量變

化，PPV.膿壓變化?RSVT,呼吸收埔支異測(cè)試?SPV,收斕技變化；SV,每抽3出UhSW,傳為輸出?變化.Vpeak,主動(dòng)膿疝速峰假,

VPV.通氣引起的體積描記變化

A組和B組指數(shù)背后的生理學(xué)

要理解A組和B組指數(shù)背后的生理學(xué)原理，就必須回顧一下

在封閉胸腔內(nèi)心肺相互作用的概念。在控制性正壓通氣的吸氣階段，

胸內(nèi)壓（ITP）升高導(dǎo)致右心室（RV）前負(fù)荷降低，靜脈回流減少。因

此，在該心動(dòng)周期內(nèi)從右心室射出的血量減少，導(dǎo)致左心室血流量減

少、左心室充盈，從而導(dǎo)致左心室SV下降，由于肺循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的

延遲，在呼氣時(shí)表現(xiàn)為左心室SV下降。與此同時(shí)，在同一吸氣周期，

由于左心室后負(fù)荷減少和肺泡血管向左心房的擠壓左心室SV增加。

因此，正壓通氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)相位變化，在低血容量時(shí)這種變化會(huì)加劇。

當(dāng)患者處于Frank-Starling曲線的陡峭部分時(shí)，會(huì)出現(xiàn)較大的變化。

收縮壓變化

圖2收縮壓變化(SPV)。dDown,增量下降;dUP,增量上升。

收縮壓變異(SPV)可根據(jù)動(dòng)脈壓波形直接計(jì)算，即SPV=最大收

縮壓(SPmax)-最小收縮壓(SPmin)，或按百分比計(jì)算，即SPV%=

[(SPmax-SPmin)/V2(SPmax+SPmin)]x100o使用呼氣未暫

停時(shí)測(cè)量的參考收縮壓(SPref),SPV可進(jìn)一步分為兩個(gè)部分：delta

向上(dllp)和delta向下(dDown),因此dUp=SPmax-SPref,

dDown=SPref-SPminodDown是液體反應(yīng)性的更可靠指標(biāo),因

為它反映了呼氣時(shí)LVSV的下降與吸氣時(shí)RV射血分?jǐn)?shù)下降的關(guān)

系。8.5mmHg臨界值預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性的靈敏度為82%,特異性為

86%,接收者操作曲線下面積(AUC)為0.92。

每搏量變化

SVMax

圖3每搏輸出量變化(SVV)。SVmax,最大每搏輸出量；SVmin,

最小每搏輸出量。

每搏輸出量變化(SVV)計(jì)算呼吸的吸氣相和呼氣相期間SV

之間的差異。早期使用主動(dòng)脈探頭計(jì)算SVV，但現(xiàn)在，可以通過(guò)基于

脈搏輪廓分析的心輸出量(CO)監(jiān)測(cè)設(shè)備(如PiCCO.LiDCO和

FloTrac)直接估計(jì)SVVOSVV%=[(SVmax-SVmin)/%(SVmax

+SVmin)]x100oSVV閾值為9.5至11.5%,用于預(yù)測(cè)液體反應(yīng)

性的AUC為0.87至0.88。

脈壓變化

脈壓是動(dòng)脈收縮壓和舒張壓之間的差值。它受SV和主動(dòng)脈順

應(yīng)性的影響。由于脈壓的比較是在一個(gè)呼吸周期內(nèi)進(jìn)行的，因此動(dòng)脈

順應(yīng)性的變化被認(rèn)為是最小的。脈壓變化(PPV)可以直接從動(dòng)脈波

形中計(jì)算出來(lái)，也可以通過(guò)PiCCO直接記錄。PPV%=[(PPmax-

PPmin)/%(PPmax+PPmin)]x100oPPV閾值為13%時(shí)，

AUC為0.98,預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性的靈敏度為94%,特異度為96%。

