一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025內(nèi)分泌科甲狀腺功能亢進(jìn)癥用藥查房課件01前言前言站在2025年的內(nèi)分泌科病房里，我看著墻上的電子屏，最新的《中國(guó)甲狀腺疾病診療指南（2025版）》提示：我國(guó)甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱“甲亢”）的患病率已升至1.8%，其中20-45歲女性占比超65%，且近年來(lái)呈現(xiàn)年輕化、復(fù)雜化趨勢(shì)。查房時(shí)，總能遇到剛畢業(yè)的大學(xué)生因“手抖、心慌”就診，或是中年女性因“體重驟降30斤”來(lái)尋因——這些病例不斷提醒我們：甲亢不僅是“大脖子病”，更是一場(chǎng)涉及全身代謝、心血管、神經(jīng)等多系統(tǒng)的“戰(zhàn)役”。作為內(nèi)分泌科護(hù)士，我們常說(shuō)“用藥是基石，護(hù)理是關(guān)鍵”。甲亢的治療周期長(zhǎng)（抗甲狀腺藥物通常需12-18個(gè)月）、藥物副作用潛在風(fēng)險(xiǎn)高（如粒細(xì)胞減少、肝損傷），且患者易因癥狀反復(fù)產(chǎn)生焦慮。今天的用藥查房，我們就圍繞一例典型的Graves病患者展開，從病例到護(hù)理，從用藥到宣教，一步步拆解“如何用專業(yè)與溫度，幫患者打贏這場(chǎng)‘代謝保衛(wèi)戰(zhàn)’”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)今天的主角——李女士，32歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司產(chǎn)品經(jīng)理。她是上周三由門診收入院的，主訴是“心慌、手抖3個(gè)月，加重伴體重下降10kg”。追問(wèn)病史時(shí)，她揉著太陽(yáng)穴說(shuō)：“最近3個(gè)月加班多，總覺得熱，出汗像下雨，吃飯量翻倍但越來(lái)越瘦。上周開會(huì)時(shí)拿筆都抖，同事說(shuō)我‘眼睛瞪得像銅鈴’，這才來(lái)醫(yī)院?！奔韧w健，無(wú)甲亢家族史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：T37.2℃，P112次/分（靜息狀態(tài)），R20次/分，BP135/75mmHg；雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音；雙手細(xì)震顫（+），突眼征（+）（左眼突眼度18mm，右眼17mm）；脛前無(wú)黏液性水腫。病例介紹輔助檢查：FT312.8pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T445.2pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）；TRAb（促甲狀腺素受體抗體）8.5IU/L（正常＜1.75）；甲狀腺超聲提示“甲狀腺?gòu)浡阅[大，血流信號(hào)豐富（‘火海征’）”；心電圖示“竇性心動(dòng)過(guò)速”。結(jié)合癥狀、體征及檢查，確診為“Graves?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥）”，目前予甲巰咪唑（MMI）15mgqd抗甲狀腺治療，普萘洛爾10mgtid控制心率，輔以維生素B4預(yù)防粒細(xì)胞減少。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆?！?。我習(xí)慣從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)層面展開，像剝洋蔥一樣，逐層摸清她的需求。生理評(píng)估：高代謝的“連鎖反應(yīng)”李女士的高代謝癥候群很典型：心慌（心率持續(xù)＞100次/分）、怕熱（病房開26℃還說(shuō)“熱”）、手抖（端水杯灑了兩次）；營(yíng)養(yǎng)消耗大（3個(gè)月瘦10kg），但食欲亢進(jìn)（一頓能吃2碗米飯）；甲狀腺腫大影響頸部活動(dòng)（她說(shuō)“低頭時(shí)脖子發(fā)緊”）；突眼導(dǎo)致眼干、異物感（自述“看電腦半小時(shí)就流淚”）。心理評(píng)估：“失控”的焦慮作為互聯(lián)網(wǎng)“卷王”，李女士原本習(xí)慣了“掌控一切”，但甲亢打亂了她的節(jié)奏：“現(xiàn)在加班到8點(diǎn)就頭暈，方案改3遍就手抖得敲不動(dòng)鍵盤，主管已經(jīng)找我談話了……”她手機(jī)屏保還是團(tuán)隊(duì)合照，但查房時(shí)她總無(wú)意識(shí)地轉(zhuǎn)動(dòng)婚戒——這是我觀察到的“焦慮信號(hào)”。睡眠量表評(píng)估顯示，她每周3天失眠，多因“心跳快、腦子停不下來(lái)”。社會(huì)評(píng)估：“病”與“生活”的碰撞李女士和丈夫新婚1年，暫未計(jì)劃要孩子；父母在外地，丈夫工作忙，日常主要靠自己。她最擔(dān)心的是“吃藥影響生育”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“能不能回原崗位”。