26圖1MM患者的診療歷史（轉(zhuǎn)載自ClinKidneyJ，第5卷，作者RathoreR等，文章標(biāo)題《What's

inaname?BenceJones

protein》，第481頁(yè)，圖5）1)

MM發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)，MM約占所有癌癥的1%和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，構(gòu)成了重大的健康負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，全球MM的發(fā)病率和患病率均呈上升趨勢(shì)。一項(xiàng)研究使用2021年全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，對(duì)1990年至2021年中國(guó)33個(gè)省級(jí)行政單位的MM疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了更新，并對(duì)2050年的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了預(yù)測(cè)。結(jié)果顯示，2021年，中國(guó)估計(jì)有17250例新增MM病例和12984例死亡病例。年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率、死亡率和患病率分別為每10萬(wàn)人口0.8、0.6和2.2。一、

MBD

概述(一)MM和MBD的流行病學(xué)數(shù)據(jù)關(guān)于MM的最早描述可追溯到19世紀(jì)40年代。早在1844年，Samuel

Solly醫(yī)生報(bào)道了首例MM患者（圖1），該例女性患者患有嚴(yán)重背痛，尸檢顯示患者的胸骨和股骨中有一種紅色

的物質(zhì)，且右側(cè)橈骨和尺骨、左側(cè)脛骨和腓骨、以及股骨骨折。隨著MM定義的提出，1889

年，William

MacIntyre醫(yī)生進(jìn)一步描述了MM的臨床特征如骨骼疼痛、蛋白尿等[1]。人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）最高的省份疾病負(fù)擔(dān)最重。1990年至2021年，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率分別增長(zhǎng)了3.1%和2.2%，而患病率則增長(zhǎng)了5.8%，年齡標(biāo)準(zhǔn)化傷殘調(diào)整生命年率

增長(zhǎng)了2.2%。與老年人群相比，年輕人群的疾病負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)更為迅速。2021年，5.5%的MM死

亡病例歸因于高體重指數(shù)。在過(guò)去的三十年中，中國(guó)的MM負(fù)擔(dān)穩(wěn)步增加。對(duì)2050年的預(yù)測(cè)

也表明，這一上升趨勢(shì)可能會(huì)持續(xù)到未來(lái)[2]。2)

MBD的比例和預(yù)后MBD的定義是：骨放射學(xué)檢查上可見一個(gè)或一個(gè)以上穿鑿樣溶骨性骨病變?cè)?≥5mm），

這也是MM特征性表現(xiàn)之一[3]

。一項(xiàng)回顧性研究顯示，拉丁美洲MM患者和亞洲MM患者中出現(xiàn)

≥1個(gè)骨病變?cè)畹谋壤秊?6.4%和62.6%，亞洲MM患者中出現(xiàn)≥1個(gè)骨病變?cè)畹谋壤鄬?duì)更低

[4]

。據(jù)調(diào)研，57.6%的患者在確診MM的半年內(nèi)會(huì)診斷為MBD（圖2）。而MBD患者預(yù)后較差[5]

，

疾病進(jìn)展較快，中位至疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）為20個(gè)月，顯著低于無(wú)溶骨性骨病變患者的中

位TTP（28個(gè)月，P=0.029）[6]

。此外，80%的MM患者會(huì)受到溶骨性骨病變影響，這對(duì)生活質(zhì)

量和總體生存率均產(chǎn)生負(fù)面影響[7]。圖2MM患者確診后至診斷為MBD的時(shí)間（n=300）MM患者伴溶骨性病變更易導(dǎo)致SRE事件。SRE是指骨侵犯、骨破壞或骨損傷所致的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥，以及為緩解骨疼痛需要進(jìn)行放射治療和為預(yù)防或治療需進(jìn)行手術(shù)的脊髓壓迫或病理性骨折等[8]

。研究顯示自MM診斷后SRE的發(fā)生率為46.1/100人年，從隨訪開始至MM患者發(fā)生第一次SRE事件的中位時(shí)間為167天。對(duì)于診斷后發(fā)生SRE的患者，

