一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025內(nèi)科上消化道出血止血查房課件01前言前言清晨的交班會上，護士長翻著最新的《中國上消化道出血專家共識》，抬頭說：“上消化道出血仍是消化內(nèi)科的急危重癥，去年咱們科收了127例，其中32例出現(xiàn)失血性休克。今天的查房，就圍繞‘止血’這個核心，從病例到護理全流程過一遍。”上消化道出血（UGIB）指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽）或胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血，年發(fā)病率約（100-180）/10萬，死亡率約5%-10%。對我們護理人員而言，從出血預(yù)警到止血后康復(fù)，每一步都可能影響患者轉(zhuǎn)歸——快速識別出血、精準配合止血、嚴密監(jiān)測并發(fā)癥、科學(xué)指導(dǎo)康復(fù)，環(huán)環(huán)相扣。今天，我們以科內(nèi)剛收治的一例消化性潰瘍并出血患者為切入點，展開全流程護理查房。02病例介紹病例介紹“夜班23:15，急診送來了58歲的張師傅?！必熑巫o士小李翻開病歷，聲音里還帶著緊張：“主訴是‘反復(fù)上腹痛2年，嘔血伴黑便6小時’。”患者既往有“十二指腸潰瘍”病史，未規(guī)律治療，6小時前聚餐飲酒后突發(fā)上腹痛加劇，嘔吐2次，第一次為咖啡渣樣物約200ml，第二次為鮮紅色血液約300ml，隨后解柏油樣便2次，總量約500g，伴頭暈、心慌。急診測血壓85/50mmHg，心率118次/分，面色蒼白，四肢濕冷。查血常規(guī)：Hb78g/L（正常130-175g/L），HCT28%（正常40%-50%）；急診胃鏡提示“十二指腸球部前壁潰瘍，可見裸露血管，活動性出血”。收入我科后，立即予禁食、靜脈輸注醋酸奧曲肽（0.1mg靜推+0.6mg持續(xù)泵入）、注射用艾司奧美拉唑（80mg靜推+8mg/h泵入），交叉配血后輸注紅細胞懸液2U，目前生命體征平穩(wěn)：BP110/70mmHg，HR88次/分，未再嘔血，未解大便。病例介紹“記得剛推他進病房時，他抓著我的手說：‘護士，我是不是快不行了？’”小李補充，“家屬在旁邊抹眼淚，反復(fù)問‘還會不會再出血’?！边@正是我們護理的關(guān)鍵——不僅要“止血”，更要“安心”。03護理評估護理評估圍繞“止血”目標，我們從四方面評估：健康史：明確出血誘因與基礎(chǔ)病通過與患者及家屬溝通，了解到患者近3個月因工作壓力大，常空腹喝冰啤酒緩解，近1周自服“去痛片”（含非甾體抗炎藥）止痛——這兩點都是消化性潰瘍出血的高危因素（NSAIDs抑制前列腺素合成，破壞胃黏膜屏障；酒精直接損傷黏膜）。既往無肝炎、肝硬化史，排除食管胃底靜脈曲張出血可能。身體狀況：動態(tài)評估出血程度癥狀與體征：嘔血（顏色從咖啡渣樣轉(zhuǎn)為鮮紅，提示出血加速）、黑便（次數(shù)及量，本例2次共500g，結(jié)合嘔血總量約1000ml，屬中等量出血）；生命體征（入院時休克早期表現(xiàn)：血壓下降、心率增快、四肢濕冷）；腹部體征（上腹部壓痛，無反跳痛，排除穿孔）。監(jiān)測指標：Hb78g/L（提示中度貧血），血尿素氮（BUN）10.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），提示腸源性氮質(zhì)血癥（血液在腸道分解吸收）。心理社會狀況：恐懼與認知不足患者因突發(fā)嘔血產(chǎn)生強烈恐懼（反復(fù)詢問“會不會死”），家屬對疾病認知僅停留在“胃病”層面，缺乏出血誘因、預(yù)防再出血的知識，這可能影響后續(xù)依從性。