醫(yī)保門店管理辦法總則制定目的為加強醫(yī)保門店的規(guī)范化管理，確保醫(yī)保服務質量，保障參保人員的合法權益，根據國家相關法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標準，結合本公司實際情況，制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于本公司旗下所有醫(yī)保門店，包括直營門店和加盟門店?；驹瓌t1.合法合規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策，依法開展醫(yī)保服務活動。2.質量第一原則：以提供優(yōu)質、高效、安全的醫(yī)保服務為核心目標，確保藥品及醫(yī)療用品的質量。3.誠信經營原則：誠實守信，規(guī)范服務行為，維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T利益。4.科學管理原則：運用科學的管理方法和手段，提高醫(yī)保門店的運營效率和管理水平。門店資質管理醫(yī)保定點申請1.新開設的門店如需申請醫(yī)保定點，應按照當地醫(yī)保部門的要求，準備相關資料，包括營業(yè)執(zhí)照、藥品經營許可證、醫(yī)療器械經營許可證、法定代表人身份證明等。2.填寫醫(yī)保定點申請表，詳細說明門店的基本情況、經營范圍、人員配備、設施設備等信息，并承諾遵守醫(yī)保相關規(guī)定。3.將申請資料提交至當地醫(yī)保部門，積極配合醫(yī)保部門的審核工作，按照要求進行整改和完善，直至取得醫(yī)保定點資格。資質審核與維護1.醫(yī)保門店應定期對自身資質進行自查，確保各項證照齊全、有效，并符合醫(yī)保部門的要求。2.每年按照醫(yī)保部門的規(guī)定，按時參加資質年審，提交年審資料，包括年度經營情況報告、人員培訓情況、藥品及醫(yī)療器械質量管理情況等。3.如門店的經營范圍、法定代表人、經營地址等發(fā)生變更，應在變更后及時向醫(yī)保部門辦理相關變更手續(xù)，確保醫(yī)保定點資格的有效性。人員管理人員配備1.醫(yī)保門店應配備與經營規(guī)模相適應的藥學技術人員，包括執(zhí)業(yè)藥師、藥師等。執(zhí)業(yè)藥師應在職在崗，負責處方審核、用藥指導等工作。2.根據門店的業(yè)務需求，合理配備其他工作人員，如營業(yè)員、收銀員等，并確保其具備相應的專業(yè)知識和技能。人員培訓1.建立健全人員培訓制度，定期組織員工參加醫(yī)保政策法規(guī)、藥品知識、服務規(guī)范等方面的培訓。2.培訓內容應包括國家醫(yī)保政策的解讀、醫(yī)保服務協(xié)議的條款、藥品的分類管理、處方藥的銷售規(guī)定、醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作等。3.鼓勵員工參加各類專業(yè)培訓和繼續(xù)教育，提高員工的業(yè)務水平和綜合素質。培訓記錄應妥善保存，作為員工考核和晉升的依據。人員考核1.制定員工考核標準，對員工的工作表現、業(yè)務能力、服務質量等進行定期考核。2.考核內容包括考勤情況、藥品銷售業(yè)績、醫(yī)保服務規(guī)范執(zhí)行情況、顧客滿意度等。3.根據考核結果，對表現優(yōu)秀的員工給予獎勵，對不符合要求的員工進行批評教育、培訓補考或辭退處理。藥品與醫(yī)療器械管理藥品采購1.醫(yī)保門店應從合法的藥品生產企業(yè)、藥品經營企業(yè)采購藥品，確保藥品來源渠道正規(guī)。2.建立藥品采購管理制度，嚴格審核供貨單位的資質，簽訂質量保證協(xié)議，明確雙方的質量責任。3.按照藥品采購計劃，合理采購藥品，避免藥品積壓或缺貨。采購藥品時，應索取合法有效的票據，并按規(guī)定進行驗收和入庫。藥品儲存1.配備與經營規(guī)模相適應的藥品儲存設施設備，如冷藏柜、陰涼柜、常溫柜等，確保藥品儲存條件符合要求。2.按照藥品的儲存要求，分類存放藥品，做到藥品與非藥品分開、處方藥與非處方藥分開、內服藥與外用藥分開、易串味藥品與其他藥品分開。3.定期對藥品儲存設施設備進行檢查和維護，確保其正常運行。做好藥品庫存管理，定期盤點，保證賬物相符。藥品銷售1.嚴格遵守藥品銷售規(guī)定，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方銷售，藥師應認真審核處方，對處方所列藥品不得擅自更改或代用。2.非處方藥可以由顧客自行選購，但營業(yè)員應正確介紹藥品的功能主治、用法用量、不良反應等信息，指導顧客合理用藥。3.不得銷售假藥、劣藥、過期藥品及國家明令禁止銷售的藥品。對銷售的藥品應開具合法有效的銷售憑證，注明藥品名稱、規(guī)格、數量、價格等信息。