醫(yī)院感控管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）基本原則醫(yī)院感染管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置與人員配備：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。三級醫(yī)院應(yīng)至少配備5名醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，二級醫(yī)院應(yīng)至少配備3名，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少配備1名。2.職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告、調(diào)查、分析，并提出控制措施。開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本科室醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)院感染病例，積極配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。監(jiān)督本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離等制度，落實醫(yī)院感染控制措施。對本科室環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療器械、設(shè)備等進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)，確保其符合醫(yī)院感染防控要求。對本科室醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放，做好交接登記，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)本科室醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒、滅菌與隔離1.消毒與滅菌：根據(jù)物品的性能選用合適的消毒或滅菌方法。嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范進(jìn)行操作，確保消毒、滅菌效果。定期對消毒、滅菌設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，保證其正常運(yùn)行。2.隔離：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等。隔離病房應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范設(shè)置，配備必要的防護(hù)用品和消毒設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確實施隔離措施，防止交叉感染。（二）無菌操作技術(shù)1.環(huán)境要求：無菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞、明亮，定期進(jìn)行清潔和消毒。2.人員要求：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴符合要求的無菌工作服、口罩、帽子、手套等。3.操作流程：在進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，如保持無菌物品的無菌狀態(tài)、避免無菌物品與非無菌物品接觸等。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)按照類別分置于專用包裝物或者容器內(nèi)。2.暫存與交接：醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行處置，并做好交接登記。3.安全防護(hù)：醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存過程中，工作人員應(yīng)做好個人防護(hù)，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。（四）手衛(wèi)生1.洗手與衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在以下情況下洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者前、清潔或無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液、體液和分泌物后、接觸污染物品后、處理醫(yī)療廢物后等。2.手衛(wèi)生設(shè)施：醫(yī)院應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，如流動水、洗手液、干手用品等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。（五）醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測類型：包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等。2.監(jiān)測方法：采用前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測等方法，對醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行全面、系統(tǒng)的監(jiān)測。3.數(shù)據(jù)分析與反饋：定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素和流行趨勢，并向相關(guān)部門和人員反饋，采取針對性的控制措施。四、重點部門醫(yī)院感染管理（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：手術(shù)室應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生，定期進(jìn)行空氣凈化和消毒。2.人員管理：手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好個人防護(hù)。3.器械管理：手術(shù)器械應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保其無菌狀態(tài)。（二）重癥醫(yī)學(xué)科1.感染防控措施：加強(qiáng)重癥患者的感染監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，合理使用抗菌藥物。2.人員培訓(xùn)：對重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，提高其防控意識和技能。3.環(huán)境與設(shè)備管理：保持重癥醫(yī)學(xué)科環(huán)境清潔，定期對設(shè)備進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)。（三）新生兒病房1.布局與設(shè)施：新生兒病房應(yīng)布局合理，設(shè)施齊全，符合新生兒醫(yī)院感染防控要求。2.感染防控措施：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離等制度，加強(qiáng)對新生兒的護(hù)理和監(jiān)測。3.人員管理：新生兒病房工作人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)。（四）血液透析室1.水處理系統(tǒng)管理：定期對血液透析水處理系統(tǒng)進(jìn)行清洗、消毒和維護(hù)，確保透析用水質(zhì)量。2.透析器復(fù)用管理：按照規(guī)范對透析器進(jìn)行復(fù)用，嚴(yán)格遵守復(fù)用操作規(guī)程。3.感染防控措施：加強(qiáng)對血液透析患者的感染監(jiān)測，做好醫(yī)務(wù)人員的個人防護(hù)。（五）內(nèi)鏡室1.清洗消毒管理：內(nèi)鏡及附件應(yīng)嚴(yán)格按照清洗消毒規(guī)范進(jìn)行處理，確保清洗消毒效果。2.人員培訓(xùn)：內(nèi)鏡室工作人員應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn)，掌握內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)和醫(yī)院感染防控知識。3.環(huán)境管理：保持內(nèi)鏡室環(huán)境清潔，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面清潔。五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)（一）防護(hù)措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均視為具有傳染性，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。2.接觸隔離防護(hù)：根據(jù)不同的傳播途徑，采取接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等防護(hù)措施。3.個人防護(hù)用品的使用：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確選擇和使用個人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。（二）職業(yè)暴露處理1.報告與登記：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門，并進(jìn)行登記。2.局部處理：根據(jù)暴露的類型和程度，及時進(jìn)行局部處理，如沖洗、消毒等。3.評估與隨訪：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對職業(yè)暴露情況進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的隨訪和處理。六、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告1.報告時限：醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)在12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。2.報告內(nèi)容：報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、可能的感染源、傳播途徑、采取的控制措施等。（二）處置1.調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即組織人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，分析感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施。2.控制措施：對感染患者進(jìn)行隔離治療，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。對環(huán)境進(jìn)行徹底清潔、消毒，對污染的物品和器械進(jìn)行嚴(yán)格處理。調(diào)整醫(yī)院感染防控措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高防控意識和技能。3.總結(jié)與改進(jìn)：醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時進(jìn)行總結(jié)分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。七、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查：衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.專項檢查：針對醫(yī)院感染防控的重點環(huán)節(jié)、重點部門等，開展專項監(jiān)督檢