2009年，Marik等人對(duì)29項(xiàng)關(guān)于動(dòng)脈波形變量動(dòng)態(tài)變化在預(yù)測(cè)輸

液反應(yīng)性中的作用的研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)與SPV、SVV和一

些前負(fù)荷靜態(tài)參數(shù)相比，PPV具有更好的AUC、靈敏度、特異性和

似然比。最近有兩項(xiàng)大型多中心研究（約800名患者，62個(gè)

重癥監(jiān)護(hù)病房）對(duì)叩V的實(shí)用性進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有1%至

2%的重癥監(jiān)護(hù)病房患者適合PPVO在這些研究中,在接受控制通氣

的患者中，使用肺保護(hù)性通氣（潮氣量<8mL/kg理想體重［IBW］）

是阻礙PPV的重要因素之一。最近，Myatra等人設(shè)計(jì)了一種名為"

潮氣量挑戰(zhàn)”的測(cè)試，用于評(píng)估低潮氣量機(jī)械通氣（MV）情況下的液

體反應(yīng)性，即在1分鐘內(nèi)將潮氣量瞬時(shí)增加到6至8mL/kgIBWz

以評(píng)估SVV/PPV,并分別將2.5%和3.5%作為SVV和PPV的

液體反應(yīng)性臨界值。

下腔靜脈/上腔靜脈的呼吸變化

下腔靜脈（IVC）和上腔靜脈（SVC）是可擴(kuò)張的血管。IVC穿

過(guò)膈肌后立即進(jìn)入右心房（RA）,因此其室內(nèi)壓力與RA壓力相似，

而其室外壓力則代表腹腔內(nèi)壓力（IAP）。在正壓通氣時(shí)，胸膜壓力會(huì)

全部傳遞到RA，部分傳遞到腹部。因此，在正壓通氣的吸氣階段JVC

會(huì)膨脹。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或經(jīng)腹部超聲造影可測(cè)量IVC的擴(kuò)張性。

IVC舒張指數(shù)的計(jì)算公式為diVC=［（Dmax-Dmin）/（Dmin）］*

100ediVC>18%的AUC值為0.91,可用于預(yù)測(cè)輸液反應(yīng)性，

與IVC不同，SVC主要在胸腔內(nèi)走行。正壓通氣會(huì)降低其跨

壁壓力，因此SVC會(huì)塌陷。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖或食道多普勒可計(jì)算

出SVC的塌陷指數(shù),即cSVC=[(Dmax-Dmin)/(Dmax)]x

100o

然而，A組和B組指數(shù)存在一些局限性，限制了其在危重患者中的適

用性，如下所述：1,需要正壓、受控通氣、竇性心律和28mL/kg的大

潮氣量，以確保ITP發(fā)生足夠的變化，從而正確評(píng)估這些指標(biāo)。2.需

要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證在血管活性藥物和開(kāi)放胸部或腹部條件下的這

些指數(shù)。3.在心包填塞、右心室衰竭、腹內(nèi)壓升高和心律失常等情況

下。4.病態(tài)肥胖和剖腹手術(shù)后情況,評(píng)估IVC/SVC變化很困難。

C組指標(biāo)

被動(dòng)抬腿

多年來(lái)，急救人員一直在使用循環(huán)衰竭時(shí)抬腿的方法。在被動(dòng)抬

腿（PLR）過(guò)程中,約有300毫升血液從身體下部重力轉(zhuǎn)移到中央循

環(huán)室，這對(duì)體液構(gòu)成了挑戰(zhàn)。止匕外，一旦雙腿恢復(fù)到水平位置，CO的

任何變化都會(huì)完全消失。因此，PLR是一種”自我和可逆”的容量挑

戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，PLR引起的主動(dòng)脈血流量變化在8%到10%之間

時(shí)，其AUC值為0.91到0.96，可用于預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。研究表明，

PLR誘導(dǎo)的CO變化（PLR-cCO）在預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性方面至少與

PPV一樣準(zhǔn)確，而且優(yōu)于SVV和SPV。PLR的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，在

