一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025外科甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著手中的病例資料，紙張邊緣因反復(fù)翻閱有些卷邊——這是近三個月來我們科室第47例甲狀腺手術(shù)患者的隨訪記錄。甲狀腺疾病，這個曾被視作“小眾”的外科問題，如今已隨著超聲篩查普及和生活方式改變，成為普外科最常見的手術(shù)類型之一。據(jù)2024年《中國甲狀腺疾病診療藍(lán)皮書》統(tǒng)計(jì)，我國甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率已達(dá)24.6%，其中約5%-15%需手術(shù)干預(yù)。但手術(shù)量的增長也帶來新的挑戰(zhàn)：甲狀腺位于頸前“生命三角區(qū)”，周圍密布喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、頸總動脈等重要結(jié)構(gòu)，稍有差池便可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。上周查房時，3床的王阿姨術(shù)后第2天出現(xiàn)聲音嘶啞，家屬攥著病歷本追問“是不是手術(shù)做壞了”；1床的小伙子因?yàn)榈外}抽搐在病房里哭，說“早知道這么遭罪就不手術(shù)了”。這些場景讓我深刻意識到：甲狀腺手術(shù)的成功，絕不僅是切除病灶那么簡單，更需要圍手術(shù)期對并發(fā)癥的精準(zhǔn)預(yù)判、細(xì)致觀察和及時干預(yù)。前言今天的查房，我們就以一例典型甲狀腺癌術(shù)后患者為切入點(diǎn)，從“識別-預(yù)防-處理”全流程梳理并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家在臨床中提供一些可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹先來看我們的“主角”——李女士，45歲，小學(xué)教師。她是今年9月12日入院的，主訴“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)2月，穿刺提示乳頭狀癌”。入院時神清，情緒稍顯緊張，反復(fù)問護(hù)士：“我還能正常說話嗎？會不會留下大傷疤？”術(shù)前評估顯示，李女士甲狀腺功能正常（TSH1.8mIU/L，F(xiàn)T3/FT4正常），頸部超聲提示右葉結(jié)節(jié)大小2.3×1.8cm，邊界不清，縱橫比＞1，左葉未見明顯異常；頸部CT未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；喉鏡檢查雙側(cè)聲帶活動正常。9月15日在全麻下行“甲狀腺右葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)歷時2小時10分鐘，術(shù)中出血約20ml，未使用喉返神經(jīng)監(jiān)測（患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕），術(shù)后返回病房時帶回頸部負(fù)壓引流管一根，引流通暢，引流液淡紅色，量約30ml。病例介紹術(shù)后第1天，李女士自述切口疼痛（NRS評分3分），可耐受；引流液量減少至15ml，色轉(zhuǎn)淡；生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，BP120/75mmHg）。但重點(diǎn)來了——術(shù)后第2天晨間護(hù)理時，她突然說“喝水嗆了兩次”，我們立即請麻醉科會診喉鏡，提示“左側(cè)聲帶活動稍弱”；同日下午，她主訴“手指有點(diǎn)發(fā)麻”，查血清鈣2.0mmol/L（正常值2.1-2.55mmol/L），離子鈣1.0mmol/L（正常值1.12-1.32mmol/L），初步判斷存在“低鈣血癥”。這個病例幾乎涵蓋了甲狀腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退，同時患者的焦慮情緒也貫穿全程。接下來，我們就從護(hù)理評估開始，抽絲剝繭分析問題。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定干預(yù)措施的“基石”。針對李女士，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全時段、“生理-心理-社會”多維度展開了評估。術(shù)前評估：生理層面：除甲狀腺結(jié)節(jié)外，李女士有10年慢性咽炎史（可能影響術(shù)后咽喉部不適主訴的判斷），無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；頸部活動度正常（頭后仰可觸及床面），有利于術(shù)中暴露；營養(yǎng)狀況良好（BMI22.3），術(shù)后恢復(fù)潛力大。心理層面：焦慮量表（GAD-7）評分8分（輕度焦慮），主要顧慮是“聲音改變影響教學(xué)工作”“疤痕影響外觀”。社會層面：丈夫陪同住院，職業(yè)為中學(xué)會計(jì)，家庭支持系統(tǒng)良好；患者為小學(xué)班主任，正值開學(xué)季，擔(dān)心請假影響學(xué)生課程。