輔助檢查：鎖定出血病灶急診胃鏡是“金標準”，本例明確為十二指腸潰瘍活動性出血（Forrest分級Ib級，可見裸露血管），為內(nèi)鏡下止血（如鈦夾止血）提供了依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出5項核心護理診斷：體液不足與上消化道大量出血致血容量減少有關(guān)（依據(jù)：嘔血、黑便總量約1000ml，BP85/50mmHg，HR118次/分）?；顒訜o耐力與失血性貧血、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：Hb78g/L，主訴頭暈、心慌）?？謶峙c突發(fā)大量嘔血、擔心疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者抓握護士手，反復(fù)詢問“會不會死”）。潛在并發(fā)癥：再出血/失血性休克與潰瘍未愈合、存在活動性出血灶有關(guān)（依據(jù)：胃鏡提示裸露血管，屬再出血高危）。知識缺乏（特定疾?。┡c未接受系統(tǒng)健康教育、對潰瘍及出血誘因認知不足有關(guān)（依據(jù)：長期未規(guī)律治療，近期飲酒、服用NSAIDs）。05護理目標與措施護理目標與措施目標：48小時內(nèi)未再嘔血/黑便，生命體征平穩(wěn)（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分）；72小時內(nèi)Hb≥90g/L；患者恐懼情緒緩解（SAS評分≤50分）；住院期間無再出血/休克發(fā)生；出院前掌握潰瘍及出血預(yù)防知識。措施分階段實施：1.緊急期（入院0-24小時）：快速止血、糾正休克補液與輸血管理：建立2條靜脈通路（一條用于擴容，一條用于止血藥物），先輸注平衡鹽溶液（30分鐘內(nèi)輸入500ml），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整速度（目標CVP8-12cmH?O）；紅細胞懸液輸注時觀察有無輸血反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹），本例輸注2U后Hb升至89g/L，BP穩(wěn)定。護理目標與措施止血藥物護理：奧曲肽需持續(xù)泵入（用微泵精確控制速度），觀察有無腹痛、惡心（藥物副作用）；艾司奧美拉唑8mg/h泵入時，確保管路通暢（避免與其他藥物配伍禁忌），維持胃內(nèi)pH≥6（利于血小板聚集及凝血）。體位與氧療：絕對臥床，頭偏向一側(cè)（防誤吸），下肢抬高15（增加回心血量）；鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min），監(jiān)測指脈氧≥95%。2.穩(wěn)定期（24-72小時）：監(jiān)測再出血、促進恢復(fù)病情觀察“五定”：定時間（每1小時測BP、HR）、定部位（固定手臂測血壓）、定方法（手動聽診法）、定標準（記錄脈壓、心率與血壓的相關(guān)性）、定內(nèi)容（觀察嘔吐物/大便顏色、量，本例入院12小時后未解大便，予生理鹽水100ml低壓灌腸，引出少量黑便，提示腸道積血排出）。護理目標與措施活動指導(dǎo)：從床上翻身→床邊坐起→室內(nèi)行走（需家屬攙扶），每次5-10分鐘，避免突然直立（防直立性低血壓）。心理護理“三步法”：第一步傾聽（“您剛才說嘔血時特別害怕，能和我多說說嗎？”）；第二步解釋（用圖卡說明“潰瘍出血就像水管破了個洞，現(xiàn)在已經(jīng)用‘膠水’（藥物）和‘夾子’（內(nèi)鏡）堵住了”）；第三步賦能（“您配合禁食、按時吃藥，就是在幫自己止血”）。