其他液體反應(yīng)性指標(biāo)失效的情況下，如自主呼吸、心律失常、低潮氣

量通氣和低肺順應(yīng)性等，PLR也是可靠的。在進(jìn)行PLR時(shí)，

需要牢記一些要點(diǎn)：1.PLR應(yīng)從半臥位（而不是仰臥位）開(kāi)始。2.PLR

的效果必須通過(guò)直接測(cè)量CO（而不是簡(jiǎn)單測(cè)量血壓）來(lái)評(píng)估。3.用

于測(cè)量CO的技術(shù)必須能夠檢測(cè)到PLR引起的短暫變化，因?yàn)?/p>

PLR的影響可能會(huì)在1分鐘后消失。4.不僅要在PLR之前和PLR

過(guò)程中測(cè)量co,還要在患者恢復(fù)半臥位時(shí)測(cè)量C。，以檢查co是

否恢復(fù)到基線水平。5.避免疼痛、咳嗽、不適和喚醒引起的腎上腺素

能刺激（調(diào)整床位,不要抬高病人的雙腿,向神志清醒的病人解釋手

術(shù)過(guò)程，吸出氣管分泌物）。

圖5顯示了評(píng)估液體反應(yīng)性的流程方法。

圖5根據(jù)液體反應(yīng)性指導(dǎo)休克患者液體復(fù)蘇的算法。SPV，收縮壓變

化；SVV,每搏量變化；PPV,脈壓變化；PLR-cCO,被動(dòng)抬腿引起

的心輸出量變化；FoCUS,聚焦心臟超聲；LungUSG，肺部超聲檢

查。

心輸出量監(jiān)測(cè)

AdolfFick于1870年首次描述了CO的估算。在引入PAC之

前，菲克原理一直是co測(cè)定的參考標(biāo)準(zhǔn)。近十年來(lái)，許多無(wú)需引入

PAC的無(wú)創(chuàng)CO監(jiān)測(cè)儀相繼問(wèn)世,如［表2］中的CO監(jiān)測(cè)設(shè)備分類

所示。

Table2心臟輸出“監(jiān)測(cè)設(shè)笛的分類

心*1出量(C0)監(jiān)泅設(shè)番的分類

侵入式CO監(jiān)海

?PAC:間歇性注射熱稀稀(金標(biāo)準(zhǔn))

也創(chuàng)CO監(jiān)泅

?食道多件勒

?脈搏輪廓分析

?校準(zhǔn)t”肺熱棒科：PiCC0(PulsionMedicalSystems.Munich,Gemany),

LiDCO(LiDCOGroupPlc.London,U.K.)

?未校準(zhǔn)：FloTrac(Vigileo,EdwardsLifeSciences.Irvine.California.UnitedStates)

無(wú)創(chuàng)CO監(jiān)泅

?胸麻生物因抗

?部分CO?幅/系統(tǒng)(NICO.Respironics.Murrysville.Pennsylvania.UnitedStates)

,脈搏波分析(無(wú)創(chuàng)):ClearSightsystem.CNAPsystem

?脈搏波傳輸時(shí)間(PWTT):NihonKohden

緬4，CO：心也出量：LiDCO：傕稀他。輸出最：NICO.無(wú)創(chuàng)心修出量監(jiān)泅儀，PAC：肺動(dòng)脈9件：PiCCO.膿裨輪席心修出量.

有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)

肺動(dòng)脈導(dǎo)管

PAC仍是使用間歇（或半連續(xù)）靜脈推注熱稀釋（TD）法計(jì)算

CO的參考金標(biāo)準(zhǔn)方法。將5至10毫升冷鹽水（425。（：）注入RA,

與靜脈血混合并冷卻。通過(guò)PAC頂端附近的熱敏電阻記錄PA中的

溫度變化。由此生成TD曲線,通過(guò)Stewart-Hamilton公式計(jì)算

CO。最后取三個(gè)值的平均值作為CO。PAC還能提供有關(guān)右心房壓

力、PA壓力、PAOP和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的數(shù)據(jù)。它有

一定的局限性，包括侵入性、插入時(shí)可能出現(xiàn)并發(fā)癥、數(shù)據(jù)解讀困難

以及缺乏支持PAC的證據(jù)。PAC在管理和診斷肺動(dòng)脈高壓、未分化

休克、心源性休克、心力衰竭和血流動(dòng)力學(xué)不明確（如先天性心臟?。?/p>

方面的應(yīng)用仍然有限。

微創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)