護(hù)理評估術(shù)后評估：生理層面：重點(diǎn)關(guān)注“一管二路三體征”——引流管（量、色、性狀）、呼吸道（呼吸頻率、是否有喘鳴）、消化道（吞咽是否困難）；生命體征（尤其注意體溫變化，警惕感染）、頸部體征（有無腫脹、皮下淤血）、神經(jīng)功能（聲音、飲水情況）、甲狀旁腺功能（有無口周/手足麻木、抽搐）。李女士術(shù)后第2天出現(xiàn)的嗆咳和低鈣血癥，正是通過這些評估點(diǎn)被及時發(fā)現(xiàn)的。心理層面：術(shù)后焦慮評分升至12分（中度焦慮），源于對并發(fā)癥的擔(dān)憂（“聲音會不會好不了？”“低鈣要補(bǔ)一輩子嗎？”）。社會層面：丈夫因工作需輪流陪護(hù)，白天多由患者獨(dú)自在病房，孤獨(dú)感加重焦慮；學(xué)生家長通過微信詢問病情，患者擔(dān)心“耽誤孩子們學(xué)習(xí)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：出血、喉返/喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、甲狀腺危象——與手術(shù)部位解剖復(fù)雜性、淋巴結(jié)清掃范圍相關(guān)（中央?yún)^(qū)清掃增加甲狀旁腺誤切風(fēng)險）。急性疼痛：與手術(shù)切口創(chuàng)傷、頸部活動牽拉有關(guān)（術(shù)后24-48小時為疼痛高峰）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、并發(fā)癥預(yù)后及職業(yè)影響有關(guān)（GAD-7評分12分）。有體液不足的風(fēng)險：與術(shù)后引流液丟失、吞咽疼痛導(dǎo)致進(jìn)水減少有關(guān)（術(shù)后第1天尿量1200ml，略低于正常）。知識缺乏：缺乏術(shù)后飲食、活動、用藥及并發(fā)癥觀察的相關(guān)知識（患者多次詢問“能吃海鮮嗎？”“什么時候能低頭？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、可操作”，我們針對每個診斷制定了具體目標(biāo)和措施：目標(biāo)1：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（出血＜50ml/24h，神經(jīng)損傷癥狀無加重，血鈣維持≥2.0mmol/L）措施：出血預(yù)防：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘觀察頸部有無腫脹、敷料滲血，監(jiān)測引流液量（正常＜50ml/24h，若＞100ml或突然增多需警惕）；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便（可預(yù)防性使用鎮(zhèn)咳藥、緩瀉劑）。神經(jīng)損傷觀察：術(shù)后6小時起每日評估聲音（是否嘶啞、音調(diào)降低）、飲水（有無嗆咳），發(fā)現(xiàn)異常立即聯(lián)系醫(yī)生行喉鏡檢查；告知患者“說話時降低音量，避免長時間用嗓”。護(hù)理目標(biāo)與措施低鈣預(yù)防：術(shù)后6小時起每12小時監(jiān)測血鈣（尤其中央?yún)^(qū)清掃患者），常規(guī)口服碳酸鈣D3片0.6gtid；若出現(xiàn)口周麻木，立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml（緩慢推注＞10分鐘）。目標(biāo)2：術(shù)后48小時內(nèi)疼痛NRS評分≤3分措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減少頸部張力），咳嗽時用手固定切口；播放輕音樂分散注意力。藥物干預(yù)：疼痛評分＞4分時，予對乙酰氨基酚0.5gpo（避免使用阿司匹林，減少出血風(fēng)險）。目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)焦慮評分降至8分以下護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽患者對聲音、低鈣的擔(dān)憂；邀請術(shù)后恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)（如3床張阿姨術(shù)后1月聲音恢復(fù)，現(xiàn)正常上課）。社會支持：聯(lián)系學(xué)校教務(wù)處，說明患者病情，協(xié)調(diào)其他教師暫代課程；指導(dǎo)家屬每日用手機(jī)拍攝學(xué)生問候視頻（李女士看了視頻后說“孩子們畫的小太陽真暖”）。目標(biāo)4：術(shù)后24小時內(nèi)尿量≥1500ml措施：鼓勵飲水：術(shù)后6小時無惡心嘔吐可飲溫水50ml/次，逐步增加至150ml/次；提供蜂蜜水（潤喉，減少吞咽疼痛）。監(jiān)測出入量：使用量杯記錄飲水及尿量，發(fā)現(xiàn)尿量＜30ml/h及時報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：術(shù)后24小時內(nèi)掌握術(shù)后自我管理要點(diǎn)措施：圖文教育：發(fā)放“甲狀腺術(shù)后注意事項(xiàng)”手冊（含飲食圖譜：忌辛辣/海鮮，宜高蛋白；活動指導(dǎo)：1周內(nèi)避免低頭系鞋帶）。