68%在診斷后的第一年發(fā)生SRE事件[9]。(二)MBD臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制1)

MBD臨床表現(xiàn)MBD的臨床特征為骨痛，常為疾病的首發(fā)癥狀和患者就醫(yī)的主要原因之一[8]

，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)

道約61%~71%MM患者在診斷時(shí)出現(xiàn)骨痛[10,

11]

，骨痛部位以腰骶部最為常見，其次是胸背部。早期疼痛較輕，易被誤認(rèn)為“風(fēng)濕痛”

、“神經(jīng)痛”

、“椎間盤突出”等

；后期疼痛較劇

烈，活動(dòng)、負(fù)重或咳嗽時(shí)加重。部分患者可無(wú)骨痛癥狀，僅在骨骼X線攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)破

壞。骨髓瘤細(xì)胞骨質(zhì)浸潤(rùn)嚴(yán)重時(shí)還可形成局部腫塊和骨骼變形。骨質(zhì)破壞可發(fā)生在疾病的

整個(gè)病程中，可導(dǎo)致多種SRE，研究數(shù)據(jù)顯示約21%~30%MM患者在診斷時(shí)為椎骨骨折[10,

11]

，

骨髓瘤所致骨骼病變及SRE不僅嚴(yán)重影響患者自主活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，甚至?xí)s短患者生

存時(shí)間。患者調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，70.7%和32%的MM患者因骨痛和病理性骨折就診（圖3）。而醫(yī)生調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，49.8%、25.4%和18.9%的患者最常出現(xiàn)的癥狀或表現(xiàn)為骨痛、骨質(zhì)疏松和病理性骨折（圖4）。圖4MBD患者的臨床表現(xiàn)（n=300）2)

MBD發(fā)病機(jī)制MBD的發(fā)生主要是由于MM細(xì)胞惡性增殖浸潤(rùn)，與骨髓基質(zhì)細(xì)胞相互作用并釋放破骨細(xì)胞活化因子（OAF），激活破骨細(xì)胞并抑制成骨細(xì)胞活性，從而導(dǎo)致骨吸收與骨形成嚴(yán)重失衡。此外，骨髓瘤細(xì)胞與骨髓微環(huán)境相互作用，也會(huì)導(dǎo)致骨破壞[12]。1)

破骨細(xì)胞功能活化破骨細(xì)胞活化的主要機(jī)制為核因子-

κB受體活化因子（RANK）/核因子-

κB受體活化因子配體（RANKL）/骨保護(hù)素（OPG）軸的失衡和Notch信號(hào)通路的激活，并與巨噬細(xì)胞因子1圖3MM患者就診時(shí)出現(xiàn)的癥狀或表現(xiàn)（n=75）α

、白介素（IL）-3、

IL-6、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、基質(zhì)衍生因子1

α

、激活素A等OAF大量釋放有關(guān)。RANK是一種跨膜蛋白，是表達(dá)于破骨細(xì)胞前體細(xì)胞表面的一種受體。RANKL主要由成骨

細(xì)胞、活化T淋巴細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，受

IL-1、

IL-11、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的

調(diào)控[13]

。在巨噬細(xì)胞集落刺激因子的作用下，RANK與RANKL相結(jié)合，能顯著增加破骨細(xì)胞前體細(xì)胞的數(shù)量。RANKL結(jié)合破骨細(xì)胞前體細(xì)胞上的RANK后，可有效促進(jìn)破骨細(xì)胞分化生長(zhǎng)，延緩成熟的破骨細(xì)胞凋亡。OPG是一種可溶性受體，由骨髓基質(zhì)細(xì)胞和破骨細(xì)胞產(chǎn)生。通過(guò)

骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSC）表達(dá)的OPG可以結(jié)合在RANK上，并能與RANK競(jìng)爭(zhēng)RANKL，從而阻

止RANKL與RANK的相互作用，有效抑制破骨細(xì)胞過(guò)度表達(dá)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡[14]