同事偶爾發(fā)消息問(wèn)“什么時(shí)候回來(lái)”，反而加重了她的心理負(fù)擔(dān)——她怕“被替代”，又怕“硬撐著復(fù)發(fā)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)都緊扣“用藥-癥狀-心理”的關(guān)聯(lián)：2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲狀腺激素分泌過(guò)多導(dǎo)致代謝率增高、消耗增加有關(guān)（依據(jù)：3個(gè)月體重下降10kg，F(xiàn)T3/FT4顯著升高）；3活動(dòng)無(wú)耐力與甲亢性心臟?。ǜ]性心動(dòng)過(guò)速）、肌肉消耗有關(guān)（依據(jù)：靜息心率112次/分，日常爬2層樓即感乏力）；4焦慮與疾病影響工作、擔(dān)心預(yù)后及藥物副作用有關(guān)（依據(jù)：睡眠障礙、反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)治不好”）；5潛在并發(fā)癥：甲亢危象與感染、應(yīng)激（如手術(shù)、精神刺激）未控制有關(guān)（依據(jù)：TRAb高滴度，目前處于甲亢活動(dòng)期）；6知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏抗甲狀腺藥物用藥知識(shí)、低碘飲食及自我監(jiān)測(cè)技能與首次發(fā)病、信息獲取不足有關(guān)（依據(jù)：患者問(wèn)“甲巰咪唑傷肝嗎？”“海帶能不能吃？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、有時(shí)限”，措施則需“具體、可操作”。我們?yōu)槔钆恐贫恕?周-1月-3月”的分層目標(biāo)，重點(diǎn)圍繞用藥安全、癥狀緩解、心理支持展開。1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：2周內(nèi)體重波動(dòng)≤1kg，3月內(nèi)恢復(fù)病前體重的90%飲食指導(dǎo)：計(jì)算每日所需熱量（按30-35kcal/kg，她目前50kg，約1500-1750kcal），推薦高蛋白（1.5-2g/kg）、高維生素（尤其是B族）、高熱量飲食（如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮果蔬）；避免含碘食物（明確告知“海帶、紫菜、海魚暫時(shí)不吃，加碘鹽換成無(wú)碘鹽”）；忌濃茶、咖啡等刺激性飲品（她愛喝冰美式，我們建議改喝椰奶拿鐵）。進(jìn)食監(jiān)測(cè)：每日記錄三餐攝入量，查房時(shí)問(wèn)“今天早餐吃了幾個(gè)包子？”“中午的魚吃了多少？”，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診調(diào)整食譜。護(hù)理目標(biāo)與措施2.活動(dòng)無(wú)耐力：1周內(nèi)靜息心率降至90次/分以下，2周內(nèi)可完成日常洗漱、如廁等自理活動(dòng)無(wú)明顯乏力休息與活動(dòng)：急性期（前3天）以臥床休息為主，半臥位減輕心臟負(fù)擔(dān)；心率穩(wěn)定后（＜100次/分），指導(dǎo)床邊慢走（每次5分鐘，每日3次）；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬樓梯改為乘電梯）。用藥配合：確保普萘洛爾按時(shí)服用（早中晚飯后各1片），每次發(fā)藥前測(cè)心率，若＜55次/分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量；觀察有無(wú)頭暈、乏力等β受體阻滯劑副作用。3.焦慮：3天內(nèi)睡眠改善（入睡時(shí)間＜30分鐘），1周內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)護(hù)理目標(biāo)與措施分下降10分心理疏導(dǎo)：查房時(shí)多坐一會(huì)兒，聽她吐槽“項(xiàng)目進(jìn)度”“同事消息”，不急于給建議，先共情：“確實(shí)，突然生病打亂計(jì)劃，換誰(shuí)都慌?！?；用“現(xiàn)身說(shuō)法”——給她看本科室康復(fù)患者的隨訪記錄（如“張姐吃了1年藥，現(xiàn)在正常上班，還生了寶寶”）。放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前聽白噪音（她選了“雨聲”）；鼓勵(lì)丈夫參與陪護(hù)（昨晚她丈夫帶了一束百合，她笑著說(shuō)“香得能睡踏實(shí)”）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.潛在并發(fā)癥（甲亢危象）：住院期間不發(fā)生危象，能識(shí)別早期癥狀病情觀察：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP（重點(diǎn)看體溫＞38.5℃、心率＞140次/分的預(yù)警信號(hào)）；觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉（這是危象前驅(qū)癥狀）；詢問(wèn)“今天有沒有特別煩躁或乏力？”