食道多普勒

食道多普勒通過(guò)測(cè)量胸主動(dòng)脈降支的血流量來(lái)監(jiān)測(cè)COo在鎮(zhèn)靜

和MV患者中，通過(guò)口腔或鼻腔導(dǎo)入食道多普勒探頭，并將其固定在

距離牙齒35至40厘米處。然后旋轉(zhuǎn)探頭尖端，使其面向降主動(dòng)脈。

降主動(dòng)脈發(fā)出的特征速度信號(hào)表現(xiàn)為“咻咻”聲。探頭頂端有一個(gè)D

型壓電晶體，可作為多普勒換能器，以4兆赫連續(xù)波或5兆赫脈沖

波的形式發(fā)射聲波。然后記錄紅細(xì)胞（RBC）反射回來(lái)的信號(hào)，計(jì)算

多普勒頻移。

通過(guò)測(cè)量速度時(shí)間積分（VTI）估算主動(dòng)脈血流量。SV的計(jì)算公

式為：SV二VTIx橫截面面積（橫截面面積根據(jù)主動(dòng)脈直徑確定，

而主動(dòng)脈直徑則根據(jù)年齡、體重和身高［CardioQ］的提名圖或M模

式回波［HemoSonic100］計(jì)算得出）。食道多普勒監(jiān)測(cè)系統(tǒng)存在

一些假設(shè)，限制了其適用性：1.假設(shè)升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的血流比例

固定且“平坦”（相同的紅細(xì)胞速度）。2.主動(dòng)脈直徑在收縮期被認(rèn)為

是固定的。

3.假設(shè)超聲束與血流之間的角度固定（45?60度）。4.假定30%的

血流在到達(dá)胸主動(dòng)脈降支之前會(huì)以固定比例流向心臟、大腦和四肢。

經(jīng)肺熱稀釋和脈搏輪廓分析

有兩種不同的專有設(shè)備采用了經(jīng)肺TD（TPTD）技術(shù)，即PiCCO

（德國(guó)PulsionMedicalsystems公司）和VolumeView（美國(guó)

EdwardsLifesciences公司）：PiCCO（德國(guó)PulsionMedical

systems公司）和VolumeView（美國(guó)EdwardsLifesciences公

司）。這些設(shè)備屬于微創(chuàng)設(shè)備，因?yàn)樗鼈儽萈AC的侵入性更小，PAC

穿過(guò)肺血管，使用安裝在PA中的熱敏電阻計(jì)算間歇性

用于系統(tǒng)的外部校準(zhǔn)。需要進(jìn)行中心靜脈（頸內(nèi)靜

COoTPTD

脈/鎖骨下靜脈）插管和股動(dòng)脈/腋動(dòng)脈插管。向中心靜脈注射已知體

積的冰冷生理鹽水，并記錄股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈的血溫變化。生成TD曲

線，使用與PAC相似的Stewart-Hamilton公式（記錄三個(gè)值的平

均值）從曲線中估算CO。記錄的其他重要變量包括GEDV（前負(fù)荷）、

心功能指數(shù)（收縮力）、血管外肺水（EVLW）、SVV、PPV和肺血

管通透性指數(shù)。通過(guò)TPTD校準(zhǔn)后，根據(jù)Windkessel模型進(jìn)

行脈搏輪廓分析。該模型指出，在心臟收縮期間，進(jìn)入無(wú)限長(zhǎng)血管的

血量等于離開(kāi)該血管的血量。在收縮期，血管擴(kuò)張，而在舒張期，血

管收縮。主動(dòng)脈充當(dāng)電容器，而全身動(dòng)脈血管充當(dāng)電阻器。根據(jù)