。研究發(fā)現(xiàn)，MM患者的可溶性RANKL升高，OPG表達(dá)降低，導(dǎo)致RANKL和OPG的水平失衡，促進(jìn)溶骨性

病變的產(chǎn)生[15]。Notch信號(hào)通路在骨骼發(fā)展和重塑中有重要作用，MM細(xì)胞、BMSC及破骨細(xì)胞均可表達(dá)

Notch信號(hào)受體。在MM患者中，惡性漿細(xì)胞的增殖及存活均受到Notch信號(hào)的顯著影響[16]。激活Notch信號(hào)通路后可提高BMSC的RANKL水平，使破骨細(xì)胞前體細(xì)胞表達(dá)RANK，直接誘導(dǎo)

破骨細(xì)胞生成和骨吸收。破骨細(xì)胞祖細(xì)胞中的Notch信號(hào)通路能被MM細(xì)胞來(lái)源的Jagged配體

激活，促進(jìn)破骨細(xì)胞生成[17]

?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，Notch信號(hào)通路能夠抑制成骨細(xì)胞分化，減

少成骨細(xì)胞的數(shù)量并增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性[18]。2)

成骨細(xì)胞活性抑制成骨細(xì)胞的抑制主要受Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑調(diào)控。Wnt信號(hào)通路是成骨細(xì)胞生成和分化的

首要途徑。Wnt信號(hào)通路配體與低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白5或Frizzled受體結(jié)合后，通過(guò)

β-連環(huán)蛋白維持骨質(zhì)平衡、調(diào)節(jié)骨代謝[19]。MM細(xì)胞分泌的分泌型卷曲相關(guān)蛋白與Wnt信號(hào)通路配體直接結(jié)合，抑制Wnt信號(hào)通路，進(jìn)而干擾成骨細(xì)胞生理功能[20]

。MM細(xì)胞分泌的DKK1與Wnt信號(hào)通路受體復(fù)合物結(jié)合，同樣阻斷Wnt信號(hào)通路，從而抑制成骨細(xì)胞功能[21]。3)

骨髓微環(huán)境MM細(xì)胞和BMSC可通過(guò)VLA-4/VCAM-1介導(dǎo)黏附作用，誘導(dǎo)溶骨性病變[22]

。Notch信號(hào)通路介導(dǎo)MM細(xì)胞、BMSC和骨細(xì)胞之間的相互作用，并改變骨髓微環(huán)境，促進(jìn)MM細(xì)胞增殖和骨

破壞[23]

。MM細(xì)胞中失調(diào)的EphrinB2/EphB4信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)也會(huì)影響破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞之間的正

常相互作用，增加骨量丟失[24]

。破骨細(xì)胞通過(guò)促進(jìn)Th17淋巴細(xì)胞和髓源性抑制細(xì)胞的擴(kuò)增

增強(qiáng)免疫抑制微環(huán)境，同時(shí)抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞和NK細(xì)胞殺滅MM細(xì)胞[25]。二、MBD

診斷和鑒別診斷(一)MBD診斷MBD的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，常用的檢查手段為X線、CT、MRI和PET-CT。這些檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此，在實(shí)際應(yīng)用中需要根據(jù)具體情況合理選擇或聯(lián)合使用。1)

全身X線檢查對(duì)于已經(jīng)確診的MM

患者，X

線檢查是常規(guī)診療手段，可直觀評(píng)估病理性骨折和潛在骨折的風(fēng)險(xiǎn)。X

線檢查價(jià)格低廉、可及性高。X

線可以發(fā)現(xiàn)溶骨性骨改變和／或伴有骨折的嚴(yán)

重骨質(zhì)疏松。但其敏感性欠佳，當(dāng)骨量丟失達(dá)

50％～75％時(shí)才能檢測(cè)到病變[8]

。因此，X線難以發(fā)現(xiàn)早期病變，約

20％普通X線檢查陰性，通過(guò)其他檢查可發(fā)現(xiàn)MM活動(dòng)的證據(jù)[26]。四肢長(zhǎng)骨部位的病變檢出敏感性與CT

