醫(yī)院惑染管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）基本原則醫(yī)院感染管理應(yīng)遵循預(yù)防為主、依法管理、科學(xué)監(jiān)測、全面控制的原則。（四）定義1.醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。3.醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任等為成員。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，由具備醫(yī)院感染管理專業(yè)知識的人員組成。2.職責(zé)對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告、調(diào)查、分析，并提出控制措施。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的培訓(xùn)工作。參與醫(yī)院感染相關(guān)科學(xué)研究工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查。監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。三、預(yù)防與控制（一）醫(yī)院建筑布局與流程1.總體布局：醫(yī)院的建筑布局應(yīng)合理，分區(qū)明確，潔污分開，符合功能流程和醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。2.重點(diǎn)科室布局手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室應(yīng)根據(jù)其工作特點(diǎn)，合理布局，設(shè)置必要的功能區(qū)域。手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的分隔設(shè)施，并有明顯的標(biāo)識。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)設(shè)置單間或多人間病房，每間病房應(yīng)配備必要的醫(yī)療設(shè)備和搶救設(shè)施，病房之間應(yīng)設(shè)置有效的分隔設(shè)施，并有明顯的標(biāo)識。產(chǎn)房應(yīng)設(shè)置分娩區(qū)、待產(chǎn)區(qū)、隔離分娩區(qū)等功能區(qū)域，各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的分隔設(shè)施，并有明顯的標(biāo)識。新生兒室應(yīng)設(shè)置新生兒病室、隔離病室、配奶間、沐浴間、治療室等功能區(qū)域，各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的分隔設(shè)施，并有明顯的標(biāo)識。血液透析室應(yīng)設(shè)置透析治療區(qū)、水處理間、復(fù)用間、治療準(zhǔn)備室、接診區(qū)、候診區(qū)等功能區(qū)域，各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的分隔設(shè)施，并有明顯的標(biāo)識。感染性疾病科應(yīng)設(shè)置發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診、隔離病房、檢驗(yàn)室、放射科等功能區(qū)域，各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的分隔設(shè)施，并有明顯的標(biāo)識?？谇豢茟?yīng)設(shè)置診療區(qū)、清洗消毒區(qū)、器械存放區(qū)等功能區(qū)域，各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的分隔設(shè)施，并有明顯的標(biāo)識。內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)置診療區(qū)、清洗消毒區(qū)、器械存放區(qū)等功能區(qū)域，各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的分隔設(shè)施，并有明顯的標(biāo)識。消毒供應(yīng)中心應(yīng)設(shè)置去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)等功能區(qū)域，各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置有效的分隔設(shè)施，并有明顯的標(biāo)識。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測類型醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測等工作。醫(yī)院感染病例監(jiān)測應(yīng)包括全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。全院綜合性監(jiān)測是指連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測；目標(biāo)性監(jiān)測是指針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測。2.監(jiān)測方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測應(yīng)采用主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結(jié)合的方法。主動監(jiān)測是指醫(yī)院感染管理部門定期到臨床科室收集醫(yī)院感染病例信息；被動監(jiān)測是指臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后及時報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測應(yīng)采用實(shí)時監(jiān)測和回顧性監(jiān)測相結(jié)合的方法。實(shí)時監(jiān)測是指在醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時，及時對相關(guān)病例進(jìn)行調(diào)查、分析和處理；回顧性監(jiān)測是指在醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生后，對事件發(fā)生期間的相關(guān)病例進(jìn)行回顧性調(diào)查、分析和處理。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測應(yīng)按照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行，定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，定期對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用強(qiáng)度、使用率、使用品種、使用療程等。3.監(jiān)測資料分析與反饋醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)和危險因素，提出改進(jìn)措施，并及時向醫(yī)院感染管理委員會和相關(guān)科室反饋。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，制定醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并組織實(shí)施。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院感染控制計(jì)劃的實(shí)施效果進(jìn)行評價，及時調(diào)整控制措施，確保醫(yī)院感染控制工作的有效性。（三）消毒滅菌與隔離1.消毒滅菌原則醫(yī)院應(yīng)根據(jù)物品的性能及使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。2.消毒滅菌方法物理消毒滅菌方法包括熱力消毒滅菌、紫外線消毒、微波消毒、等離子體消毒等?；瘜W(xué)消毒滅菌方法包括浸泡消毒、擦拭消毒、噴霧消毒等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)消毒對象的性質(zhì)、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法，并嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。3.隔離措施醫(yī)院應(yīng)根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等。