2025年衛(wèi)生管理病例分析試題及答案2023年11月，某市三級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱A醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（以下簡稱呼吸科）陸續(xù)出現(xiàn)6例住院患者發(fā)熱伴咳嗽癥狀加重病例。患者均為65歲以上老年男性，基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病，其中4例使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，2例接受霧化吸入治療。首發(fā)病例為11月5日入院的72歲患者張某，體溫38.9℃，痰培養(yǎng)檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）；11月8日至11月12日，同病房（3人間）及相鄰病房（4人間）陸續(xù)出現(xiàn)5例類似病例，痰培養(yǎng)均檢出CRKP，脈沖場凝膠電泳（PFGE）顯示菌株同源性≥90%。醫(yī)院感染管理科（以下簡稱感控科）于11月13日接臨床報告后啟動應(yīng)急響應(yīng)，初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)：呼吸科病房手衛(wèi)生依從性僅為42%（院級目標(biāo)≥90%），治療車表面采樣2份檢出CRKP；霧化器管道清洗流程記錄顯示，11月1日至11月10日期間，5臺霧化器僅進(jìn)行清水沖洗，未按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求使用含氯消毒液浸泡；機(jī)械通氣患者吸痰操作時，3名護(hù)士未使用無菌手套，其中2人重復(fù)使用吸痰管；科室感控督導(dǎo)員（由住院醫(yī)師兼任）近1個月未開展環(huán)境清潔消毒質(zhì)量檢查。問題1：請結(jié)合醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)范，分析本次CRKP暴發(fā)的主要傳播途徑及關(guān)鍵危險因素。問題2：若你作為A醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)人，需在24小時內(nèi)完成暴發(fā)事件調(diào)查并形成初步報告，應(yīng)重點開展哪些工作？需收集哪些核心證據(jù)？問題3：針對本次事件暴露出的管理漏洞，提出至少5項系統(tǒng)性改進(jìn)措施，并說明依據(jù)。問題4：假設(shè)11月15日新增2例CRKP感染病例（同源菌株），且其中1例為急診科轉(zhuǎn)入患者，需考慮哪些跨科室感染控制聯(lián)動機(jī)制？答案1：本次CRKP暴發(fā)的主要傳播途徑為接觸傳播，具體包括直接接觸和間接接觸傳播。關(guān)鍵危險因素分析如下：（1）直接接觸傳播：吸痰操作中護(hù)士未使用無菌手套（違反《醫(yī)院感染管理辦法》第二十四條“接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口時應(yīng)戴無菌手套”規(guī)定），且重復(fù)使用吸痰管（違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》4.4.3“一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用”要求），導(dǎo)致患者呼吸道黏膜直接暴露于帶菌醫(yī)護(hù)人員手部或污染器械。（2）間接接觸傳播：霧化器管道清洗不規(guī)范（僅清水沖洗未消毒），符合《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》中“污染的醫(yī)療器械是多重耐藥菌傳播的重要媒介”的描述；治療車表面檢出CRKP（《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2，檢出致病菌即視為污染），提示環(huán)境清潔消毒不到位，患者通過接觸污染的物體表面（如床頭柜、治療車）間接感染。（3）宿主易感性：6例患者均為老年COPD合并糖尿病，免疫功能低下（《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》指出基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫抑制是醫(yī)院感染高危因素），且4例使用有創(chuàng)機(jī)械通氣（人工氣道破壞呼吸道防御屏障，《機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制指南》明確機(jī)械通氣患者是多重耐藥菌感染高風(fēng)險人群）。