BP、SV、動(dòng)脈順應(yīng)性和全身血管阻力之間的關(guān)系，SV是動(dòng)脈波形收

縮部分下的面積，是壓力（P）從舒張末期（to）到收縮末期（t1）隨

時(shí)間變化的積分，與主動(dòng)脈阻抗（Z）成反比。動(dòng)脈順應(yīng)性是根據(jù)

動(dòng)脈壓力波形的舒張部分形狀計(jì)算出來(lái)的。TPTD設(shè)備與PAC

有很好的一致性，但需要經(jīng)常校準(zhǔn)，并且受到任何基于動(dòng)脈壓波形分

析的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的固有限制。這些設(shè)備可提供連續(xù)、實(shí)時(shí)的CO監(jiān)

測(cè)和其他體液反應(yīng)數(shù)據(jù)，并且是經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的設(shè)備。它們使用兩種CO

測(cè)量方法，即TPTD和動(dòng)脈脈搏輪廓分析。動(dòng)脈脈壓輪廓分析法可提

供連續(xù)和實(shí)時(shí)的CO,而TPTD則用于外部校準(zhǔn)，因此在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)

境中與未經(jīng)校準(zhǔn)的CO監(jiān)測(cè)儀相比更為可靠。

LiDCO

LiDCO是另一種基于鋰指示劑稀釋的脈搏輪廓分析方法，通

過(guò)中心靜脈或外周靜脈注射0.002至0.004毫摩爾/千克的氯化鋰。

外周動(dòng)脈管線上連接有一個(gè)鋰傳感器。通過(guò)動(dòng)脈管路抽取三毫升血液，

生成鋰時(shí)間（染料耗散）曲線，然后通過(guò)斯圖爾特-漢密爾頓方程分析

C0e該方法與其他TD方法一樣可靠，但無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)服用神經(jīng)肌

肉阻滯劑和治療性鋰鹽患者的co含量，而且頻繁抽血有可能導(dǎo)致貧

血，總體鋰鹽成本較高。

FloTrac系統(tǒng)

FloTrac系統(tǒng)也是一種脈搏輪廓分析方法，包括FloTrac傳感器

和Vigileo監(jiān)護(hù)儀，只需外周動(dòng)脈導(dǎo)管（通常是模動(dòng)脈導(dǎo)管）即可進(jìn)

行CO估算。它不需要任何外部校準(zhǔn)。專有算法分析動(dòng)脈壓力波形，

以100Hz的頻率采樣，每20秒更新一次。然后將動(dòng)脈波形的特征

與患者的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相結(jié)合，計(jì)算出CO。該算法的工作原理是脈

壓與SV成正比，與血管順應(yīng)性成反比。通過(guò)軟件算法的自動(dòng)血管張

力調(diào)整特性進(jìn)行連續(xù)的自我校準(zhǔn)，無(wú)需任何外部校準(zhǔn)。

但FloTrac不能準(zhǔn)確跟蹤SV的變化，與PAC的一致性較差。

該設(shè)備未經(jīng)校準(zhǔn)，可能不太適合在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中長(zhǎng)期使用，而適合

在手術(shù)室中短期使用。

無(wú)創(chuàng)心臟輸出量監(jiān)測(cè)

部分CO2再呼吸系統(tǒng)