相比無(wú)明顯差別。對(duì)于頭顱、四肢長(zhǎng)骨的

MBD，

目前X

線仍可作為首選檢查。如果一個(gè)病人說(shuō)局部骨疼痛，需要常規(guī)做個(gè)胸片、脊柱片進(jìn)行篩選，這時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。隨后更重要的是通過(guò)

CT

檢查觀察骨質(zhì)的細(xì)微改變?！本┓e水潭醫(yī)院影像科主任醫(yī)師2)

CT檢查CT

可發(fā)現(xiàn)早期骨質(zhì)破壞，對(duì)于溶骨性病變尤其敏感，對(duì)于脊柱和骨盆的病灶檢出率高于

X

線。推薦應(yīng)用全身低劑量

CT

掃描（3.2～4.8mSv）評(píng)估

MBD

的受累范圍，有助于提高

檢測(cè)的敏感性，并減少

X

線的危害。但

CT

對(duì)骨髓的早期浸潤(rùn)敏感性低，不能區(qū)分骨質(zhì)破壞

病變部位是否存在活動(dòng)性骨髓瘤病變[8]。目前臨床醫(yī)生開具的低劑量

CT

掃描只用于胸部體檢，暫未用于

MBD

的常規(guī)檢查，未來(lái)低劑量

CT

可能會(huì)逐漸代替普通

CT

用于全身骨病變檢查?！暇┕臉轻t(yī)院影像科主任醫(yī)師低劑量

CT

只用于篩查。MM

患者也可以做，但因?yàn)榈蛣┝?/p>

CT

有可能造成影像中的骨質(zhì)粗大，使影像科醫(yī)生難以分辨是骨質(zhì)疏松還是低劑量導(dǎo)致的，這可能會(huì)造成一些誤差?！本┓e水潭醫(yī)院影像科主任醫(yī)師3)

MRI檢查全身MRI

無(wú)電離輻射，可一次全身大范圍成像，是目前最敏感的骨髓成像技術(shù)，也是

評(píng)估

MM

骨髓浸潤(rùn)的金標(biāo)準(zhǔn)。全身MRI在可疑溶骨或骨質(zhì)疏松部位是否存在骨髓浸潤(rùn)的診斷

上具有重要意義[8]

。在

MM

的診斷、治療反應(yīng)評(píng)估、微小殘留?。∕RD）檢測(cè)（DWI-MRI）、

預(yù)后評(píng)估中，MRI均有重要的指導(dǎo)價(jià)值。擴(kuò)散加權(quán)序列和水脂分離序列可以反映

MBD

的骨

髓細(xì)胞密度、組織水分和脂肪含量的細(xì)微變化[8]

。表觀擴(kuò)散系數(shù)和脂肪分?jǐn)?shù)可定量評(píng)估

MM患者不同的骨髓浸潤(rùn)模式。但是MRI主要反映的是MM的骨髓浸潤(rùn)，并不是直接發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)

破壞。磁共振有助于骨髓活性的檢測(cè)。有時(shí)患者尚未表現(xiàn)出骨質(zhì)破壞，骨髓信號(hào)已經(jīng)出現(xiàn)異常。其缺點(diǎn)是等待檢查的時(shí)間比較長(zhǎng)，我們醫(yī)院可能要排

7~14

天?！暇┕臉轻t(yī)院影像科主任醫(yī)師4)

PET-CT檢查PET-CT

不僅可有效地檢查出MM的活動(dòng)，還可以進(jìn)行全身范圍的掃描。因

PET

可檢測(cè)MM的代謝活動(dòng)，CT

掃描能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，因此

PET-CT

是檢測(cè)MM伴骨骼破壞的良好手段[26,

27]

。通過(guò)一次檢查即可評(píng)估全身骨骼病灶數(shù)量及髓外浸潤(rùn)情況，且具有較高敏感性，

可為髓外

MM

療效評(píng)估提供有力證據(jù)。然而，PET-CT

在

MM

評(píng)估中存在一定局限性。部分局

限性源于示蹤劑的非特異性（如多種假陽(yáng)性結(jié)果）[28]