接觸隔離是指對經(jīng)接觸傳播的疾病，如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等采取的隔離措施。空氣隔離是指對經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等采取的隔離措施。飛沫隔離是指對經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒等采取的隔離措施。醫(yī)院應(yīng)在隔離病房門口設(shè)置明顯的標(biāo)識，配備必要的防護(hù)用品，如口罩、手套、防護(hù)服等，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，確保其正確使用防護(hù)用品。（四）無菌操作技術(shù)1.基本原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，掌握無菌操作技能，確保醫(yī)療操作的無菌環(huán)境。進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)明確無菌區(qū)、非無菌區(qū)、無菌物品的概念，嚴(yán)格區(qū)分無菌物品和非無菌物品。無菌物品應(yīng)存放于無菌容器或無菌包內(nèi)，有效期內(nèi)使用，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。2.操作要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行無菌操作前，應(yīng)洗手、戴口罩、帽子，必要時穿無菌衣、戴無菌手套。進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)在無菌區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，避免跨越無菌區(qū)。取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗或無菌鑷子，避免直接接觸無菌物品。無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不得放回?zé)o菌容器內(nèi)。一套無菌物品僅供一位患者使用，避免交叉感染。（五）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.包裝標(biāo)識：醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒進(jìn)行包裝，并在包裝袋、利器盒上標(biāo)明醫(yī)療廢物的類別、產(chǎn)生日期、有效期等信息。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)在暫存點(diǎn)暫存，暫存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，嚴(yán)禁自行處置。4.登記與交接：醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、處置方法等進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)療廢物交接時，應(yīng)雙方簽字確認(rèn)，確保醫(yī)療廢物的安全轉(zhuǎn)運(yùn)和處置。四、人員培訓(xùn)與職業(yè)防護(hù)（一）人員培訓(xùn)1.培訓(xùn)對象：醫(yī)院感染管理培訓(xùn)應(yīng)覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，包括醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、消毒滅菌技術(shù)、隔離措施、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等?？咕幬锖侠硎褂弥R。職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識。3.培訓(xùn)方式醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示等多種形式。醫(yī)院應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流活動，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平。（二）職業(yè)防護(hù)1.防護(hù)措施醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)不同的工作崗位和工作性質(zhì)，采取相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)措施，包括戴口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時，應(yīng)戴手套；進(jìn)行手術(shù)、穿刺、注射等操作時，應(yīng)戴雙層手套。進(jìn)行呼吸道傳染病診治時，應(yīng)戴口罩、護(hù)目鏡；進(jìn)行有創(chuàng)操作時，應(yīng)穿防護(hù)服。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意手衛(wèi)生，勤洗手，必要時使用手消毒劑。2.職業(yè)暴露處理醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，包括局部處理、報告、評估、預(yù)防用藥等。局部處理應(yīng)立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。報告應(yīng)及時向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門報告職業(yè)暴露情況。評估應(yīng)根據(jù)暴露的病原體種類、暴露的程度等進(jìn)行評估，確定是否需要采取預(yù)防用藥等措施。預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果，在暴露后24小時內(nèi)開始預(yù)防性用藥，療程根據(jù)病原體種類和暴露程度確定。五、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.檢查內(nèi)容：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況、醫(yī)院感染監(jiān)測情況、消毒滅菌與隔離措施的執(zhí)行情況、無菌操作技術(shù)的掌握情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.檢查方式：監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調(diào)查、訪談等多種方式進(jìn)行。3.結(jié)果反饋與整改：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時向被檢查科室反饋監(jiān)督檢查結(jié)果，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改情況，確保整改措施落實(shí)到位。（二）考核評價1.考核指標(biāo)：醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理考核評價制度，制定考核評價指標(biāo)，對醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評價。考核評價指標(biāo)應(yīng)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染漏報率、消毒滅菌合格率、無菌操作技術(shù)合格率、醫(yī)療廢物管理合格率等。2.評價方法：考核評價可采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。定期考核應(yīng)每年進(jìn)行一次，不定期抽查應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況隨時進(jìn)行。3.結(jié)果應(yīng)用：醫(yī)院應(yīng)將考核評價結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期整改。六、罰則（一）違反法律法規(guī)的處罰1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分：未建立或者未落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范的；未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的；違反本辦法其他有關(guān)規(guī)定的。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）違反行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的處罰1.醫(yī)療