一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)皮膚科兒童鮑溫病病例查房課件各位同仁，今天我們要關(guān)注的是兒童鮑溫病。這是一種罕見的皮膚原位鱗狀細(xì)胞癌，雖然進(jìn)展緩慢，但作為惡性腫瘤，對(duì)孩子和家庭的沖擊極大。通過這次病例查房，我們能深入了解其護(hù)理要點(diǎn)，為患兒和家長(zhǎng)提供更全面的支持。下面，我按既定章節(jié)詳細(xì)闡述。前言兒童鮑溫病是一種表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌，表現(xiàn)為孤立的、邊界清楚的紅斑或褐色斑塊，表面可有鱗屑、結(jié)痂或糜爛，觸之較硬，好發(fā)于暴露部位（如面部、四肢），也可累及軀干。病因尚未完全明確，可能與紫外線照射、遺傳因素、病毒感染（如人乳頭瘤病毒）等有關(guān)。兒童病例極為罕見，僅占所有鮑溫病的1%以下，但其惡性本質(zhì)意味著早期診斷和治療至關(guān)重要，若不及時(shí)處理，約5%-10%可能進(jìn)展為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌，侵犯深部組織。從事皮膚科護(hù)理這些年，我僅接觸過2例兒童鮑溫病患兒。有個(gè)10歲女孩，因頭皮的斑塊反復(fù)破潰，被誤診為“濕疹”半年，直到病理檢查才確診；還有個(gè)8歲男孩，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)背部斑塊后，因擔(dān)心“癌癥”而崩潰。這些經(jīng)歷讓我明白，兒童鮑溫病的護(hù)理不僅要做好術(shù)后護(hù)理，更要承擔(dān)起心理疏導(dǎo)的責(zé)任，幫助家庭走出恐懼，同時(shí)普及早期識(shí)別知識(shí)，避免誤診誤治。前言這次病例查房，就是希望通過具體病例，梳理兒童鮑溫病的護(hù)理重點(diǎn)，分享臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，讓大家在面對(duì)這類罕見病患兒時(shí)，能提供更專業(yè)、暖心的照護(hù)。病例介紹大概半年前，我們科室接診了一個(gè)9歲的男孩，叫明明（化名）。他被爸爸媽媽緊緊抱著，右小腿上蓋著一塊紗布，一家人的眼神里滿是恐懼。明明的爸爸聲音沙啞地說：“醫(yī)生，孩子右小腿這個(gè)斑塊長(zhǎng)了快一年了，一開始是淡紅色的，以為是磕碰的淤青，后來變成褐色，表面老掉皮，還破過兩次，流血水。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按‘皮炎’治了半年，抹了好多藥膏都沒用，上周做了活檢，說是鮑溫病，還說是‘皮膚癌’，我們當(dāng)場(chǎng)就懵了，這孩子才9歲啊，怎么會(huì)得癌癥？還有救嗎？”我們給明明做了詳細(xì)檢查，體格檢查發(fā)現(xiàn)他右小腿下段有一個(gè)2cm×3cm的暗紅色斑塊，邊界清楚，表面覆蓋鱗屑和少量結(jié)痂，剝離后可見潮紅糜爛面，觸之較硬，周圍皮膚無衛(wèi)星灶或淋巴結(jié)腫大。病理檢查顯示表皮全層細(xì)胞異形性明顯，核分裂象增多，符合鮑溫病的診斷。全身檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移跡象。結(jié)合臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，我們?cè)\斷為兒童鮑溫?。ㄓ倚⊥龋?，原位癌，未侵襲深部。病例介紹我輕輕摸了摸明明的頭說：“明明別怕，你腿上的這個(gè)病雖然叫癌，但還在皮膚表面，切掉就沒事了，以后還能跑能跳。”明明怯生生地問：“會(huì)疼嗎？”我笑著說：“我們會(huì)給你打麻藥，就像小螞蟻咬了一下，不疼的?！弊o(hù)理評(píng)估明明入院后，我們聯(lián)合心理科、外科組建了護(hù)理小組，對(duì)他進(jìn)行全面評(píng)估。從生理方面來看，明明右小腿的皮損有糜爛面，存在感染風(fēng)險(xiǎn)，因疼痛導(dǎo)致右腿活動(dòng)減少，走路輕度跛行。全身營(yíng)養(yǎng)狀況良好，但因食欲下降，近一周體重減輕0.5kg。睡眠質(zhì)量差，夜間因疼痛和恐懼頻繁驚醒。心理方面，明明因“癌癥”的診斷和皮損疼痛，出現(xiàn)明顯恐懼，拒絕醫(yī)護(hù)人員靠近，見到白大褂就哭鬧。媽媽整日以淚洗面，反復(fù)追問“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”“會(huì)不會(huì)影響壽命”，出現(xiàn)抑郁傾向。爸爸看似冷靜，卻在走廊偷偷抽煙，手指抖得厲害，家庭氛圍壓抑到極點(diǎn)。社會(huì)方面，明明原本是學(xué)校籃球隊(duì)隊(duì)員，生病后再?zèng)]去過學(xué)校，同學(xué)打電話來也不愿接。爺爺奶奶因擔(dān)心孫子，從老家趕來，卻因意見分歧（有人主張中醫(yī)偏方，有人堅(jiān)持手術(shù)）與明明父母爭(zhēng)吵。護(hù)理評(píng)估通過這次評(píng)估，我們不僅掌握了皮損的特點(diǎn)和治療需求，更看到了家庭的心理危機(jī)，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施制定提供了清晰方向。