部分二氧化碳再呼吸系統(tǒng)由二氧化碳紅外傳感器、氣流/壓力氣

壓計(jì)、脈搏血氧儀和一次性部分再呼吸回路組成。根據(jù)菲克原理，二

氧化碳的計(jì)算公式婦下：

CO=VCO2的變化/CaCO2的變化其中，VCO2=C02清除

率，CaCO2=動(dòng)脈C02含量（根據(jù)潮氣末C02估算）。然

而，該系統(tǒng)只能測(cè)量肺毛細(xì)血管血流量，在高分流條件下并不準(zhǔn)確。

它不適用于低分鐘通氣量條件和自主呼吸患者。

胸部生物阻抗

在胸部施加已知頻率和振幅的高頻、低幅度電流并測(cè)量電壓變

化。然后計(jì)算電壓和電流幅度之間的比率以確定阻抗（Zo）。SV與Zo

最大變化率和心室射血時(shí)間（VET）的乘積成正比（VET通過(guò)心電

圖計(jì)算）。胸部電阻被認(rèn)為與胸內(nèi)血容量直接相關(guān)。

在ICU環(huán)境中不準(zhǔn)確（過(guò)度的身體運(yùn)動(dòng)、噪音和過(guò)量的

EVLW）o此外，Zo取決于電極位置、體型、溫度和濕度。指

套式脈搏波分析（容積鉗技術(shù)；ClearSight和CNAP系統(tǒng)）和脈搏

波速度（基于脈搏波傳輸時(shí)間）是監(jiān)測(cè)CO的其他無(wú)創(chuàng)技術(shù)，但它們

尚未經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用驗(yàn)證。［表3］顯示了各種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備

的優(yōu)缺點(diǎn)，［圖6］顯示了在各種ICU環(huán)境中哪種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備

可能更可取。

Table3Meritsanddemeritsofvarioushemodynamicmonitoringdevices

ToolAccuracyOthervariablesMean%errorDemerits

besidesCO(vs.TD)

?PAC：金泰準(zhǔn)：校準(zhǔn)：接涌心4ftIPA；但有創(chuàng)

?循創(chuàng)設(shè)備

可靠性附加功能%的誤統(tǒng)點(diǎn)

TPTD(calibrated)好ITBV.GEDV.CFI.AccuratePft尼、主動(dòng)膿fl柱變化、

e.g..PiCCOPVPI.EVLW主動(dòng)膿陽(yáng)和il管病變,無(wú)法區(qū)分RV和LV功

險(xiǎn)障礙

UDCO(calibrated)好-41LI.NMBs頻繁采樣

PRAM(noncalibrated)可—41僅玷用于穩(wěn)定期患，

食道名忤勒可是前負(fù)荷主動(dòng)脈尺寸量設(shè)

收縮力找頭位置,僅降主動(dòng)膿曲流：儀M靜和MV

后負(fù)荷：sw思并

?無(wú)創(chuàng)設(shè)備

ClearSightLess—44未校準(zhǔn)

PWTTLess一62未校準(zhǔn)

CO；rebreathingLess—40未經(jīng)校準(zhǔn),僅適用于健康肺郃.僅適用于使用

爻控MV的鎮(zhèn)靜如存

生物阻抗Less—40-45未經(jīng)校準(zhǔn).僅用上病情榜定的忠檸

嵋寫(xiě)?縮與；CFI.心功能指數(shù)，CO.心輸出ILCO2retoreathing.二乳化破梅"吸：EVLW.di使外肺水，GEDV.整體舒張末期容枳iITBV

.■內(nèi)?容量?LMXO.fl稀徉心■出■，LV.左心室，MV.機(jī)械通氣，NMBS.帆金屬電池iPA.肺動(dòng)MiPAC.“動(dòng)IkblhPICCO.收押槍

廢心處出量：PRAM.壓力記玳分析法：PVPI,M1tl代通透性指PWTT.膿搏波轉(zhuǎn)玷時(shí)間，RV.而心室tSW,抽出It受化，

TPTD：冷”熱法

AcuteCirculatoryFailure

BasicHD

Clinical,ECG,N3IBP,SpO2,CVP,IABP

ICUPatients:ARDS,RVand/orLVDysfunction,Arrhythmias,increasedIAP

AdvancedHD

,MinimallyinvasiveorInvasivedevices:

?Dynamicindices:Lookforpre-requisites!

?SVV,PPV(+Tidalvolumechallenge,EEOT)

?Venacavalvariations

?PLR+TPTD/2DECHOpreferable!I

?TPTDandPulseWaveAnalysis:Calibrateddevicespreferred(duetocontinuousCO

monitoringanddynamicindices+EVLW,PVPIvalues)

?2DECHO:DirectCOmeasurement;cardiacstructuresdirectlyseen.

?PAC:Refractoryshock,RVdysfunction,PAHandARDS.Differentiatesb/wRVandLV

dysfunctionunlikeTPTD.