，而另一些則與MM

特異性相關(guān)（包

括不可忽視的

11%假陰性發(fā)生率）。此外，臨床專家和放射科醫(yī)師在

MM

中常面臨的一個(gè)挑

戰(zhàn)是掃描評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。這一問(wèn)題主要?dú)w因于該疾病骨髓（BM）浸潤(rùn)模式的多樣性，進(jìn)而可能影響觀察者間對(duì)掃描結(jié)果解讀的重現(xiàn)性[28]

。18F-FDG

是

PET-CT

最常用的影像學(xué)示

蹤劑，18F-FDG

PET-CT

對(duì)骨病及髓外疾病的評(píng)估可用于補(bǔ)充基于骨髓的MRD

檢測(cè)，治療后

原有

PET-CT

上所有高代謝病灶消失與良好的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）相關(guān)

[31]。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于疑似MBD的患者，75.3%的醫(yī)生主要根據(jù)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。在

認(rèn)為影像學(xué)檢查是MBD確診必要檢查的醫(yī)生中，分別有74.3%、66.4%、65.5%、62.4%的醫(yī)生

認(rèn)為診斷MBD需完善MRI、CT、PET-CT和X線檢查，49.1%的醫(yī)生認(rèn)為需完善骨掃描檢查（圖

5）。但指南強(qiáng)調(diào)骨掃描反映骨合成情況，而MBD以溶骨破壞為主，成骨代謝減弱，因此不

作為MBD的常規(guī)檢測(cè)[32]

。指南和臨床實(shí)踐的差異提示臨床醫(yī)生對(duì)MBD患者規(guī)范化影像學(xué)檢查

的重視程度和認(rèn)知仍需進(jìn)一步提高。圖5參與調(diào)研的醫(yī)生認(rèn)為MBD患者確診所需的影像學(xué)檢查（n=226）圖6MBD的鑒別診斷（n=300）1)

當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)溶骨性病變時(shí)需注意與其他腫瘤骨轉(zhuǎn)移相鑒別。腫瘤

骨轉(zhuǎn)移往往可以找到原發(fā)病灶，常伴有血清堿性磷酸酶（ALP）升高，影像學(xué)檢查顯示溶骨

病灶和成骨形成同時(shí)存在，病變部位活檢有助于明確診斷[8]。與

MBD

最難鑒別的疾病就是轉(zhuǎn)移瘤。這兩種病都會(huì)出現(xiàn)全身多發(fā)病灶，有時(shí)轉(zhuǎn)移瘤很難發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，只表現(xiàn)全身多發(fā)骨骼病變。但

MBD

患者的血液和尿液里會(huì)出現(xiàn)異常的免疫球蛋白。此外，MBD

患者做骨髓穿刺可以看到骨髓里有異常增生的漿細(xì)胞。而轉(zhuǎn)移癌患者的骨髓是正常的，或者可以見到異常的腫瘤細(xì)胞?！本┓e水潭醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師2)

對(duì)于出現(xiàn)高鈣血癥的患者需要與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、其他骨轉(zhuǎn)移瘤或血液疾病等進(jìn)行鑒別，PTH

升高則考慮原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的可能，而

MBD

患者的

PTH

一希望能夠有一個(gè)針對(duì)MBD的影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，并由血液腫瘤相關(guān)學(xué)會(huì)提出。這可以提高影像學(xué)在診斷中的價(jià)值和地位?！暇┕臉轻t(yī)院影像科主任醫(yī)師對(duì)于提高中國(guó)的影像科醫(yī)生對(duì)MBD的影像學(xué)診斷能力，我的建議是搞一個(gè)病例庫(kù)，讓影像科醫(yī)生看大量的病例及病例介紹?！暇┕臉轻t(yī)院影像科主任醫(yī)師(二)MBD鑒別診斷參與調(diào)研的醫(yī)生中，99.0%醫(yī)生認(rèn)為需鑒別診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，85.0%和78.0%醫(yī)生認(rèn)為需鑒別診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（圖6）。般處于正常水平[8]。3)與骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷：原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者的CT

