山東血糖管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)山東省血糖管理工作，提高血糖管理水平，保障人民群眾身體健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于山東省行政區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位、社區(qū)組織以及個人在血糖管理方面的相關(guān)活動。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則強(qiáng)調(diào)通過健康教育、健康生活方式干預(yù)等手段，預(yù)防高血糖的發(fā)生，降低糖尿病等血糖相關(guān)疾病的發(fā)病率。2.綜合管理原則采取包括飲食控制、運(yùn)動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測等在內(nèi)的綜合措施，對血糖進(jìn)行全面管理。3.分級負(fù)責(zé)原則明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和組織在血糖管理中的職責(zé)，分級實(shí)施管理，確保管理工作的有效落實(shí)。4.科學(xué)規(guī)范原則依據(jù)科學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和方法，制定規(guī)范的血糖管理流程和標(biāo)準(zhǔn)，保證管理工作的科學(xué)性和規(guī)范性。二、管理職責(zé)（一）政府部門職責(zé)1.衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)全省血糖管理工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。指導(dǎo)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展血糖管理工作，組織培訓(xùn)相關(guān)專業(yè)人員，推進(jìn)血糖管理信息化建設(shè)。2.發(fā)展改革部門將血糖管理相關(guān)項(xiàng)目納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，支持血糖管理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、技術(shù)研發(fā)等項(xiàng)目。3.財(cái)政部門保障血糖管理工作所需經(jīng)費(fèi)，合理安排專項(xiàng)資金，用于支持血糖篩查、健康教育、人員培訓(xùn)、科研等方面。4.醫(yī)保部門完善醫(yī)保政策，將符合條件的血糖管理相關(guān)診療項(xiàng)目、藥品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，提高患者就醫(yī)的可及性和保障水平。5.教育部門將血糖管理知識納入學(xué)校健康教育課程體系，培養(yǎng)學(xué)生健康生活方式，提高公眾對血糖管理的認(rèn)知。（二）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)1.各級醫(yī)院建立健全血糖管理門診或科室，配備專業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)生、護(hù)士等人員，為患者提供全面的血糖管理服務(wù)。開展血糖監(jiān)測、診斷、治療、健康教育等工作，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民的血糖篩查、健康檔案建立、隨訪管理、健康教育等工作。協(xié)助上級醫(yī)院做好患者的轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)等工作。3.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開展血糖管理相關(guān)的監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查、疫情分析等工作，為制定防控策略提供科學(xué)依據(jù)。組織開展健康教育和健康促進(jìn)活動，普及血糖管理知識和技能。（三）企事業(yè)單位職責(zé)1.建立健全本單位職工健康管理制度，將血糖管理納入職工健康管理范疇。2.組織開展職工血糖篩查工作，為職工提供必要的檢測條件和服務(wù)。3.加強(qiáng)職工健康教育，宣傳健康生活方式，提高職工對血糖管理的認(rèn)識和自我保健能力。4.根據(jù)職工健康狀況，合理安排工作崗位，對患有高血糖等疾病的職工給予適當(dāng)照顧。（四）社區(qū)組織職責(zé)1.社區(qū)居委會、村委會等基層組織要積極配合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，組織開展轄區(qū)內(nèi)居民的血糖管理工作。2.協(xié)助開展血糖篩查、健康教育、健康檔案建立等工作，動員居民參與血糖管理活動。3.關(guān)注社區(qū)內(nèi)糖尿病患者等重點(diǎn)人群的生活狀況，提供必要的幫助和支持。三、血糖監(jiān)測（一）監(jiān)測對象1.高危人群包括年齡≥40歲、有糖尿病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、高血壓患者、血脂異常患者、有巨大兒分娩史或妊娠期糖尿病史的婦女等。2.糖尿病患者已確診為糖尿病的患者，無論是否接受治療，均應(yīng)定期進(jìn)行血糖監(jiān)測。（二）監(jiān)測頻率1.高危人群每年至少進(jìn)行1次血糖篩查。2.糖尿病患者1.血糖控制穩(wěn)定的患者，每周至少進(jìn)行1次空腹血糖或餐后血糖監(jiān)測。2.血糖控制不穩(wěn)定的患者，根據(jù)病情增加監(jiān)測頻率，如每天監(jiān)測空腹及餐后血糖，或進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測。（三）監(jiān)測方法1.自我血糖監(jiān)測患者可使用血糖儀在家中自行進(jìn)行血糖檢測，按照說明書正確操作，記錄檢測結(jié)果。