醫(yī)療器械管理1.按照醫(yī)療器械經營質量管理規(guī)范的要求，建立醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、銷售等管理制度。2.從合法的醫(yī)療器械生產企業(yè)、經營企業(yè)采購醫(yī)療器械，索取相關資質證明文件和產品合格證明。3.對醫(yī)療器械進行分類管理，按照儲存要求妥善存放，定期檢查和維護。銷售醫(yī)療器械時，應向顧客提供產品說明書、標簽和警示說明等資料，指導顧客正確使用。醫(yī)保服務管理醫(yī)保政策宣傳1.在門店顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報、擺放宣傳資料，向顧客宣傳醫(yī)保政策、報銷流程、醫(yī)保目錄等內容。2.營業(yè)員應熟悉醫(yī)保政策，主動向顧客介紹醫(yī)保相關知識，解答顧客的疑問，提高顧客的醫(yī)保知曉率。醫(yī)保服務流程1.規(guī)范醫(yī)保服務流程，包括參保人員就醫(yī)登記、就診、繳費、報銷等環(huán)節(jié)。確保參保人員能夠便捷、高效地享受醫(yī)保服務。2.在門店設置醫(yī)保服務專柜或窗口，安排專人負責醫(yī)保服務工作，為參保人員提供一站式服務。3.嚴格按照醫(yī)保部門的規(guī)定，準確記錄參保人員的就醫(yī)信息和費用明細，及時上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保結算的準確性和及時性。醫(yī)保費用結算1.認真核對參保人員的醫(yī)保身份信息，確保結算的準確性。對醫(yī)保報銷范圍內的費用，按照規(guī)定的報銷比例進行結算。2.妥善保管醫(yī)保費用結算憑證，按照醫(yī)保部門的要求進行整理和歸檔，以備核查。3.定期與醫(yī)保部門進行費用結算和對賬，及時處理醫(yī)保費用結算過程中出現的問題。醫(yī)保投訴處理1.建立醫(yī)保投訴處理機制，設立投訴電話和郵箱，及時受理參保人員的投訴和舉報。2.對投訴事項進行認真調查核實，在規(guī)定的時間內給予投訴人答復和處理結果。3.針對投訴中發(fā)現的問題，及時進行整改，完善醫(yī)保服務措施，提高服務質量，避免類似問題再次發(fā)生。醫(yī)保信息系統(tǒng)管理系統(tǒng)建設與維護1.按照醫(yī)保部門的要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的實時對接。2.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數據安全。3.配備專業(yè)的系統(tǒng)管理人員，負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常管理和操作，保障系統(tǒng)的正常使用。數據管理1.嚴格按照醫(yī)保部門的規(guī)定，準確、完整地采集和上傳參保人員的就醫(yī)信息、費用明細等數據。2.加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)數據的備份和存儲管理，防止數據丟失或損壞。定期對數據進行清理和審核，確保數據的準確性和一致性。3.保護參保人員的隱私信息，嚴禁泄露參保人員的個人信息和醫(yī)保數據。監(jiān)督檢查與違規(guī)處理內部監(jiān)督1.建立健全內部監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保門店的經營管理情況進行檢查，包括人員資質、藥品與醫(yī)療器械管理、醫(yī)保服務質量、醫(yī)保信息系統(tǒng)等方面。2.設立內部監(jiān)督檢查小組，負責具體的檢查工作。檢查人員應認真履行職責，如實記錄檢查情況，對發(fā)現的問題及時提出整改意見。3.對內部監(jiān)督檢查中發(fā)現的問題，門店應及時進行整改，并將整改情況報告公司總部。公司總部對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關資料和信息。對醫(yī)保部門提出的整改意見，應按時完成整改任務。2.接受社會公眾的監(jiān)督，對群眾的舉報和投訴及時進行處理和反饋。不斷改進醫(yī)保服務工作，提高社會滿意度。違規(guī)處理1.對違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)保門店，視情節(jié)輕重給予相應的處罰，包括警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務、解除醫(yī)保服務協(xié)議等。2.對違規(guī)行為涉及的直接責任人員，按照公司內部規(guī)定進行