醫(yī)院病例管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病例管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員在醫(yī)療活動中形成的病例資料的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病例資料應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的診療過程，不得偽造、篡改或隱匿。3.安全保密原則：建立健全病例安全保密制度，保護(hù)患者隱私，防止病例信息泄露。4.便捷高效原則：優(yōu)化病例管理流程，提高工作效率，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理提供便捷服務(wù)。二、病例的分類與編號（一）病例分類1.門診病例：包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，記錄患者在門診的診療情況。2.住院病例：涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢驗檢查報告等，全面反映患者住院期間的診療過程。（二）病例編號1.編號規(guī)則：醫(yī)院應(yīng)制定統(tǒng)一的病例編號規(guī)則，確保病例編號的唯一性和系統(tǒng)性。編號應(yīng)包含患者的基本信息、就診時間等關(guān)鍵要素，便于識別和管理。2.編號管理：建立病例編號發(fā)放、使用、回收等管理制度，防止編號重復(fù)或濫用。對于遺失或損壞的病例編號，應(yīng)及時進(jìn)行補(bǔ)發(fā)和更換，并做好記錄。三、病例的書寫與質(zhì)量控制（一）書寫要求1.書寫規(guī)范：臨床醫(yī)師應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真書寫病例。病例內(nèi)容應(yīng)字跡清晰、表述準(zhǔn)確、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和中文簡體字。2.書寫時限：門診病歷應(yīng)在就診時及時完成；住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄，危急重癥患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.書寫責(zé)任：病例書寫實(shí)行醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，確保病例書寫質(zhì)量。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。（二）質(zhì)量控制1.科室自查：各臨床科室應(yīng)建立病例質(zhì)量自查制度，定期對本科室的病例進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改?？剖抑魅螒?yīng)加強(qiáng)對本科室病例質(zhì)量的管理和監(jiān)督。2.醫(yī)院抽查：醫(yī)院應(yīng)定期組織對全院病例進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查病例的書寫質(zhì)量、完整性、準(zhǔn)確性等。對于抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并督促其限期整改。3.考核評價：將病例質(zhì)量納入醫(yī)師績效考核體系，對病例書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師給予表彰和獎勵，對存在問題較多的醫(yī)師進(jìn)行批評教育和相應(yīng)的處罰。四、病例的收集與整理（一）收集要求1.及時收集：各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病例的收集工作，確保病例在診療活動結(jié)束后及時收集，不得拖延或遺漏。2.完整收集：收集的病例資料應(yīng)包括紙質(zhì)病歷、電子病歷及相關(guān)影像資料等，確保資料的完整性。對于外院轉(zhuǎn)來的病例，應(yīng)同時收集轉(zhuǎn)院證明、會診記錄等相關(guān)資料。（二）整理方法1.分類整理：按照病例分類和編號順序，對收集到的病例進(jìn)行分類整理，確保同一患者的病例資料集中存放。2.資料排序：住院病例應(yīng)按照住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢驗檢查報告等順序進(jìn)行排序，門診病例應(yīng)按照就診順序進(jìn)行整理。3.裝訂歸檔：對于紙質(zhì)病例，應(yīng)使用統(tǒng)一規(guī)格的病歷夾進(jìn)行裝訂，確保病歷整齊、牢固。裝訂后的病歷應(yīng)在封面注明患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、入院日期、出院日期等基本信息。五、病例的存儲與保管（一）存儲方式1.紙質(zhì)存儲：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷檔案室，用于存放紙質(zhì)病例。病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病例資料的安全。2.電子存儲：建立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，對病例資料進(jìn)行電子化存儲。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、安全審計等功能，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全可靠。3.影像存儲：對于醫(yī)學(xué)影像資料，應(yīng)采用專業(yè)的影像存儲系統(tǒng)進(jìn)行存儲，確保影像資料的清晰、完整和可追溯。（二）保管期限1.門診病例：保存期限不得少于15年。2.住院病例：保存期限不得少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病例：應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，永久保存。（三）保管責(zé)任1.專人負(fù)責(zé)：病歷檔案室應(yīng)配備專人負(fù)責(zé)病例的保管工作，嚴(yán)格遵守病例保管制度，確保病例資料的安全。2.定期盤點(diǎn)：定期對病例進(jìn)行盤點(diǎn)，核對病例數(shù)量、編號等信息，確保賬實(shí)相符。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時查明原因并進(jìn)行處理。3.安全保密：加強(qiáng)對病例保管人員的安全教育，嚴(yán)格遵守保密制度，防止病例信息泄露。未經(jīng)授權(quán)，任何人不得查閱、復(fù)制、借閱病例資料。六、病例的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.