護(hù)理診斷根據(jù)對(duì)明明的護(hù)理評(píng)估，我們做出了以下護(hù)理診斷。首先是皮膚完整性受損，與鮑溫病皮損糜爛及術(shù)后創(chuàng)面有關(guān)。存在感染和愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。其次是急性疼痛，與皮損糜爛、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。影響明明的活動(dòng)和睡眠。然后是恐懼與焦慮，明明因疾病性質(zhì)（癌癥）、疼痛和治療未知性產(chǎn)生恐懼；家長(zhǎng)因診斷結(jié)果、預(yù)后不確定性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而焦慮抑郁。還有知識(shí)缺乏，明明的家長(zhǎng)對(duì)兒童鮑溫病的本質(zhì)（原位癌、低度惡性）、治療方法、術(shù)后護(hù)理及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)了解不足，存在對(duì)“癌癥”的過度恐懼和輕信偏方的潛在風(fēng)險(xiǎn)。最后是潛在的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，與鮑溫病的惡性本質(zhì)相關(guān)。需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，防止進(jìn)展為侵襲性癌。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)明明的護(hù)理診斷，我們制定了具體的護(hù)理目標(biāo)和措施。護(hù)理目標(biāo)主要有：一是術(shù)后1周內(nèi)讓明明的手術(shù)創(chuàng)面順利愈合，無感染；二是術(shù)后3天內(nèi)將明明的疼痛評(píng)分降至2分以下（0-10分），保證睡眠；三是術(shù)前1天緩解明明和家長(zhǎng)的恐懼焦慮，讓明明配合手術(shù)，家長(zhǎng)能理性簽署知情同意書；四是讓明明的家長(zhǎng)在術(shù)前掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)方法；五是術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)跡象，明明恢復(fù)正常活動(dòng)。為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，我們采取了一系列措施。在皮膚護(hù)理方面，術(shù)前每日用生理鹽水清潔明明的皮損糜爛面，涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，用無菌紗布保護(hù)，避免摩擦。術(shù)后監(jiān)測(cè)創(chuàng)面滲血情況，每2天換藥一次，觀察皮瓣存活（若行植皮），指導(dǎo)家長(zhǎng)保持創(chuàng)面干燥，避免明明搔抓。護(hù)理目標(biāo)與措施在疼痛管理方面，術(shù)前遵醫(yī)囑給予明明口服鎮(zhèn)痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚），皮損處涂抹利多卡因凝膠。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整劑量，非藥物止痛采用講故事、看動(dòng)畫片轉(zhuǎn)移注意力，媽媽的懷抱安撫也能顯著減輕他的疼痛感。在心理干預(yù)方面，我們術(shù)前帶明明和家長(zhǎng)參觀手術(shù)室（非手術(shù)時(shí)），用玩偶演示手術(shù)過程，告訴他們“只是把壞皮膚切掉，好皮膚會(huì)慢慢長(zhǎng)好”。邀請(qǐng)康復(fù)的兒童腫瘤患者（視頻）分享經(jīng)歷，告訴明明“手術(shù)后能和以前一樣打球”。為家長(zhǎng)安排心理醫(yī)生會(huì)診，用病理切片圖解釋“原位癌”與“侵襲癌”的區(qū)別，強(qiáng)調(diào)手術(shù)治愈率超過90%，減輕他們的恐懼。在知識(shí)宣教方面，我們編寫了《兒童鮑溫病術(shù)后護(hù)理手冊(cè)》，向家長(zhǎng)說明：術(shù)后需每周復(fù)診（前1個(gè)月），觀察創(chuàng)面愈合；每月隨訪（前3個(gè)月），之后每3個(gè)月一次，檢查是否復(fù)發(fā)；注意防曬，避免紫外線誘發(fā)新病灶；出現(xiàn)新發(fā)紅斑、斑塊及時(shí)就醫(yī)。護(hù)理目標(biāo)與措施在功能恢復(fù)方面，術(shù)后第3天指導(dǎo)明明進(jìn)行右腿被動(dòng)活動(dòng)（如屈伸），第1周后逐漸增加主動(dòng)活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬。出院后鼓勵(lì)他慢慢恢復(fù)行走、跑跳，3個(gè)月后可重返籃球隊(duì)（避免劇烈碰撞手術(shù)部位）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童鮑溫病術(shù)后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，需要密切觀察和處理。