一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025內(nèi)科肝性腦病護(hù)理查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭3床王阿姨逐漸清晰的意識(shí)——她三天前還因肝性腦病陷入昏睡，此刻正握著女兒的手小聲說話。這讓我想起近十年肝病患者的變化：隨著酒精性肝病、非酒精性脂肪肝發(fā)病率攀升，肝硬化失代償期患者逐年增加，而肝性腦病（HE）作為其最嚴(yán)重的神經(jīng)精神并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%-70%。它不僅直接威脅患者生命（急性肝衰竭并發(fā)HE死亡率超80%），更讓家庭陷入“反復(fù)住院-病情波動(dòng)-經(jīng)濟(jì)壓力”的循環(huán)。今天的護(hù)理查房，我們以王阿姨的病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從治療配合到家屬支持，抽絲剝繭梳理肝性腦病護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)。因?yàn)槲覀冎?，每一次?duì)誘因的精準(zhǔn)控制、每一次意識(shí)狀態(tài)的細(xì)致觀察、每一句對(duì)家屬的耐心解釋，都是在為患者搭建“從昏迷到清醒”的橋梁。02病例介紹病例介紹王阿姨，65歲，“肝硬化失代償期（乙肝后）、脾切除術(shù)后、腹水”病史5年。10天前因“腹脹加重”自行增加利尿劑（呋塞米20mgtid），3天前家屬發(fā)現(xiàn)其“答非所問、夜間失眠”，2天前出現(xiàn)“對(duì)時(shí)間地點(diǎn)定向力障礙、撲翼樣震顫”，1天前呼之能應(yīng)但不能正確回答問題，遂急診入院。入院時(shí)查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分）；鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，肝肋下未及，脾區(qū)叩痛（-）；肌張力增高，撲翼樣震顫（+）；雙下肢輕度水腫。病例介紹輔助檢查：血氨135μmol/L（正常30-70），總膽紅素58μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素32μmol/L，白蛋白28g/L（正常35-55），ALT89U/L（正常0-40）；血?dú)夥治觯簆H7.52（正常7.35-7.45），BE+5mmol/L；血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5）；頭顱CT未見出血及梗死灶。入院診斷：1.肝性腦?。↖I期，根據(jù)West-Haven分級(jí)）；2.乙肝肝硬化失代償期；3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、代謝性堿中毒）；4.腹腔積液。治療方案：乳果糖口服（15mltid）酸化腸道，門冬氨酸鳥氨酸靜滴（10gqd）降血氨，人血白蛋白（10gqod）糾正低蛋白血癥，螺內(nèi)酯（40mgbid）+呋塞米（20mgbid）利尿（監(jiān)測(cè)電解質(zhì)），頭孢哌酮舒巴坦（2gq12h）預(yù)防感染，限制蛋白質(zhì)攝入（0.5g/kg/d）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手王阿姨的護(hù)理時(shí)，我首先做了三件事：翻看病歷理清病情脈絡(luò)、床邊觀察患者狀態(tài)、與家屬溝通了解近一周生活細(xì)節(jié)——這是肝性腦病護(hù)理評(píng)估的“三駕馬車”。身體評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，但能被喚醒，回答問題簡短且有誤（如問“今天周幾？”答“禮拜一”，實(shí)際是周三），符合West-HavenII期表現(xiàn)。GCS評(píng)分12分（較入院時(shí)無惡化），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每2小時(shí)1次）。