僅表現(xiàn)為骨小梁稀疏、粗大，骨皮質(zhì)變薄等征象。而

MM

繼發(fā)骨質(zhì)疏松患者的

CT

可見“蟲蝕樣、穿鑿樣”溶骨性破壞，此外MRI

顯示骨髓內(nèi)正常的脂肪細(xì)胞被病理性的漿細(xì)胞替代，可呈“彌漫型、椒鹽型、局

灶型、混合型”改變[33]。影像科醫(yī)生得多去觀察，當(dāng)一個(gè)患者全身多發(fā)骨質(zhì)疏松時(shí)，要想到MBD。如果是單純的骨小梁的骨吸收減少，那就不是MBD。但當(dāng)破骨細(xì)胞融入血液，導(dǎo)致骨髓里骨小梁溶解，出現(xiàn)骨髓空洞等現(xiàn)象，此時(shí)就要考慮MBD的可能?！本┓e水潭醫(yī)院影像科主任醫(yī)師(三)中國(guó)MBD患者診斷現(xiàn)狀1)

診斷差異醫(yī)生調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，47.3%的患者曾被診斷為其他原發(fā)骨相關(guān)疾病。患者調(diào)研數(shù)據(jù)則顯示，有16%的患者曾被診斷為其他骨科疾病。我們影像科分神經(jīng)、呼吸/乳腺、消化、肌骨等八個(gè)影像亞?？?，暫時(shí)沒有

MM

等血液腫瘤相關(guān)的亞?？?。肌骨組對(duì)于

MM

有一定認(rèn)識(shí)，但這種病例如果分配到其他組，就可能造成漏診。——南京鼓樓醫(yī)院影像科主任醫(yī)師2)

患者流轉(zhuǎn)患者調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，MBD患者的首診地點(diǎn)分散在全國(guó)各地（圖7），86.7%患者可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷，13.3%患者輾轉(zhuǎn)至北京和上海后確診；48%患者的首診科室為骨科，其他患者首診科室為腎內(nèi)科等內(nèi)科科室（圖8）

；84%參與調(diào)查的患者最終在血液科確診（圖9）。圖8MBD患者的首診科室分布（n=75）

圖9MBD患者的確診科室分布（n=75）3)

MBD的骨骼累及部位醫(yī)生調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，31.5%、19.7%、16.7%、16.0%和15.6%患者的骨骼累及部位為脊柱、四肢長(zhǎng)骨、肋骨、骨盆和顱骨（圖10）。圖7MBD患者的首診城市分布（n=75）圖10MBD患者的骨骼累及部位（n=300）三、MBD

的治療與隨訪(一)MBD的治療方法和進(jìn)展1)

MBD的治療目標(biāo)MBD的治療目標(biāo)包括：①緩解疼痛，降低血鈣，改善生活質(zhì)量；②治療和預(yù)防SRE；③

控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存[8]

。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，認(rèn)為MBD的治療目標(biāo)應(yīng)包括緩解疼痛、治療和

預(yù)防骨相關(guān)事件、改善生活質(zhì)量、控制腫瘤進(jìn)展及延長(zhǎng)生存期和降低血鈣的醫(yī)生分別有96.3%、96.3%、95.3%、86.3%和78.3%（圖11）。圖11醫(yī)生治療MBD的目標(biāo)（n=300）2)

MBD的治療前評(píng)估和治療時(shí)機(jī)所有

MM

患者均應(yīng)基于病史、體格檢查、化驗(yàn)指標(biāo)及影像學(xué)檢查全面評(píng)估發(fā)生

SRE

的風(fēng)險(xiǎn)

。

國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)對(duì)于

MBD

的治療時(shí)機(jī)仍未達(dá)成一致

，

《NCCN

骨髓瘤臨床實(shí)踐指南

（2025第

2

版）》[34]