內(nèi)部查閱：醫(yī)院內(nèi)部工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例的，應(yīng)填寫《病例查閱申請表》，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病歷檔案室查閱。查閱時應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病例帶出檔案室。2.外部查閱：公安、司法等部門因工作需要查閱病例的，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門審核同意后，方可查閱。查閱時應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定，不得泄露病例信息。（二）借閱規(guī)定1.內(nèi)部借閱：醫(yī)院內(nèi)部工作人員因工作需要借閱病例的，應(yīng)填寫《病例借閱申請表》，注明借閱期限和用途，經(jīng)所在科室主任和病歷檔案室負(fù)責(zé)人簽字同意后，方可借閱。借閱期限一般不得超過7個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.外部借閱：原則上不對外借閱病例資料。如因特殊情況確需借閱的，應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)的要求，辦理相關(guān)手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。借閱期限和歸還方式應(yīng)在借閱協(xié)議中明確規(guī)定。（三）查閱借閱登記建立病例查閱借閱登記制度，詳細(xì)記錄查閱借閱的時間、人員、病例名稱、查閱借閱內(nèi)容、歸還時間等信息。查閱借閱登記記錄應(yīng)妥善保存，以備查詢。七、病例的復(fù)印與復(fù)制（一）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人復(fù)?。夯颊弑救嘶蚱浯砣丝梢陨暾垙?fù)印病歷的客觀部分，包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄等。申請復(fù)印時，應(yīng)提供患者本人有效身份證件或代理人有效身份證件及授權(quán)委托書。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要復(fù)制病歷的客觀部分，但應(yīng)經(jīng)患者本人或其代理人同意，并在病歷復(fù)印件上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。（二）復(fù)制規(guī)定1.電子病歷復(fù)制：患者本人或其代理人可以申請復(fù)制電子病歷，但應(yīng)按照醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的操作流程進(jìn)行申請和操作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供復(fù)制服務(wù)，并確保復(fù)制的電子病歷與原始病歷一致。2.醫(yī)學(xué)影像資料復(fù)制：患者本人或其代理人可以申請復(fù)制醫(yī)學(xué)影像資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定提供復(fù)制服務(wù)，并確保復(fù)制的影像資料清晰、完整。（三）復(fù)印復(fù)制流程1.申請：患者本人或其代理人向醫(yī)院病案管理部門提出復(fù)印復(fù)制申請，填寫《病歷復(fù)印復(fù)制申請表》，并提交相關(guān)證明材料。2.審核：病案管理部門對申請材料進(jìn)行審核，核實(shí)患者身份及申請內(nèi)容的真實(shí)性、合法性。3.復(fù)印復(fù)制：審核通過后，病案管理部門按照規(guī)定進(jìn)行病歷的復(fù)印或復(fù)制，并在復(fù)印件或復(fù)制件上加蓋證明印記。4.發(fā)放：復(fù)印復(fù)制完成后，病案管理部門將病歷復(fù)印件或復(fù)制件發(fā)放給申請人，并做好發(fā)放記錄。八、病例的封存與啟封（一）封存規(guī)定1.封存條件：發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者及其家屬可以要求對相關(guān)病例資料進(jìn)行封存。封存的病例資料應(yīng)是原始病歷，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。2.封存流程：患者及其家屬提出封存申請后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門應(yīng)及時通知病案管理部門。病案管理部門在醫(yī)患雙方在場的情況下，對病例資料進(jìn)行封存，并在封條上注明患者姓名、住院號、封存日期等信息，加蓋醫(yī)院公章。封存的病例資料一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。（二）啟封規(guī)定1.啟封條件：需要啟封病例資料時，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場，或在雙方認(rèn)可的第三方見證下進(jìn)行啟封。啟封后的病例資料應(yīng)繼續(xù)按照本辦法進(jìn)行管理。2.啟封流程：啟封病例資料時，應(yīng)核對封條完整性及封存日期等信息，確認(rèn)無誤后，在雙方在場的情況下啟封。啟封后的病例資料應(yīng)妥善保管，以備后續(xù)醫(yī)療糾紛處理等需要。九、病例的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計工作1.統(tǒng)計內(nèi)容：醫(yī)院應(yīng)建立病例統(tǒng)計制度，定期對病例的數(shù)量、病種分布、治療效果、醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)包括門診病例、住院病例的基本信息、診療信息、費(fèi)用信息等。2.統(tǒng)計方法：采用科學(xué)合理的統(tǒng)計方法，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)和病例資料，不得虛報、瞞報或漏報。3.統(tǒng)計報表：按照國家衛(wèi)生健康委及相關(guān)部門的要求，定期編制病例統(tǒng)計報表，并及時上報。統(tǒng)計報表應(yīng)內(nèi)容完整、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、邏輯清晰，能夠真實(shí)反映醫(yī)院的醫(yī)療工作情況。（二）分析工作1.數(shù)據(jù)分析：對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和問題，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。分析內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析、病種構(gòu)成分析、治療效果分析、醫(yī)療費(fèi)用分析等。2.質(zhì)量分析：定期開展病例質(zhì)量分析，總結(jié)病例書寫、管理等方面存