腹部情況：腹圍98cm（入院時(shí)100cm），移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3次/分（正常4-5次/分），需警惕腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的產(chǎn)氨增加。神經(jīng)系統(tǒng)體征：撲翼樣震顫陽性（讓患者雙臂平舉、手指分開，可見腕關(guān)節(jié)快速屈曲-伸展），肌張力增高（被動(dòng)活動(dòng)上肢時(shí)阻力稍大），無病理征（巴氏征陰性）。生命體征與電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/L（已醫(yī)囑補(bǔ)鉀），血?dú)馓崾敬x性堿中毒（利尿劑使用過量導(dǎo)致排鉀過多，細(xì)胞外液堿化促使氨透過血腦屏障），這正是誘發(fā)肝性腦病的關(guān)鍵誘因之一。2341心理社會(huì)評(píng)估王阿姨女兒哭著說：“她總覺得利尿劑吃多了腹水消得快，我們勸不住……”家屬對(duì)肝病知識(shí)的匱乏、患者的“自我管理偏差”是誘因?；颊弑救穗m嗜睡，但能感知家屬焦慮，偶爾會(huì)無意識(shí)地拽被子——這是安全感缺失的表現(xiàn)。經(jīng)濟(jì)方面，女兒是全職媽媽，兒子剛工作，長期治療壓力大。輔助檢查動(dòng)態(tài)入院后6小時(shí)復(fù)查血氨110μmol/L（下降25μmol/L），血鉀3.3mmol/L（上升0.3mmol/L），提示降氨治療和補(bǔ)鉀有效。但白蛋白28g/L（未改善），需關(guān)注腹水消退與低蛋白的矛盾（利尿過快可能誘發(fā)肝腎綜合征）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）（依據(jù)：肝硬化門脈高壓、長期利尿、免疫力低下）。05焦慮（家屬）：與患者病情反復(fù)、治療費(fèi)用高有關(guān)（依據(jù)：女兒反復(fù)詢問“還能好嗎？”“會(huì)不會(huì)變成植物人？”）。06有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)模糊、肌張力增高、躁動(dòng)（潛在）有關(guān)（依據(jù)：患者曾有一次試圖自行下床，被家屬制止）。03營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能減退、蛋白質(zhì)攝入限制、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：白蛋白28g/L、近1周食欲減退）。04基于評(píng)估，我們列出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問題：01意識(shí)障礙：與血氨升高、大腦能量代謝障礙、代謝性堿中毒有關(guān)（依據(jù)：嗜睡、定向力障礙、GCS評(píng)分12分）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“讓患者看得見改善”。我們?yōu)槊總€(gè)診斷設(shè)定了可量化的目標(biāo)，并細(xì)化到每小時(shí)、每天的具體操作。（一）目標(biāo)1：患者48小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)改善（GCS評(píng)分≥14分），血氨降至70μmol/L以下措施：降氨治療護(hù)理：乳果糖需用溫水稀釋（避免刺激胃黏膜），餐后1小時(shí)服用（減少胃腸不適），觀察排便次數(shù)（目標(biāo)3-5次/天軟便，pH≤6），記錄首次排便時(shí)間（王阿姨服藥后8小時(shí)排便1次，質(zhì)軟）。門冬氨酸鳥氨酸需緩慢靜滴（30滴/分），避免頭暈、惡心（王阿姨未出現(xiàn)不良反應(yīng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施誘因控制：停用原呋塞米（患者自行加量），改為螺內(nèi)酯40mgbid+呋塞米20mgbid（螺內(nèi)酯保鉀，減少低鉀風(fēng)險(xiǎn)）；監(jiān)測(cè)血?dú)猓?2小時(shí)1次），糾正堿中毒（補(bǔ)鉀后pH7.48，逐漸接近正常）。