（4）手衛(wèi)生執(zhí)行缺陷：手衛(wèi)生依從性僅42%（遠(yuǎn)低于《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T313-2019要求的≥90%），醫(yī)護(hù)人員手部污染是CRKP在患者間傳播的核心環(huán)節(jié)，WHO多中心研究顯示手衛(wèi)生依從性每提高10%，醫(yī)院感染發(fā)生率下降8-12%。答案2：作為感控科負(fù)責(zé)人，24小時內(nèi)需完成以下重點工作及證據(jù)收集：（1）現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查：-繪制病例時間分布曲線（11月5日-11月13日），確定首發(fā)病例、續(xù)發(fā)病例時間間隔（3-4天，符合CRKP潛伏期2-5天特征）；-繪制病房空間分布圖，標(biāo)注6例患者床位位置（3人間2例，4人間4例），分析空間聚集性（相鄰床位距離＜1.5米，符合接觸傳播空間特征）；-調(diào)查醫(yī)護(hù)人員暴露史，統(tǒng)計呼吸科11月5日-11月13日值班護(hù)士、醫(yī)師名單，重點追蹤參與首發(fā)病例診療的5名護(hù)士（其中3名存在吸痰操作不規(guī)范記錄）。（2）微生物學(xué)證據(jù)收集：-患者標(biāo)本：復(fù)核6例患者痰培養(yǎng)結(jié)果（確認(rèn)CRKP碳青霉烯酶基因型，如KPC-2型），重新進(jìn)行PFGE同源性分析（要求實驗室使用標(biāo)準(zhǔn)化脈沖場條件，確保同源性判斷準(zhǔn)確性）；-環(huán)境標(biāo)本：采集病房物體表面（床頭柜、治療車、門把手）、醫(yī)療器械（霧化器管道、吸痰管、呼吸機(jī)管路）、醫(yī)護(hù)人員手部（快速手消毒液使用前后采樣），檢測CRKP定植情況；-對照標(biāo)本：采集同病區(qū)未感染患者（至少10例）的咽拭子、痰標(biāo)本，排除隱性感染；采集醫(yī)護(hù)人員（尤其是高暴露護(hù)士）的鼻咽拭子、手部標(biāo)本，確認(rèn)是否存在定植。（3）管理流程追溯：-查閱呼吸科近1個月感控培訓(xùn)記錄（是否開展CRKP防控專題培訓(xùn)？培訓(xùn)覆蓋率及考核通過率）；-調(diào)取護(hù)理操作視頻監(jiān)控（11月1日-11月13日吸痰、霧化治療操作），統(tǒng)計無菌手套使用、吸痰管更換、手衛(wèi)生執(zhí)行的真實情況（需注意監(jiān)控保存期限是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求）；-核查消毒供應(yīng)中心（CSSD）對霧化器的處理記錄（是否存在因設(shè)備不足導(dǎo)致復(fù)用不規(guī)范？清洗消毒參數(shù)是否符合WS310-2016標(biāo)準(zhǔn)）；-檢查科室感控督導(dǎo)員工作記錄（是否按《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》要求每周開展2次環(huán)境消毒質(zhì)量檢查？檢查結(jié)果是否反饋并整改）。（4）初步結(jié)論形成：需在24小時內(nèi)明確“是否為醫(yī)院感染暴發(fā)”（根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，同一病區(qū)短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同源感染病例即構(gòu)成暴發(fā)），并初步判定傳播鏈（首發(fā)病例→污染的霧化器/醫(yī)護(hù)人員手→續(xù)發(fā)病例）。答案3：系統(tǒng)性改進(jìn)措施及依據(jù)如下：（1）優(yōu)化感控督導(dǎo)體系：將科室感控督導(dǎo)員由“住院醫(yī)師兼任”調(diào)整為“高年資護(hù)士專職擔(dān)任”，配備感控督導(dǎo)專用時間（每日2小時），并納入護(hù)理崗位績效考核（依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》第八條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院實際情況，配備醫(yī)院感染管理專職人員”，專職督導(dǎo)可提高檢查頻率和專業(yè)性）。（2）實施手衛(wèi)生精準(zhǔn)干預(yù)：引入智能手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)（通過紅外感應(yīng)+腕帶識別記錄醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行時間、位置），針對呼吸科手衛(wèi)生依從性低的問題，分析高頻遺漏環(huán)節(jié)（如吸痰后、接觸患者周圍環(huán)境后），開展“情景模擬+即時反饋”培訓(xùn)（依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》6.2“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展手衛(wèi)生培訓(xùn)”，智能監(jiān)測可提供數(shù)據(jù)支撐，精準(zhǔn)定位薄弱環(huán)節(jié)）。