2025年中國肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞治療臨床實踐指南一、適用人群本指南適用于經(jīng)影像學(xué)檢查（如超聲、CT、MRI等）及實驗室檢查（如血清甲胎蛋白等）疑似或確診為肝細胞癌，且符合經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）治療適應(yīng)證的患者。主要包括：不適合手術(shù)切除或不愿意接受手術(shù)的早期、中期肝細胞癌患者；作為肝移植前的橋梁治療，以控制腫瘤生長、降低腫瘤分期；與其他治療方法（如射頻消融、靶向治療、免疫治療等）聯(lián)合應(yīng)用，提高綜合治療效果。對于肝功能嚴重受損（Child-Pugh分級C級）、存在嚴重凝血功能障礙、肝動脈解剖異常無法進行插管操作、全身廣泛轉(zhuǎn)移且預(yù)計生存期較短等患者，不建議首選TACE治療。二、診斷標(biāo)準1.影像學(xué)診斷-超聲檢查：是肝細胞癌篩查的常用方法。典型的肝細胞癌在超聲下表現(xiàn)為低回聲或高回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻。彩色多普勒超聲可顯示腫瘤內(nèi)部及周邊的血流信號，有助于判斷腫瘤的血供情況。-CT檢查：平掃時肝細胞癌多表現(xiàn)為低密度灶，增強掃描動脈期腫瘤迅速強化，門脈期和延遲期強化程度逐漸減退，呈現(xiàn)“快進快出”的強化特點。多期CT掃描可以清晰顯示腫瘤的大小、數(shù)量、位置以及與周圍血管、膽管的關(guān)系，對于判斷腫瘤的可切除性和TACE治療的可行性有重要意義。-MRI檢查：對軟組織的分辨能力優(yōu)于CT。肝細胞癌在T1WI上多表現(xiàn)為低信號，T2WI上表現(xiàn)為高信號，增強掃描強化方式與CT相似。此外，MRI的特殊序列如彌散加權(quán)成像（DWI）可以更敏感地發(fā)現(xiàn)肝臟微小病變。2.血清學(xué)診斷血清甲胎蛋白（AFP）是診斷肝細胞癌的重要腫瘤標(biāo)志物。在排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤等情況下，血清AFP持續(xù)升高（>400μg/L）超過1個月，或>200μg/L持續(xù)2個月以上，并能排除其他引起AFP升高的原因，結(jié)合影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，可診斷為肝細胞癌。但約30%-40%的肝細胞癌患者AFP不升高，因此不能單純依靠AFP進行診斷。此外，異常凝血酶原（PIVKA-II）、糖類抗原19-9（CA19-9）等腫瘤標(biāo)志物也可作為輔助診斷指標(biāo)。三、治療前評估1.肝功能評估-Child-Pugh分級：根據(jù)患者的血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹水及肝性腦病等指標(biāo)將肝功能分為A、B、C三級。Child-PughA級和B級患者肝功能相對較好，對TACE治療的耐受性較強；而Child-PughC級患者肝功能嚴重受損，TACE治療后發(fā)生肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險較高，一般不建議進行TACE治療。-吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICG-R15）：反映肝臟的儲備功能。ICG-R15<14%提示肝臟儲備功能良好，可耐受TACE治療；ICG-R15在15%-29%之間，患者仍可考慮TACE治療，但需謹慎評估；ICG-R15≥30%則提示肝臟儲備功能差，不適合TACE治療。2.腫瘤評估-腫瘤大小和數(shù)量：單個腫瘤直徑<5cm或多個腫瘤數(shù)目不超過3個且最大直徑<3cm的肝細胞癌患者，TACE治療效果較好。對于腫瘤較大（直徑>5cm）或數(shù)量較多的患者，TACE可作為姑息性治療手段，控制腫瘤生長、緩解癥狀。-腫瘤血供情況：通過血管造影等檢查評估腫瘤的血供來源，了解肝動脈分支與腫瘤的關(guān)系。血供豐富的腫瘤TACE治療效果相對較好，而少血供腫瘤可能需要聯(lián)合其他治療方法。-腫瘤有無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移：門靜脈癌栓是影響TACE治療效果和患者預(yù)后的重要因素。對于門靜脈主干癌栓患者，TACE治療后肝功能惡化和腫瘤進展的風(fēng)險較高；而門靜脈分支癌栓患者在合適的情況下仍可考慮TACE治療。肝外轉(zhuǎn)移患者一般不適合單純TACE治療，但可與全身治療聯(lián)合應(yīng)用。3.患者全身狀況評估評估患者的年齡、體力狀況（ECOG評分）、心肺功能、腎功能等。年齡較大（>70歲）、ECOG評分≥2分、存在嚴重心肺或腎功能障礙的患者，TACE治療的耐受性較差，需綜合考慮治療風(fēng)險和獲益。四、治療方法1.常規(guī)TACE（cTACE）-操作步驟：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后經(jīng)皮穿刺股動脈，將導(dǎo)管選擇性插入肝固有動脈或腫瘤供血動脈，先行血管造影，了解腫瘤的血供情況。然后將化療藥物（如阿霉素、表阿霉素、順鉑、絲裂霉素等）與碘化油混合成乳劑，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入腫瘤供血動脈，使化療藥物和碘化油沉積在腫瘤組織內(nèi)，發(fā)揮化療和栓塞作用。最后用明膠海綿顆粒等栓塞劑進一步栓塞腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤的血供。-化療藥物選擇：應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和藥物的不良反應(yīng)等因素選擇合適的化療藥物。常用的化療藥物組合有阿霉素+順鉑、表阿霉素+絲裂霉素等。化療藥物的劑量應(yīng)根據(jù)患者的體表面積、肝功能等情況進行個體化調(diào)整。-碘化油的應(yīng)用：碘化油具有親腫瘤性，能夠選擇性地沉積在腫瘤組織內(nèi)，起到化療藥物載體和栓塞劑的雙重作用。