醫(yī)務(wù)感染管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診、急診、住院部以及其他相關(guān)部門和人員。（三）定義1.醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2.醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。3.消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。4.滅菌：指用化學(xué)、物理方法殺滅或者消除傳播媒介上一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽孢和真菌孢子。（四）基本原則醫(yī)院感染管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、分級管理、科學(xué)監(jiān)測、依法監(jiān)督的原則。采取有效的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置與人員配備：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，配備醫(yī)院感染管理專職人員。專職人員應(yīng)具備醫(yī)院感染管理相關(guān)專業(yè)知識，經(jīng)過培訓(xùn)并取得省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)證書。2.職責(zé)對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報(bào)告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長，護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本科室工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查處理。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度等情況。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行分析，提出整改措施并組織實(shí)施。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）布局與流程1.醫(yī)院建筑布局：醫(yī)院的建筑布局應(yīng)合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。各科室應(yīng)相對獨(dú)立，潔污區(qū)域分開，通風(fēng)良好。2.診療區(qū)域布局：診療區(qū)域應(yīng)根據(jù)功能流程合理布局，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員的值班室、衛(wèi)生間、男女更衣室、浴室以及儲物間、配餐間等；潛在污染區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員的辦公室、治療室、護(hù)士站、患者用后的物品、醫(yī)療器械等的處理室、內(nèi)走廊等；污染區(qū)包括病室、處置室、污物間以及患者入院、出院處理室等。3.特殊科室布局：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室、感染性疾病科等重點(diǎn)科室應(yīng)布局合理，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行建設(shè)和管理。（二）清潔與消毒1.清潔消毒原則：遵循先清潔再消毒的原則，根據(jù)環(huán)境與物品的污染程度選擇適宜的清潔消毒方法。2.環(huán)境清潔消毒醫(yī)院環(huán)境表面應(yīng)保持清潔，定期進(jìn)行清潔消毒。地面應(yīng)濕式清掃，拖把應(yīng)分區(qū)域使用，標(biāo)識清楚，用后清洗、消毒、懸掛晾干備用。病房、診療室、辦公室等區(qū)域的物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒。醫(yī)院的空氣應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，可采用自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)、空氣消毒器等方法。在呼吸道傳染病流行期間，應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。3.醫(yī)療器械、器具與物品清潔消毒滅菌進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)先清洗，再消毒或滅菌。清洗應(yīng)遵循先去污、再清洗、最后消毒或滅菌的程序，確保清洗質(zhì)量。消毒后的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)儲存在清潔、干燥、通風(fēng)良好的區(qū)域，有效期內(nèi)使用。（三）隔離1.隔離原則：根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。2.隔離措施接觸隔離：適用于經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染、皮膚感染等?；颊邞?yīng)安置在單人病房，限制探視，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手或手消毒，戴手套，必要時(shí)穿隔離衣?？諝飧綦x：適用于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹等?；颊邞?yīng)安置在負(fù)壓病房，關(guān)閉門窗，限制探視，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服。飛沫隔離：適用于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、百日咳等?；颊邞?yīng)安置在單人病房或同種病原體感染的患者可安置在同一病房，限制探視，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩，近距離接觸患者時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。（四）無菌操作技術(shù)1.無菌操作原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保醫(yī)療操作的無菌環(huán)境。2.無菌操作要求進(jìn)行無菌操作前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手、戴口罩、帽子，必要時(shí)穿無菌衣、戴無菌手套。無菌物品應(yīng)放置在無菌容器或無菌包內(nèi)，有效期內(nèi)使用。無菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)在無菌區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，避免交叉污染。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)識。（五）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類：醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.醫(yī)療廢物收集與運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，使用專用的包裝袋、利器盒，并有明顯的警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，每天定時(shí)收集，避免在科室存放時(shí)間過長。醫(yī)療廢物收集人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)院指定的暫存地點(diǎn)，與醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行交接。3.醫(yī)療廢物暫存與處置醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存點(diǎn)應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置。（六）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)1.防護(hù)原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)診療工作中可能接觸的病原體，采取相應(yīng)的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施。2.防護(hù)措施接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；離開污染區(qū)域前，應(yīng)摘除手套，洗手和/或手消毒?？赡馨l(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員身體時(shí)，還應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。醫(yī)務(wù)人員使用后的銳器應(yīng)立即放入利器盒中，避免二次刺傷。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識和能力。四、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率等指標(biāo)的監(jiān)測。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群等開展目標(biāo)性監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、手術(shù)部位感染等的監(jiān)測。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，了解醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，評價(jià)消毒滅菌效果。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測方法：臨床科室醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門對報(bào)告的病例進(jìn)行核實(shí)、調(diào)查、分析，并及時(shí)反饋給臨床科室。2.目標(biāo)性監(jiān)測方法：根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測的內(nèi)容，制定相應(yīng)的監(jiān)測方案，采用前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測等方法進(jìn)行監(jiān)測。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法：按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，采用采樣、檢測等方法對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行監(jiān)測。（三）監(jiān)測資料收集與分析1.資料收集：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期收集醫(yī)院感染監(jiān)測資料，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、微生物檢驗(yàn)報(bào)告、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報(bào)告等。2.資料分析：對收集到的監(jiān)測資料進(jìn)行整理、分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率等指標(biāo)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，評估醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的效果。（四）監(jiān)測結(jié)果報(bào)告與反饋1.結(jié)果報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理委員會報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，包括監(jiān)測指標(biāo)、分析結(jié)果、存在問題及改進(jìn)措施等。2.結(jié)果反饋：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，針對存在的問題提出整改意見，督促臨床科室采取有效措施，改進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置（一）醫(yī)院感染暴發(fā)定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（二）報(bào)告程序1.發(fā)現(xiàn)報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。2.核實(shí)報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)為醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。3.后續(xù)報(bào)告：醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，及時(shí)向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)的進(jìn)展情況。（三）處置措施1.現(xiàn)場調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即組織人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，了解感染病例的基本情況、感染時(shí)間、感染部位、感染病原體等信息，分析感染暴發(fā)的原因。2.控制措施：根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果，采取相應(yīng)的控制措施，包括隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。3.總結(jié)評估：醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)評估，分析事件發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對象醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)務(wù)人員、管理人員、后勤人員等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度：如《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識：包括醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、預(yù)防措施、消毒滅菌技術(shù)、無菌操作技術(shù)、隔離技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)分析：如醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等方法，以及監(jiān)測資料的收集、分析和報(bào)告。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置：醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、報(bào)告程序、處置措施等。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染管理相關(guān)知識。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的工作特點(diǎn)，定期組織科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識和技能。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.專題講座：針對醫(yī)院感染管理中的熱點(diǎn)問題和難點(diǎn)問題，舉辦專題講座，邀請專家進(jìn)行深入講解和討論。（四）培訓(xùn)考核1.建立培訓(xùn)考核制度：對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括培訓(xùn)知識和技能的掌握情況。2.考核方式：可采用理論考試、操作考核、案例分析等方式進(jìn)行考核。3.考核結(jié)果應(yīng)用：將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制水平。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期檢查：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)情況、消毒隔離措施的執(zhí)行情況、無菌操作技術(shù)的遵守情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.職能部門聯(lián)合檢查：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤管理部門等職能部門聯(lián)合，定期對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.專項(xiàng)檢查：針對醫(yī)院感染管理中的重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)