。預(yù)防措施：避免感染（囑戴口罩，病房每日紫外線消毒）；減少應(yīng)激（家屬溝通時(shí)強(qiáng)調(diào)“別催她出院”“暫時(shí)別聊工作”）；備好急救藥品（碘劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素）。5.知識(shí)缺乏：出院前能復(fù)述“3個(gè)用藥重點(diǎn)、2個(gè)飲食禁忌、1個(gè)自我監(jiān)測(cè)指標(biāo)”用藥教育：用“便簽紙”總結(jié)：①甲巰咪唑每天1片，固定早餐后吃（漏服不補(bǔ)，次日正常吃）；②出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱（可能粒細(xì)胞減少）或尿黃、肝區(qū)痛（可能肝損傷）立即就診；③需定期復(fù)查（2周后查血常規(guī)、肝功能，1月后查甲狀腺功能）。護(hù)理目標(biāo)與措施自我監(jiān)測(cè)：教她摸脈搏（每天晨起數(shù)1分鐘心率，目標(biāo)＜90次/分），記“癥狀日記”（手抖、出汗有沒有減輕），并演示如何用手機(jī)APP記錄（她選了“健康筆記”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲亢的并發(fā)癥像“不定時(shí)炸彈”，其中最兇險(xiǎn)的是甲亢危象（死亡率20%-30%），其次是甲狀腺毒癥心臟?。ㄐ乃ァ⒎款潱┖徒?rùn)性突眼（視力受損）。甲亢危象：“早識(shí)別是關(guān)鍵”李女士目前TRAb高、癥狀未控制，屬于高危人群。我們重點(diǎn)觀察：①體溫驟升（＞39℃）；②心率＞160次/分，伴心律失常；③惡心、嘔吐、腹瀉（脫水跡象）；④煩躁、譫妄甚至昏迷。上周四晨間查房時(shí)，她訴“昨晚發(fā)燒38.2℃”，我們立即查血常規(guī)（白細(xì)胞正常）、C反應(yīng)蛋白（正常），排除感染后，考慮“甲亢本身的高代謝熱”，予物理降溫（冰袋敷大血管），并加用丙硫氧嘧啶（因危象時(shí)PTU起效更快），3小時(shí)后體溫降至37.5℃。甲狀腺毒癥心臟?。骸白o(hù)心要趁早”李女士靜息心率持續(xù)＞100次/分，長(zhǎng)期可能導(dǎo)致心肌肥厚。我們除了用普萘洛爾控制心率，還指導(dǎo)她“避免用力排便”（予乳果糖預(yù)防便秘）、“減少鈉鹽攝入”（每日＜5g），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP（腦鈉肽）——yesterday的結(jié)果是85pg/mL（正常＜100），暫時(shí)無(wú)心衰跡象。浸潤(rùn)性突眼：“護(hù)眼不能等”她有輕度突眼（突眼度＜18mm），但已感眼干。我們教她：①白天戴墨鏡防強(qiáng)光；②睡前涂紅霉素眼膏，抬高床頭（減少眼部水腫）；③避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)（每30分鐘閉眼休息）；④勿揉眼（防角膜損傷）。昨天她開心地說(shuō)：“按你們教的，眼睛沒那么澀了！”07健康教育健康教育出院前一天，李女士靠在床頭翻著我們做的“甲亢小手冊(cè)”，突然抬頭問(wèn)：“護(hù)士，我什么時(shí)候能要孩子？”這正是健康教育的核心——不僅要“教會(huì)用藥”，更要“幫她規(guī)劃生活”。用藥指導(dǎo)：“耐心，比‘快’更重要”強(qiáng)調(diào)“足療程”：抗甲狀腺藥物需12-18個(gè)月，不能自行停藥（她之前擔(dān)心“吃久了傷肝”，我們解釋“定期復(fù)查肝功能，多數(shù)人能耐受”）；01識(shí)別副作用：重點(diǎn)記“發(fā)燒、咽痛、尿黃”，出現(xiàn)立即停藥就診；02妊娠注意：若計(jì)劃懷孕，需提前與醫(yī)生溝通（MMI有致畸風(fēng)險(xiǎn)，孕早期可能需換用PTU）。03生活方式：“和甲亢‘和平共處’”休息：3個(gè)月內(nèi)避免加班、熬夜（她主動(dòng)說(shuō)“已和主管申請(qǐng)調(diào)崗到后臺(tái)支持”）；運(yùn)動(dòng)：3個(gè)月后可嘗試低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如瑜伽、散步），避免劇烈運(yùn)動(dòng)；情緒：推薦“正念冥想”APP（她下載了“潮汐”），提醒丈夫“多聽少勸”。復(fù)診計(jì)劃：“復(fù)查不是麻煩，是保險(xiǎn)”12周后查血常規(guī)、肝功能（重點(diǎn)看白細(xì)胞＞3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞＞1.5×10?/L）；21月后查甲狀腺功能（目標(biāo)FT3/FT4正常，TSH開始回升）；3每3月查TRAb（轉(zhuǎn)陰是停藥的重要指標(biāo)）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束了，但李女士的抗甲亢之路才剛起步。從她入院時(shí)的焦慮手抖，到現(xiàn)在能笑著和我