創(chuàng)面感染是最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后創(chuàng)面紅腫、滲液、膿性分泌物，伴有疼痛加劇、發(fā)熱。我們指導(dǎo)明明的家長(zhǎng)術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥，若出現(xiàn)感染跡象，及時(shí)就醫(yī)，遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，加強(qiáng)換藥（每日一次），用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后涂抹抗生素軟膏，必要時(shí)放置引流條。皮瓣壞死或植皮失敗多因血運(yùn)不佳或感染引起，表現(xiàn)為手術(shù)部位皮膚發(fā)黑、壞死。術(shù)后需密切觀察皮瓣顏色（紅潤(rùn)為正常，蒼白或發(fā)黑提示異常），若出現(xiàn)壞死，及時(shí)清創(chuàng)，重新縫合或植皮，術(shù)后加強(qiáng)保暖（避免血管收縮），抬高患肢促進(jìn)血運(yùn)。復(fù)發(fā)是需要長(zhǎng)期警惕的并發(fā)癥，表現(xiàn)為手術(shù)部位或其他部位出現(xiàn)類似原發(fā)皮損的紅斑、斑塊。我們囑咐家長(zhǎng)嚴(yán)格按隨訪計(jì)劃帶明明復(fù)診，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月做一次皮膚鏡檢查，必要時(shí)再次活檢，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶并手術(shù)切除。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心理創(chuàng)傷后遺癥可能影響孩子的成長(zhǎng)，表現(xiàn)為明明對(duì)身體的過度關(guān)注、恐懼就醫(yī)、社交退縮。我們安排術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月一次心理隨訪，通過游戲治療、繪畫療法幫助他走出陰影，鼓勵(lì)他接納術(shù)后瘢痕，明白“健康比完美皮膚更重要”。健康教育健康教育對(duì)兒童鮑溫病的長(zhǎng)期管理至關(guān)重要，我們向明明的家長(zhǎng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)。術(shù)后護(hù)理方面，保持手術(shù)部位清潔，拆線前避免沾水，拆線后可涂抹硅酮類瘢痕膏（持續(xù)6個(gè)月），減輕瘢痕增生。避免搔抓、摩擦手術(shù)部位，穿寬松衣物，防止皮膚損傷。防曬與預(yù)防方面，紫外線是鮑溫病的危險(xiǎn)因素，需終身嚴(yán)格防曬：外出時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲、戴寬檐帽，暴露部位涂SPF30+的兒童防曬霜；避免在紫外線強(qiáng)烈時(shí)段外出；定期檢查全身皮膚（包括隱蔽部位），尤其是明明的家長(zhǎng)，要學(xué)會(huì)識(shí)別早期皮損（紅斑、鱗屑性斑塊，邊界清楚）。隨訪監(jiān)測(cè)方面，術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)診一次，3-6個(gè)月每2個(gè)月一次，6-12個(gè)月每3個(gè)月一次，1-2年每6個(gè)月一次，2年后每年一次，終身隨訪。每次隨訪需做皮膚鏡檢查，可疑部位及時(shí)活檢。健康教育心理支持方面，家長(zhǎng)要調(diào)整心態(tài)，避免在明明面前表現(xiàn)出對(duì)“癌癥”的恐懼，多鼓勵(lì)他參與正常社交和活動(dòng)，告訴他人的價(jià)值不在于皮膚是否有瘢痕，而在于健康和快樂。若孩子出現(xiàn)持續(xù)的焦慮、抑郁，及時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助。家庭防護(hù)方面，建議家庭成員也注意皮膚健康，定期檢查皮膚，尤其是有類似皮損者，早期排查。了解鮑溫病的遺傳傾向（雖罕見，但有家族史者風(fēng)險(xiǎn)增高），必要時(shí)進(jìn)行遺傳咨詢?？偨Y(jié)通過對(duì)明明這例兒童鮑溫病病例的護(hù)理查房，我們深刻體會(huì)到，這類罕見病的護(hù)理是一場(chǎng)“身心同治”的戰(zhàn)役。從術(shù)前的恐懼疏導(dǎo)到術(shù)后的創(chuàng)面護(hù)理，從功能恢復(fù)到長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，每一步都需要醫(yī)護(hù)、家庭、社會(huì)的共同努力。在這個(gè)過程中，我們發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)的認(rèn)知轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵。當(dāng)他們從“癌癥=絕癥”