示范指導(dǎo)：護(hù)士現(xiàn)場演示“正確咳嗽姿勢”（雙手抱頸，屈膝收腹）、“如何觀察頸部腫脹”（對比下頜角水平線的頸部周徑）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這是今天查房的核心環(huán)節(jié)。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥可分為“即刻（術(shù)后24小時）、早期（術(shù)后3天）、晚期（術(shù)后1周以上）”，我們重點(diǎn)關(guān)注前兩類——術(shù)后出血（最危急并發(fā)癥）表現(xiàn)：頸部迅速腫脹、敷料滲血增多（＞50ml/24h）、呼吸困難（血腫壓迫氣管）、甚至煩躁、發(fā)紺。觀察要點(diǎn)：術(shù)后6小時內(nèi)是高發(fā)期（我曾遇到1例術(shù)后4小時引流液突然增至120ml，觸診頸部張力增高，緊急送手術(shù)室止血）。需每30分鐘觸摸頸部皮膚張力（正常柔軟，血腫時硬韌），詢問患者“是否感覺脖子發(fā)緊？”。護(hù)理：一旦懷疑出血，立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者取半坐臥位，備好氣管切開包；若出現(xiàn)呼吸困難，先嘗試體位調(diào)整（頭偏向一側(cè)，托下頜），無效時配合緊急床旁拆線減壓。喉返神經(jīng)損傷（最常見并發(fā)癥）表現(xiàn)：單側(cè)損傷（聲音嘶啞、飲水嗆咳）；雙側(cè)損傷（失聲、呼吸困難）。觀察要點(diǎn)：術(shù)后首次說話時就要注意（李女士術(shù)后返回病房時說“我醒了”，聲音清晰，第2天出現(xiàn)嗆咳，屬于遲發(fā)性損傷，可能與水腫壓迫有關(guān)）。需區(qū)分“機(jī)械性損傷”（切斷、縫扎，多為永久性）和“功能性損傷”（牽拉、水腫，多可恢復(fù)）。護(hù)理：安慰患者“90%的聲音嘶啞3個月內(nèi)可恢復(fù)”；指導(dǎo)練習(xí)深呼吸（增加聲帶活動度）；嗆咳時改為糊狀飲食（如稠粥），避免誤吸。甲狀旁腺功能減退（最易被忽視并發(fā)癥）表現(xiàn)：輕度（口周、手指麻木）；重度（手足抽搐、喉痙攣）。觀察要點(diǎn)：術(shù)后12-72小時是低鈣高峰（甲狀旁腺血供受損或誤切后，儲存鈣逐漸消耗）。李女士術(shù)后第2天出現(xiàn)手指麻木時，血清鈣2.0mmol/L，剛好處于臨界值，這提示我們“即使血鈣未低于正常下限，只要有癥狀就需干預(yù)”。護(hù)理：常規(guī)術(shù)后補(bǔ)鈣（碳酸鈣D3+活性維生素D）；抽搐時立即用壓舌板防止舌咬傷，靜脈補(bǔ)鈣（10%葡萄糖酸鈣10-20ml+5%葡萄糖20ml緩慢推注）；飲食指導(dǎo)（多吃牛奶、豆腐，忌咖啡、濃茶影響鈣吸收）。甲狀腺危象（最兇險并發(fā)癥）表現(xiàn)：高熱（＞39℃）、心率＞140次/分、惡心嘔吐、煩躁譫妄。觀察要點(diǎn)：多見于甲亢未控制患者（李女士為甲狀腺癌，無甲亢，風(fēng)險較低）。術(shù)前需常規(guī)檢查甲狀腺功能，甲亢患者需用抗甲狀腺藥物+碘劑充分準(zhǔn)備（TSH＜0.5mIU/L，癥狀控制）。護(hù)理：一旦發(fā)生，立即物理降溫（冰袋、降溫毯），遵醫(yī)囑予丙硫氧嘧啶、普萘洛爾、氫化可的松，保持呼吸道通暢。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者把知識變成習(xí)慣”。我們針對李女士的需求，分三階段開展：1術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除恐懼，建立配合）2“為什么要手術(shù)？”：用超聲圖像解釋“結(jié)節(jié)邊界不清，有鈣化，惡性可能大，手術(shù)是最有效的治療”。3“術(shù)中會怎樣？”：告知“麻醉后不會痛，頭下會墊軟枕保持頸部過伸，約2小時完成”。4“術(shù)后要注意什么？”：提前教半臥位、咳嗽方法，減少術(shù)后不適。5術(shù)后教育（重點(diǎn)：自我觀察，預(yù)防并發(fā)癥）6“看什么？”：觀察頸部是否一天比一天腫，聲音是否越來越啞，手指是否越來越麻。7健康教育“做什么？”：每天補(bǔ)鈣，飯后服用（減少胃部刺激）；說話時“輕一點(diǎn)、短一點(diǎn)”；1周內(nèi)不低頭系鞋帶（避免頸部過度屈曲）。出院教育（重點(diǎn)：長期管理，定期隨訪）用藥：左甲狀腺素鈉需晨起空腹服用，與早餐間隔1小時（牛奶、咖啡會影響吸收）；補(bǔ)鈣需持續(xù)至術(shù)后3個月（甲狀旁腺功能多在此期間恢復(fù)）。復(fù)查：術(shù)后1月查甲狀腺功能（調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，TSH需抑制在0.1-0.5mIU/L）、血鈣；術(shù)后3月復(fù)查超聲（看淋巴結(jié)情況）、喉鏡（評估聲帶恢復(fù)）。生活：3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如游泳、跳繩）；教師職業(yè)建議術(shù)后2月再恢復(fù)授課（聲帶需要時間修復(fù)）；疤痕護(hù)理（術(shù)后1周開始用硅膠貼，減少增生）。08總結(jié)總結(jié)合上病例本時，李女士已經(jīng)出院2周了。昨天她發(fā)微信說：“今天試著給學(xué)生讀了段課文，聲音雖然還有點(diǎn)啞，但孩子們說‘老師的聲音像春天的風(fēng)’。血鈣也正