3.恢復(fù)期（72小時后-出院）：預(yù)防再出血、健康教育鋪墊飲食過渡：出血停止48小時后，予溫涼流質(zhì)（米湯50mlq2h），觀察3小時無不適后增量（100mlq2h）；3天后改半流質(zhì)（粥、軟面條），避免過熱（刺激血管擴張）、粗糙（摩擦潰瘍面）食物（如堅果、芹菜）。護理目標與措施用藥指導(dǎo)：強調(diào)PPI需餐前30分鐘服用（本例用艾司奧美拉唑腸溶片），NSAIDs絕對禁忌（“去痛片以后不能吃了，頭痛可以選對乙酰氨基酚”），根除HP（若本例HP陽性，需指導(dǎo)四聯(lián)療法用藥時間）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理上消化道出血最兇險的并發(fā)癥是再出血（48小時內(nèi)再出血率約15%-20%）和失血性休克，我們總結(jié)了“三看三查”法：“三看”識別早期預(yù)警：看嘔吐物/大便：顏色轉(zhuǎn)鮮紅、次數(shù)增多（如從0次/日到2次/日）、量增加（如黑便從成形到稀水樣）?？瓷w征：收縮壓下降≥20mmHg（如從110→90mmHg）、心率增快≥20次/分（如從88→108次/分）、脈壓差縮小（如40→25mmHg）?？慈肀憩F(xiàn)：患者自述“更頭暈了”“心里發(fā)慌”，或出現(xiàn)煩躁、意識模糊（休克晚期）?！叭椤笨焖賾?yīng)對：并發(fā)癥的觀察及護理查通路：立即開放靜脈（必要時深靜脈置管），確保補液速度（15-20ml/kg/h）。查備血：聯(lián)系血庫緊急備紅細胞2U、血漿400ml（本例入院時已備血，為搶救爭取了時間）。查內(nèi)鏡：通知內(nèi)鏡室急備（出血后24小時內(nèi)內(nèi)鏡止血成功率＞90%），本例若再出血，需行內(nèi)鏡下鈦夾止血或注射止血劑?！吧现芪覀兛朴形换颊?，止血后第3天自行吃了餃子，結(jié)果當晚嘔血500ml。”護士長插了一句，“這提醒我們：恢復(fù)期的飲食護理容不得半點馬虎?！?7健康教育健康教育出院前一天，責任護士帶著張師傅和家屬坐在示教室，桌上擺著“潰瘍出血預(yù)防手冊”“飲食指導(dǎo)圖卡”。飲食指導(dǎo)：“三忌三宜”忌：辛辣（火鍋、辣椒）、過燙（＞60℃）、粗糙（油炸食品、堅果）；宜：溫軟（粥、蒸蛋）、低脂（魚肉、豆腐）、規(guī)律（少量多餐，每日5-6餐）。用藥指導(dǎo)：“兩個必須”必須規(guī)律服用PPI（本例需服用8周），不可自行停藥（“癥狀好了也要吃，潰瘍愈合需要時間”）；必須避免NSAIDs（包括感冒藥中的對乙酰氨基酚以外成分，買藥時看說明書）。生活方式：“三個不要”不要酗酒（“白酒一口都不行，啤酒也盡量不喝”）；不要熬夜（“晚上11點前睡覺，壓力大時可以散步、聽音樂”）；不要硬扛腹痛（“再出現(xiàn)上腹痛，及時來醫(yī)院，別自己吃去痛片”）。復(fù)診信號：“四個立即”嘔血、黑便、頭暈心慌、上腹劇痛——出現(xiàn)任一癥狀，立即停食、立即平臥、立即聯(lián)系120、立即告知家屬。張師傅捏著手冊說：“以前總覺得胃病是小問題，現(xiàn)在才知道能要命。護士，我一定按你說的做。”08總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，護士長翻著張師傅的護理記錄說：“從急診到穩(wěn)定，從恐懼到配合，這個病例讓我們看到：上消化道出血的止血護理，是‘技術(shù)+溫度’的結(jié)合——快速補液是技術(shù)，安撫情緒是溫度；觀察指標是技術(shù)，健康指導(dǎo)是溫度?！被仡櫲鞒蹋覀?/p>