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)血糖檢測在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，由醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)范流程進(jìn)行血糖檢測，采用靜脈血或指尖血檢測方法，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.動態(tài)血糖監(jiān)測對于血糖波動較大、難以用傳統(tǒng)方法監(jiān)測的患者，可采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，連續(xù)監(jiān)測72小時或更長時間的血糖變化情況，為調(diào)整治療方案提供更全面的依據(jù)。（四）監(jiān)測記錄與報(bào)告1.患者應(yīng)妥善保存血糖監(jiān)測記錄，包括檢測時間、血糖值、飲食、運(yùn)動、用藥等情況，以便復(fù)診時供醫(yī)生參考。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)將轄區(qū)內(nèi)居民的血糖監(jiān)測結(jié)果及時錄入居民健康檔案，并進(jìn)行動態(tài)管理。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)血糖異常升高或波動較大的患者，應(yīng)及時向上級衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。四、血糖診斷與治療（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）和中國糖尿病防治指南的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血糖診斷：1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。2.餐后2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。3.隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕等）。4.無糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查空腹血糖或餐后2小時血糖，仍符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一者，可診斷為糖尿病。（二）治療原則1.綜合治療原則根據(jù)患者的病情、身體狀況、生活方式等因素，制定個體化的綜合治療方案，包括飲食控制、運(yùn)動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測等。2.早期治療原則一旦確診糖尿病，應(yīng)盡早開始治療，控制血糖水平，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。3.長期治療原則糖尿病是一種慢性疾病，需要長期治療和管理，患者應(yīng)堅(jiān)持規(guī)律治療，定期復(fù)診。（三）治療方法1.飲食控制根據(jù)患者的體重、活動量等因素，制定合理的飲食計(jì)劃，控制總熱量攝入，均衡分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。增加膳食纖維攝入，減少高糖、高脂肪、高鹽食物的攝入。2.運(yùn)動治療根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛好，選擇適合的運(yùn)動方式，如散步、慢跑、游泳、太極拳等。每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動。運(yùn)動時間應(yīng)選擇在餐后1小時左右，避免空腹運(yùn)動。3.藥物治療根據(jù)患者的血糖水平、病情嚴(yán)重程度等因素，合理選用降糖藥物。包括口服降糖藥和胰島素?？诜堤撬幱须p胍類、磺脲類、格列奈類、α糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等；胰島素根據(jù)作用時間不同可分為超短效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素及長效胰島素類似物等。藥物治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不得自行增減劑量或停藥。4.血糖控制目標(biāo)一般情況下，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為小于7%。對于年齡較輕、病程較短、無并發(fā)癥及嚴(yán)重伴發(fā)疾病的患者，可將HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至小于6.5%；對于年齡較大、病程較長、有低血糖風(fēng)險(xiǎn)、合并嚴(yán)重并發(fā)癥及伴發(fā)疾病的患者，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至小于8%。（四）轉(zhuǎn)診與隨訪1.轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。上級醫(yī)院應(yīng)接收轉(zhuǎn)診患者，并為其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.隨訪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者的血糖控制情況、治療依從性、并發(fā)癥發(fā)生情況等。根據(jù)隨訪結(jié)果，調(diào)整治療方案，提供健康指導(dǎo)。隨訪頻率為每3個月至少1次，對于病情不穩(wěn)定的患者，增加隨訪次數(shù)。五、健康教育與健康促進(jìn)（一）健康教育內(nèi)容1.普及血糖管理知識向公眾宣傳高血糖的危害、糖尿病的病因、癥狀、診斷方法、治療措施等，提高公眾對血糖管理的認(rèn)知水平。2.倡導(dǎo)健康生活方式宣傳合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，指導(dǎo)公眾養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，預(yù)防高血糖的發(fā)生。