?CVP:RVdysfunction,Maybeusedassafetylimit

?Non-invasivemonitoring:NOTpreferredincriticallyill

Fig.6Hemodynamicmonitoringdevicesinintensivecareunit(ICU)settings.ECG.dectrocardioguphy;NIBP.noninvasrvebloodpressure;

SpO2.oxygensaturation：CVP.centralvenouspressure;IABP.invasivearterialbloodpressure：SVV.strokevolumevariation;EEOT.end-

expiratoryocclusiontest;PLR.passivelegraising;TPTD.transpulmonarythermodilution;EVLW.extravascularlungwater;PVPI.pulmonary

vascularpermeabilityindex：CO.cardiacoutput：RV.rightventricle;PAH,pulmonaryirteryhypertension;LV.leftventricle;ARDS,acute

respiratorydistresssyndrome;PAC.pulmonaryarterycatheter.

超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖是一種重要的、無(wú)創(chuàng)的、可重復(fù)的床邊工具，用于

檢查和監(jiān)測(cè)心臟結(jié)構(gòu)和功能并提供有關(guān)以下參數(shù)的全面信息：

1.前負(fù)荷估計(jì)(舒張末期容積)

2.液體反應(yīng)性指數(shù)：IVC/SVC評(píng)估、左心室流出道VTI變異和脈沖

波多普勒升主動(dòng)脈血流速度/血流變化

3.左心室和右心室的收縮和舒張功能

4.其他：局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜、血栓和心包積液

二維超聲心動(dòng)圖和重癥監(jiān)護(hù)超聲檢查在急診和ICU環(huán)境中對(duì)于

及時(shí)診斷和管理休克越來(lái)越重要，如Kanji等人在2014年和Atkinson

等人在2018年所示。［表4］顯示了上述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備在不同病

理生理?xiàng)l件下的應(yīng)用。

Table4?近動(dòng)力學(xué)監(jiān)濯設(shè)it在不同我理生理?xiàng)l件卜的應(yīng)用,.

SPV.SW.VtchallengeIVCPLR-cCOTPTD-EVLW2DECHO

PPVSVC

潮氣量(Vt)>8mL/kgIBW.并控Yes—YesYesYesYes

M通氣

心律失常--YesYesYesYes

ARDS-SW/PPV+YesYesYesYes

Vtchallenge

自主呼吸一—一Yes—Yes(withPLR)

開(kāi)胸，如肋間胸腔引流術(shù)---YesYesYes

(ICTD)

RV衾端———YesYesYes

IAP開(kāi)高--YesYes

韁'Ji緡”，ARDS.叁性呼吸裔迫於合IAP.膻內(nèi)長(zhǎng)，ICTD.曲間腳般再灌管iIVC.FROM；：PLR.PPV.收壓變化?RV.右心室，SPV

.收縮次變化：SVC.hKOK.SVC.hK>?Mk：SW.軸如It變化：TPTD-EVIW.kN熱稀冷管外”水：2DECHO,二懵ai聲心動(dòng)圖.

組織氧合

正常CO經(jīng)常被誤認(rèn)為代表重要器官的正常氧流量。然而，兩

者并不相同。為了評(píng)估氧輸送和組織代謝需求之間的平衡，通常使用

靜脈血氧飽和度、血乳酸鹽和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）等組織氧

合指標(biāo)。

乳酸

乳酸是糖酵解的最終產(chǎn)物，通常由肝臟和腎臟從體內(nèi)清除。高乳

酸血癥定義為血清乳酸〉2mmol/L,乳酸酸中毒是與代謝性酸中毒相

關(guān)的高乳酸血癥（pH<7.35）。高乳酸水平通常表明潛在的厭氧代

謝狀態(tài)（繼發(fā)于向組織的氧輸送不良）導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生過(guò)多，并有助于

患者的風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后。已發(fā)現(xiàn)通過(guò)初始管理策略減少乳酸（乳酸清

除率）可改善患者的預(yù)后。持續(xù)性高乳酸血癥應(yīng)提醒臨床醫(yī)生立即解

決控制措施的潛在來(lái)源是否充分。

除組織灌