醫(yī)保分級管理辦法一、總則（一）目的為了進一步優(yōu)化醫(yī)保資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)保分級管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店以及參保單位和參保人員。（三）基本原則1.保障基本：確保醫(yī)?；饍?yōu)先用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高基本醫(yī)療保障的公平性、可及性和有效性。2.分級分類：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、服務(wù)能力、管理水平等因素，對醫(yī)保定點機構(gòu)進行分級管理；根據(jù)參保人員的就醫(yī)需求、費用負擔(dān)能力等情況，對參保人員進行分類管理。3.動態(tài)調(diào)整：建立醫(yī)保分級管理動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)保政策變化、定點機構(gòu)運行情況、參保人員反饋等因素，適時調(diào)整分級管理標(biāo)準(zhǔn)和措施。4.協(xié)同推進：加強醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政等部門的協(xié)同合作，形成工作合力，共同推進醫(yī)保分級管理工作。二、醫(yī)保定點機構(gòu)分級管理（一）分級標(biāo)準(zhǔn)1.一級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本條件：依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并符合醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。服務(wù)能力：能夠提供基本醫(yī)療服務(wù)，具備常見疾病的診斷、治療能力，配備必要的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員。管理水平：建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，加強醫(yī)?；鹗褂霉芾?。2.二級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本條件：在一級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，具備一定規(guī)模和較高的醫(yī)療技術(shù)水平，取得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)。服務(wù)能力：能夠提供較為全面的醫(yī)療服務(wù)，開展部分專科疾病的診斷、治療，具備一定的急危重癥救治能力，配備較先進的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員。管理水平：完善內(nèi)部管理制度，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)保服務(wù)水平，嚴格控制醫(yī)保費用不合理增長。3.三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本條件：具有較高的醫(yī)療技術(shù)水平和綜合服務(wù)能力，是本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的龍頭機構(gòu)，取得相應(yīng)的等級醫(yī)院評審資質(zhì)。服務(wù)能力：能夠提供全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，開展各類疑難病癥的診斷、治療，具備較強的急危重癥救治能力和科研教學(xué)能力，配備先進的醫(yī)療設(shè)備和高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員。管理水平：建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強精細化管理，提高醫(yī)保管理信息化水平，確保醫(yī)保基金安全合理使用。（二）分級評定1.評定機構(gòu)：成立由醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門參與的醫(yī)保定點機構(gòu)分級評定工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)組織實施分級評定工作。2.評定程序申請：醫(yī)保定點機構(gòu)根據(jù)自身實際情況，對照分級標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)保部門提交分級評定申請，并提供相關(guān)證明材料。初審：醫(yī)保部門對申請材料進行初審，核實定點機構(gòu)的基本情況、服務(wù)能力、管理水平等方面是否符合相應(yīng)等級標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場檢查：初審合格的定點機構(gòu)，由分級評定工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織現(xiàn)場檢查，通過查閱資料、實地查看、人員訪談等方式，對定點機構(gòu)的實際運行情況進行全面評估。綜合評定：根據(jù)初審和現(xiàn)場檢查結(jié)果，分級評定工作領(lǐng)導(dǎo)小組進行綜合評定，確定定點機構(gòu)的等級，并向社會公示。3.評定周期：醫(yī)保定點機構(gòu)分級評定每[X]年進行一次，實行動態(tài)管理。（三）分級管理措施1.醫(yī)?；痤A(yù)算管理一級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：根據(jù)其服務(wù)量和醫(yī)保政策規(guī)定，合理確定醫(yī)?；痤A(yù)算額度，實行總額控制下的按人頭付費為主的結(jié)算方式。二級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：在總額控制的基礎(chǔ)上，結(jié)合其服務(wù)能力和實際費用發(fā)生情況，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保基金預(yù)算額度，實行按病種付費、按床日付費等多種結(jié)算方式相結(jié)合。