一般根據(jù)腫瘤的大小和血供情況，注入適量的碘化油，以腫瘤內(nèi)碘化油沉積良好、周邊血管分支被栓塞為宜。2.藥物洗脫微球TACE（DEB-TACE）-原理和特點：藥物洗脫微球是一種新型的栓塞材料，可負載化療藥物并緩慢釋放。與cTACE相比，DEB-TACE能更精確地控制化療藥物的釋放，減少化療藥物對正常組織的毒副作用，同時提高腫瘤局部的藥物濃度，增強治療效果。-操作方法：將負載化療藥物的微球經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤供血動脈，實現(xiàn)對腫瘤的栓塞和化療。微球的粒徑和載藥量可根據(jù)腫瘤的情況進行選擇。3.聯(lián)合治療-TACE與射頻消融聯(lián)合：對于直徑<3cm的肝細胞癌，TACE與射頻消融聯(lián)合治療可提高腫瘤的完全消融率，降低復(fù)發(fā)率。一般先進行TACE治療，待腫瘤血供減少后再行射頻消融，可減少消融過程中的出血風(fēng)險，提高消融效果。-TACE與靶向治療聯(lián)合：對于中晚期肝細胞癌，TACE聯(lián)合靶向治療（如索拉非尼、侖伐替尼等）可發(fā)揮協(xié)同作用，抑制腫瘤血管生成和腫瘤細胞增殖，提高患者的生存期。靶向治療藥物一般在TACE治療后開始服用。-TACE與免疫治療聯(lián)合：近年來，免疫治療在肝細胞癌治療中取得了一定進展。TACE聯(lián)合免疫治療（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗等）可激活機體的免疫系統(tǒng)，增強對腫瘤細胞的殺傷作用，有望進一步提高治療效果。但聯(lián)合治療的安全性和有效性還需要更多的臨床研究證實。五、治療后監(jiān)測和隨訪1.近期監(jiān)測-生命體征和癥狀觀察：TACE治療后應(yīng)密切觀察患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，以及有無腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀。一般術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、腹痛等栓塞后綜合征，多為低熱（體溫<38.5℃）和輕度腹痛，可給予對癥處理。-肝功能監(jiān)測：術(shù)后定期檢測血清膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)，了解肝功能的變化情況。如果出現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)及時給予保肝治療。-影像學(xué)檢查：術(shù)后1個月左右進行CT或MRI檢查，評估腫瘤的碘化油沉積情況和腫瘤大小變化，判斷TACE治療的效果。2.遠期隨訪-隨訪時間和內(nèi)容：TACE治療后應(yīng)定期隨訪，一般術(shù)后前2年每2-3個月隨訪一次，2年后每3-6個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括血清腫瘤標(biāo)志物（AFP、PIVKA-II等）、肝功能檢查、影像學(xué)檢查（超聲、CT或MRI）等，了解腫瘤有無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以及患者的肝功能和全身狀況。-復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的處理：如果發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案，可選擇再次TACE治療、射頻消融、靶向治療、免疫治療等。六、并發(fā)癥及處理1.栓塞后綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等，是TACE治療后最常見的并發(fā)癥。發(fā)熱一般在術(shù)后1-3天出現(xiàn)，體溫多在38.5℃以下，持續(xù)3-7天，可給予物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥物治療。腹痛多為輕度至中度，可給予止痛藥物緩解癥狀。惡心、嘔吐可給予止吐藥物治療。2.肝功能損害TACE治療后可能會出現(xiàn)肝功能損害，表現(xiàn)為血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高。輕度肝功能損害可通過保肝治療（如使用還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等藥物）恢復(fù)；嚴重肝功能損害可能導(dǎo)致肝功能衰竭，需要積極采取綜合治療措施，如人工肝支持治療等。3.消化道出血可能與門靜脈高壓、胃黏膜病變等因素有關(guān)。少量出血可給予止血藥物、抑酸藥物等保守治療；大量出血時需緊急進行內(nèi)鏡下止血或介入治療（如胃冠狀靜脈栓塞等）。4.其他并發(fā)癥還可能出現(xiàn)肝膿腫、膽囊梗死、脾梗死等并發(fā)癥。肝膿腫需要及時進行抗感染治療和穿刺引流；膽囊梗死和脾梗死一般根據(jù)患者的癥狀給予相應(yīng)的對癥處理，必要時可能需要手術(shù)治療。七、特殊情況處理1.門靜脈癌栓患者對于門靜脈分支癌栓患者，在肝功能允許的情況下可謹慎進行TACE治療，同時可聯(lián)合門靜脈支架置入、放射性粒子植入等治療方法，提高治療效果。對于門靜脈主干癌栓患者，一般不建議單純TACE治療，可考慮靶向治療、免疫治療等全身治療方法。2.肝外轉(zhuǎn)移患者對于有肝外轉(zhuǎn)移的肝細胞癌患者，TACE可作為姑息性治療手段，控制肝臟原發(fā)腫瘤的生長，緩解癥狀。同時應(yīng)聯(lián)合全身治療（如靶向治療、免疫治療、化療等），以控制肝外轉(zhuǎn)移灶。3.肝功能較差患者對于Child-PughB級且經(jīng)評估可耐受TACE治療的患者，可采用分次、小劑量的TACE治療方案，以減少對肝功能的損害。對于Child-PughC級患者，不建議進行TACE治療，可選擇支持治療或參加臨床試驗。八、多學(xué)科團隊協(xié)作肝細胞癌的治療需要多學(xué)科團隊（MDT）的協(xié)作，包括介入科醫(yī)生、外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、