意識(shí)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（夜間也不例外），使用“時(shí)間-人物-地點(diǎn)”簡單問題（如“我是張護(hù)士，今天是周幾？”），記錄回答準(zhǔn)確性；觀察有無煩躁、抽搐（王阿姨入院12小時(shí)后能正確回答“今天周三”，GCS評(píng)分13分）。目標(biāo)2：住院期間無跌倒、墜床等意外發(fā)生措施：環(huán)境安全：床欄雙側(cè)拉起（王阿姨女兒起初覺得“沒必要”，解釋“她現(xiàn)在意識(shí)不清，翻身時(shí)可能墜床”后配合），床旁放置軟枕（防碰撞），地面保持干燥（每日檢查3次）。約束護(hù)理：若出現(xiàn)躁動(dòng)（王阿姨暫未出現(xiàn)），使用上肢約束帶（每2小時(shí)松解5分鐘，觀察皮膚血運(yùn)），避免使用軀干約束（影響呼吸）。家屬教育：告知“必須24小時(shí)陪護(hù)”，示范“如何正確扶患者坐起”（一手托肩，一手托膝），避免拉拽手臂（防脫臼）。（三）目標(biāo)3：住院7天內(nèi)白蛋白升至30g/L以上，患者能耐受0.6g/kg/d蛋目標(biāo)2：住院期間無跌倒、墜床等意外發(fā)生白質(zhì)攝入措施：飲食指導(dǎo)：初期限制蛋白質(zhì)（0.5g/kg/d，約30g/d），以植物蛋白（豆腐、豆?jié){）為主（含支鏈氨基酸多，產(chǎn)氨少）；待意識(shí)改善后逐步增加（每2天增加5g），目標(biāo)0.8-1.0g/kg/d。王阿姨意識(shí)好轉(zhuǎn)后，我們用“小份餐”（蒸蛋羹20g/次，每日3次）過渡，避免一次性攝入過多。靜脈營養(yǎng)支持：輸注人血白蛋白后，予呋塞米20mg靜推（促進(jìn)腹水消退），觀察尿量（目標(biāo)1500-2000ml/d），記錄24小時(shí)出入量（王阿姨入院第3天尿量1800ml，腹圍95cm）。食欲促進(jìn)：口腔護(hù)理bid（用生理鹽水+棉簽清潔，避免刺激），餐前播放輕音樂（王阿姨喜歡《茉莉花》），少量多餐（每日6餐）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生上消化道出血、感染等并發(fā)癥措施：上消化道出血預(yù)防：觀察大便顏色（每日留取標(biāo)本，潛血試驗(yàn)），避免粗糙食物（王阿姨飲食全為軟食），監(jiān)測(cè)血壓（若BP下降、心率增快，警惕出血）。感染預(yù)防：口腔護(hù)理bid（重點(diǎn)清潔牙齦溝），會(huì)陰護(hù)理bid（女性患者易尿路感染），腹水穿刺處敷料每日更換（王阿姨未行穿刺），限制探視（每日≤2人，戴口罩）。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每日查電解質(zhì)（王阿姨第2天血鉀3.5mmol/L，第3天3.8mmol/L），補(bǔ)鉀時(shí)口服氯化鉀緩釋片（飯后服用，減少胃腸刺激），避免靜脈補(bǔ)鉀過快（≤0.3%濃度）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生上消化道出血、感染等并發(fā)癥（五）目標(biāo)5：3天內(nèi)家屬焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下措施：病情透明化：每日晨交班后，用“白板”畫示意圖（肝-腦軸、血氨代謝），解釋“為什么限制蛋白質(zhì)”“補(bǔ)鉀的重要性”，王阿姨女兒說：“原來利尿太多會(huì)讓氨更容易進(jìn)腦子，我之前真不懂?！鼻榫w支持：發(fā)現(xiàn)女兒偷偷哭時(shí)，陪她到樓梯間說：“我母親當(dāng)年也得過肝病，我特別理解你現(xiàn)在的害怕……但王阿姨已經(jīng)在好轉(zhuǎn)了，昨天能認(rèn)人，今天能正確說話，這就是希望?！闭兆o(hù)賦能：教家屬“如何數(shù)撲翼樣震顫次數(shù)”（平舉手臂30秒，看手腕抖動(dòng)幾次）、“如何觀察意識(shí)變化”（問“我是誰？”