三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：根據(jù)其承擔(dān)的疑難病癥診治、急危重癥救治等任務(wù)，合理確定醫(yī)保基金預(yù)算額度，實行按項目付費與按病種付費、按床日付費等相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式。2.醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管一級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：加強日常監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，定期開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核。二級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：在加強日常監(jiān)管的基礎(chǔ)上，加大對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保費用控制等方面的監(jiān)管力度，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，定期進行數(shù)據(jù)分析和評估。三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：實行重點監(jiān)管，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)保費用和醫(yī)療服務(wù)行為，加強對高值耗材、大型設(shè)備檢查治療等的監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。3.醫(yī)保支付政策一級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：適當(dāng)提高醫(yī)保報銷比例，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予優(yōu)先結(jié)算。二級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：根據(jù)其功能定位和服務(wù)能力，合理確定醫(yī)保報銷政策，鼓勵其開展適宜技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：對一些疑難病癥、急危重癥的治療費用，在醫(yī)保報銷政策上給予適當(dāng)傾斜，但同時加強對醫(yī)保費用的審核和控制。4.醫(yī)保信息管理一級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：按照醫(yī)保部門要求，及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，建立醫(yī)保信息管理臺賬，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護。二級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，實現(xiàn)醫(yī)保費用實時結(jié)算、醫(yī)保政策查詢、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等功能，加強與醫(yī)保部門的信息對接。三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：建立健全醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析平臺，利用信息化手段加強醫(yī)?；鹗褂霉芾砗歪t(yī)療服務(wù)行為分析，為醫(yī)保政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。三、參保人員分類管理（一）分類標(biāo)準(zhǔn)1.普通參保人員：參加基本醫(yī)療保險，按照規(guī)定繳納醫(yī)保費用，享受基本醫(yī)保待遇的人員。2.門診慢性病參保人員：患有規(guī)定的慢性病，經(jīng)醫(yī)保部門認定后，享受門診慢性病醫(yī)保待遇的人員。3.門診特殊病參保人員：患有規(guī)定的特殊病，經(jīng)醫(yī)保部門認定后，享受門診特殊病醫(yī)保待遇的人員。4.大病保險參保人員：參加基本醫(yī)療保險并同時參加大病保險，在基本醫(yī)保報銷后，符合大病保險報銷條件的人員。（二）分類管理措施1.普通參保人員管理就醫(yī)引導(dǎo)：通過醫(yī)保宣傳、信息推送等方式，引導(dǎo)普通參保人員合理選擇就醫(yī)機構(gòu)，優(yōu)先在基層醫(yī)療機構(gòu)就診。醫(yī)保待遇保障：按照基本醫(yī)保政策規(guī)定，及時足額支付參保人員的醫(yī)保費用，保障其基本醫(yī)療需求。健康管理：鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)為普通參保人員提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)，提高參保人員的健康水平。2.門診慢性病參保人員管理認定管理：嚴格按照規(guī)定的慢性病認定標(biāo)準(zhǔn)和程序，做好門診慢性病參保人員的認定工作，確保認定結(jié)果準(zhǔn)確、公正。就醫(yī)管理：明確門診慢性病參保人員的就醫(yī)定點機構(gòu)，規(guī)范就醫(yī)行為，加強對門診慢性病醫(yī)療費用的審核和監(jiān)管。待遇調(diào)整：根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r和醫(yī)療費用增長趨勢，適時調(diào)整門診慢性病醫(yī)保待遇水平。3.門診特殊病參保人員管理認定管理：按照規(guī)定的門診特殊病認定標(biāo)準(zhǔn)和程序，做好門診特殊病參保人員的認定工作，建立健全門診特殊病檔案。就醫(yī)管理：確定門診特殊病參保人員的就醫(yī)定點機構(gòu)，實行定點就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，加強對門診特殊病醫(yī)療費用的監(jiān)控和管理。待遇保障：完善門診特殊病醫(yī)保待遇政策，確保參保人員能夠及時、足額享受門診特殊病醫(yī)保待遇。