3.提高自我管理能力教會患者如何進(jìn)行自我血糖監(jiān)測、正確使用降糖藥物、合理飲食與運(yùn)動等自我管理技能，提高患者的自我保健意識和能力。（二）健康教育方式1.舉辦培訓(xùn)班各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期舉辦血糖管理相關(guān)知識培訓(xùn)班，培訓(xùn)對象包括醫(yī)護(hù)人員、基層公共衛(wèi)生人員、患者及家屬等。2.開展社區(qū)宣傳活動通過社區(qū)講座、健康咨詢、發(fā)放宣傳資料等形式，在社區(qū)內(nèi)開展血糖管理知識宣傳活動，提高居民的知曉率和參與率。3.利用媒體宣傳充分利用電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，廣泛宣傳血糖管理知識，發(fā)布健康科普信息，營造良好的社會氛圍。（三）健康促進(jìn)活動1.開展全民健身活動鼓勵公眾積極參與體育鍛煉，舉辦各類體育賽事和健身活動，提高居民的身體素質(zhì)，降低糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率。2.推廣健康食堂和健康餐廳在學(xué)校、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社區(qū)等推廣健康食堂和健康餐廳建設(shè)，提供營養(yǎng)均衡、低鹽低糖低脂肪的餐飲服務(wù)。3.加強(qiáng)心理健康教育關(guān)注糖尿病患者的心理健康，開展心理咨詢和心理疏導(dǎo)服務(wù)，幫助患者緩解心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。六、質(zhì)量控制與評估（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.血糖監(jiān)測準(zhǔn)確性血糖監(jiān)測結(jié)果的誤差率應(yīng)控制在規(guī)定范圍內(nèi)，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.糖尿病診斷符合率糖尿病診斷的準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)到一定比例，避免誤診和漏診。3.血糖控制達(dá)標(biāo)率糖尿病患者血糖控制達(dá)到目標(biāo)值（HbA1c小于7%）的比例應(yīng)逐步提高。4.患者管理規(guī)范率基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對糖尿病患者的管理應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求，包括健康檔案建立、隨訪管理、治療指導(dǎo)等。（二）質(zhì)量控制措施1.加強(qiáng)人員培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和操作技能，確保血糖監(jiān)測、診斷、治療等工作的質(zhì)量。定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，對考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。2.規(guī)范診療行為各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范開展血糖管理工作，建立健全質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量控制。定期對診療過程進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。3.設(shè)備與試劑管理加強(qiáng)血糖監(jiān)測設(shè)備和試劑的管理，確保設(shè)備準(zhǔn)確可靠，試劑質(zhì)量合格。定期對設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，對試劑進(jìn)行質(zhì)量抽檢。4.信息管理建立血糖管理信息系統(tǒng)，及時準(zhǔn)確記錄患者的血糖監(jiān)測結(jié)果、診斷治療情況等信息，實(shí)現(xiàn)信息共享和動態(tài)管理。通過信息系統(tǒng)對管理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和分析，為質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。（三）效果評估1.定期開展血糖管理效果評估工作，評估內(nèi)容包括血糖控制情況、患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率等。2.采用科學(xué)的評估方法，如問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查等，全面了解血糖管理工作的成效和存在的問題。3.根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，不斷提高血糖管理工作質(zhì)量和水平。七、保障措施（一）人員保障1.加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，充實(shí)內(nèi)分泌科、糖尿病?？频认嚓P(guān)專業(yè)人員，提高專業(yè)技術(shù)水平。2.加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)，提高其血糖管理服務(wù)能力，滿足基層患者的需求。3.鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展人才交流與合作，引進(jìn)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，提升全省血糖管理整體水平。（二）技術(shù)保障1.加大對血糖管理相關(guān)技術(shù)研發(fā)的投入，支持開展新技術(shù)、新方法的研究和應(yīng)用。2.推廣應(yīng)用先進(jìn)的血糖監(jiān)測設(shè)備、治療技術(shù)和信息化管理系統(tǒng)，提高