“現(xiàn)在幾點(diǎn)？”），讓他們從“旁觀者”變成“參與者”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝性腦病像“多米諾骨牌”，一個(gè)并發(fā)癥可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：上消化道出血觀察要點(diǎn)：嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、黑便（柏油樣）、心率＞100次/分、BP＜90/60mmHg、腸鳴音活躍（＞10次/分）。護(hù)理：備三腔二囊管于床旁，建立靜脈雙通道（一條擴(kuò)容，一條止血），出血時(shí)頭偏向一側(cè)（防誤吸），記錄出血量（用專用便盆測(cè)量），心理安撫（“我們已經(jīng)在處理，您別慌”）。感染（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP最常見）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃，腹痛（持續(xù)性鈍痛），腹水常規(guī)（白細(xì)胞＞250×10?/L），腹水培養(yǎng)陽性。護(hù)理：腹水穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，發(fā)熱時(shí)物理降溫（溫水擦浴，避免酒精），遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢類需詢問過敏史），指導(dǎo)患者“咳嗽時(shí)按壓腹部（減輕疼痛）”。電解質(zhì)紊亂（低鉀最危險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：乏力加重、腹脹（腸麻痹）、心電圖U波（＞0.1mV）、血鉀＜3.5mmol/L。護(hù)理：補(bǔ)鉀時(shí)“見尿補(bǔ)鉀”（尿量＞40ml/h），口服補(bǔ)鉀優(yōu)先（10%氯化鉀溶液稀釋后喝），靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%（500ml液體最多加15ml10%氯化鉀），監(jiān)測(cè)心電圖（每4小時(shí)看一次）。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨已經(jīng)能自己吃半碗粥，女兒拿著我們做的“肝性腦病家庭手冊(cè)”問：“張護(hù)士，這個(gè)‘誘因自查表’真的有用嗎？”我翻開手冊(cè)，指著第一頁說：“您看，里面列了10個(gè)常見誘因——便秘、感染、利尿過猛、高蛋白飲食……每次她覺得‘不對(duì)勁’，就對(duì)照著查，能提前發(fā)現(xiàn)問題?！奔膊≈R(shí)用“打比方”解釋：“肝臟像‘垃圾處理廠’，現(xiàn)在廠子壞了，氨（有毒垃圾）排不出去，就會(huì)跑到腦子里‘搗亂’。我們的目標(biāo)就是少產(chǎn)生垃圾（控制蛋白質(zhì)）、多運(yùn)走垃圾（保持大便通暢）?！憋嬍持笇?dǎo)蛋白質(zhì)：穩(wěn)定期0.8-1.0g/kg/d（約50-60g/d），以雞蛋、牛奶（動(dòng)物蛋白）+豆腐（植物蛋白）為主，避免一次性吃太多（如“一頓吃2個(gè)雞蛋”不行，分開吃）。鹽與水：腹水患者限鹽（＜2g/d），限水（前一日尿量+500ml），用“有刻度的杯子”量水，避免“喝多了自己不知道”。禁忌：粗糙食物（堅(jiān)果、油炸食品）、酒精（一滴都不行）、肝毒性藥物（如止痛藥布洛芬需醫(yī)生指導(dǎo)）。自我監(jiān)測(cè)意識(shí)變化：每天固定時(shí)間問“今天幾號(hào)？”“我是誰？”（家屬提問），若回答錯(cuò)誤＞2次，立即就醫(yī)。大便情況：保持1-2次/天軟便，3天不大便需用乳果糖（10ml起始），避免“攢大便”（產(chǎn)氨增加）。體重與腹圍：每天晨起空腹稱體重（穿同樣衣服），每周測(cè)2次腹圍（平臍水平），若體重3天增加＞2kg或腹圍增大，提示腹水增多。復(fù)診指導(dǎo)每月查肝功能、血氨、電解質(zhì)（穩(wěn)定期），每3個(gè)月查腹部B超（看腹水、脾靜脈寬度）。出現(xiàn)“性格改變（突然沉默或煩躁）、睡眠倒錯(cuò)（白天睡、晚上醒）”立即就診（可能是肝性腦病前驅(qū)期）。08總結(jié)總結(jié)送走王阿姨時(shí)，她握著我的手說：“小張，我記住了，以后不亂吃藥，每天數(shù)大便次