4.大病保險參保人員管理報銷管理：嚴格按照大病保險政策規(guī)定，做好大病保險報銷工作，簡化報銷流程，提高報銷效率。與基本醫(yī)保銜接：加強大病保險與基本醫(yī)保的銜接，實現(xiàn)信息共享、費用結(jié)算等方面的無縫對接。風(fēng)險防控：建立大病保險風(fēng)險預(yù)警機制，加強對大病保險基金的風(fēng)險管理，確保大病保險基金安全運行。四、醫(yī)保費用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.總額控制：醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算和定點機構(gòu)服務(wù)量等因素，對定點機構(gòu)實行總額控制，合理確定年度醫(yī)保基金支付總額。2.按項目付費：對一些診療項目明確、費用相對穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)，實行按項目付費結(jié)算方式。3.按病種付費：對部分診斷明確、治療方法相對固定、費用差異較小的病種，實行按病種付費結(jié)算方式。4.按床日付費：對住院醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的床日費用標(biāo)準(zhǔn)，實行按床日付費結(jié)算方式。5.按人頭付費：對基層醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，按照參保人頭數(shù)量和人均定額標(biāo)準(zhǔn)，實行按人頭付費結(jié)算方式。（二）結(jié)算程序1.申報：定點機構(gòu)按照規(guī)定的時間和要求，向醫(yī)保部門報送醫(yī)保費用結(jié)算申報資料，包括醫(yī)療費用明細清單、結(jié)算報表等。2.審核：醫(yī)保部門對定點機構(gòu)報送的結(jié)算申報資料進行審核，核實醫(yī)療服務(wù)的真實性、合理性和合規(guī)性，對不符合規(guī)定的費用予以剔除。3.結(jié)算：審核通過后，醫(yī)保部門按照規(guī)定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)，與定點機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算，支付醫(yī)?；稹?.公示：醫(yī)保部門定期對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行公示，接受社會監(jiān)督。（三）結(jié)算管理要求1.規(guī)范結(jié)算行為：定點機構(gòu)要嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定和結(jié)算程序，如實申報醫(yī)保費用，不得虛報、瞞報、漏報。2.加強費用控制：醫(yī)保部門要加強對醫(yī)保費用結(jié)算的管理，嚴格審核費用，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯_保醫(yī)?；鸢踩?.提高結(jié)算效率：優(yōu)化醫(yī)保費用結(jié)算流程，利用信息化手段實現(xiàn)醫(yī)保費用實時結(jié)算，提高結(jié)算效率，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。五、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督管理（一）監(jiān)督管理主體醫(yī)保部門負責(zé)組織實施醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督管理工作，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督管理相關(guān)工作（二）監(jiān)督管理內(nèi)容1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：檢查定點機構(gòu)是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策規(guī)定。2.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范：監(jiān)督定點機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為是否規(guī)范，有無過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。3.醫(yī)?；鹗褂霉芾恚簩彶槎c機構(gòu)醫(yī)保基金的財務(wù)管理、會計核算是否規(guī)范，有無騙取、套取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。4.醫(yī)保信息系統(tǒng)運行：檢查定點機構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)是否正常運行，數(shù)據(jù)上傳是否及時、準(zhǔn)確、完整。（三）監(jiān)督管理方式1.日常檢查：醫(yī)保部門定期對定點機構(gòu)進行日常監(jiān)督檢查，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、數(shù)據(jù)比對等方式，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.專項檢查：針對醫(yī)保服務(wù)中存在的突出問題，適時開展專項檢查，集中力量進行整治。3.智能監(jiān)控：利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對定點機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費用進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為并進行預(yù)警。4.社會監(jiān)督：暢通投訴舉報渠道，鼓勵參保人員和社會各界對醫(yī)保服務(wù)中的違規(guī)行為進行舉報，對舉報屬實的給予獎勵。（四）違規(guī)處理1.責(zé)令整改：對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，醫(yī)保部門下達責(zé)令整改通知書，要求定點機構(gòu)限期整改。2.暫停醫(yī)保服