（3）規(guī)范醫(yī)療器械復(fù)用管理：對霧化器、吸痰管等可復(fù)用器械實行“一患者一用一消毒”，配備專用清洗消毒設(shè)備（如低溫等離子滅菌器），并在設(shè)備旁張貼操作流程圖（含消毒液濃度、浸泡時間），同時建立“使用-清洗-消毒-發(fā)放”閉環(huán)記錄系統(tǒng)（依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》4.6.3“接觸完整黏膜、皮膚的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒”，閉環(huán)記錄可追溯責(zé)任）。（4）強化多重耐藥菌（MDRO）監(jiān)測預(yù)警：在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中設(shè)置CRKP自動預(yù)警模塊，當(dāng)同一科室7天內(nèi)出現(xiàn)2例同源菌株時，系統(tǒng)自動推送預(yù)警至感控科及科室主任，并觸發(fā)“接觸隔離”醫(yī)囑（要求護(hù)士立即執(zhí)行床旁隔離標(biāo)識、限制人員流動）（依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》5.2“加強多重耐藥菌監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷”，信息化預(yù)警可縮短響應(yīng)時間）。（5）開展管理體系PDCA循環(huán)：針對本次事件召開全院感控委員會會議，運用根本原因分析（RCA）確定核心問題（感控督導(dǎo)兼職化、清洗消毒流程執(zhí)行偏差、手衛(wèi)生監(jiān)管手段落后），制定改進(jìn)計劃（3個月內(nèi)完成督導(dǎo)員專職化、6個月內(nèi)上線智能手衛(wèi)生系統(tǒng)），每月跟蹤整改效果（通過感染率、手衛(wèi)生依從性、環(huán)境采樣合格率等指標(biāo)評估）（依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十七條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，實施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”，PDCA循環(huán)是持續(xù)改進(jìn)的經(jīng)典工具）。答案4：新增急診科轉(zhuǎn)入病例（同源CRKP）需考慮以下跨科室感染控制聯(lián)動機(jī)制：（1）跨科室病例追溯：調(diào)取急診科11月1日-11月15日所有住院患者及轉(zhuǎn)出患者名單，重點排查與呼吸科病例有共同暴露史的人員（如同時段在急診科接受霧化治療、吸痰操作的患者），檢查急診科醫(yī)療器械（如霧化器、吸痰管）是否與呼吸科共用（違反《醫(yī)院感染管理辦法》第二十五條“醫(yī)療器械、器具的消毒工作應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范”，跨科室共用易導(dǎo)致交叉污染）。（2）信息共享機(jī)制：建立“急診-呼吸科”MDRO病例信息實時推送平臺，急診科發(fā)現(xiàn)CRKP感染病例后，1小時內(nèi)通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)向接收科室（呼吸科、ICU）發(fā)送電子告知單（含菌株類型、感染部位、接觸隔離措施），接收科室提前準(zhǔn)備隔離病房（依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》要求“嚴(yán)格落實感染信息報告與共享”）。（3）聯(lián)合培訓(xùn)與演練：組織急診科、呼吸科、CSSD等相關(guān)科室開展“跨科室MDRO傳播應(yīng)急演練”，模擬“急診科患者轉(zhuǎn)出→呼吸科接收→發(fā)現(xiàn)同源感染→追溯暴露源”全流程，重點演練醫(yī)療器械交接消毒（如急診科使用的霧化器需經(jīng)CSSD消毒后再用于呼吸科患者）、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生跨科室監(jiān)管（急診科護(hù)士轉(zhuǎn)崗至呼吸科時需重新進(jìn)行手衛(wèi)生考核）（依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》第三十九條“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對傳染病做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療