、《MM

患者中骨改良藥物：ASCO（2018）》[35]和《多發(fā)性骨髓瘤骨

病診治指南（2022

年版）》[8]推薦

MM

患者在系統(tǒng)治療時(shí)接受骨靶向藥物治療?！禡BD

的治

療：

IMWG

骨工作組的建議（2021）

》

[36]和《腫瘤患者的骨健康：ESMO

臨床實(shí)踐指南

（2020）》[37]分別推薦癥狀性

MM

患者和

MBD

患者接受骨靶向治療。3)

MBD的治療方法MM原發(fā)病的規(guī)范化整體治療是MBD治療的基石，而針對(duì)MBD的治療包括一般治療、藥物

治療和其他方法，如手術(shù)治療和局部放療，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，需選擇止痛藥物并記錄

用藥劑量[8]。1．一般治療除非脊柱骨折的急性期，一般不建議患者絕對(duì)臥床，否則更容易發(fā)生鈣丟失，應(yīng)鼓勵(lì)

患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如步行和游泳等，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或?qū)剐赃\(yùn)動(dòng)。有脊柱病變的

患者應(yīng)使用加有軟墊的硬板床[8]。2．藥物治療骨靶向治療常用的藥物為雙膦酸鹽和地舒單抗。19世紀(jì)后期，首個(gè)雙膦酸鹽成功合成，

直至20世紀(jì)60年代，雙膦酸鹽開始展現(xiàn)其使用價(jià)值，主要被用作防黏劑和潛在的牙面清潔

助劑。隨著科學(xué)研究的深入，特別是在牙齒和骨骼健康中的探索，雙膦酸鹽的臨床價(jià)值逐

漸凸顯，

目前已成為治療代謝性骨病等骨骼疾病的重要藥物[38]

。雙膦酸鹽是焦磷酸鹽分子

的穩(wěn)定類似物。破骨細(xì)胞聚集于礦化骨基質(zhì)后，通過(guò)酶水解作用溶骨。在其骨吸收過(guò)程中，

雙膦酸鹽與羥基磷灰石晶體的暴露部分結(jié)合。破骨細(xì)胞內(nèi)吞雙膦酸鹽，后者是細(xì)胞內(nèi)法尼

基焦磷酸合成酶的強(qiáng)抑制劑，可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，抑制溶骨[39]。隨著對(duì)骨代謝機(jī)制研究的深入，RANKL抑制劑地舒單抗應(yīng)運(yùn)而生，并在國(guó)際上被廣泛用于前列腺癌、乳腺癌、肺癌等多個(gè)實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移以及MM引起的SRE的治療。地舒單抗作為完

全人源化且高度特異性靶向RANKL的單克隆IgG2抗體，通過(guò)模擬OPG的生理效應(yīng)，可高親和

性和特異性結(jié)合RANKL，阻止破骨細(xì)胞及其前體表面的RANK活化，從而抑制破骨細(xì)胞的形成、

增殖和存活，減少破骨細(xì)胞的骨吸收，增加骨密度[40]。3．其他方法對(duì)于SRE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的新診斷MM患者，在給予抗骨病藥物的同時(shí)還要考慮早期進(jìn)行外科干預(yù)。脊髓壓迫或病理性骨折導(dǎo)致的不能控制的疼痛也可以考慮手術(shù)治療或放療[8]

。此

外，MM導(dǎo)致脊柱壓縮骨折和/或脊柱不穩(wěn)、脊柱病變壓迫脊髓與神經(jīng)根致神經(jīng)功能損害進(jìn)行

性加重等情況時(shí)也需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法主要包括長(zhǎng)骨病變的病灶刮除/切除聯(lián)合骨

水泥填充及內(nèi)固定、腫瘤型假體置換和預(yù)防性內(nèi)固定，脊柱病變的椎體成形術(shù)、開放手術(shù)

減壓與穩(wěn)定性重建，骶骨和骨盆病變的減壓、病灶切除及重建，以及孤立性漿細(xì)胞瘤的擴(kuò)

大切除與術(shù)后放療。骨髓瘤外科治療的目的不是根治疾病，而應(yīng)以緩解癥狀、提高生活質(zhì)

量為重點(diǎn)，通過(guò)手術(shù)早期干預(yù)治療潛在的或已經(jīng)發(fā)生的病理性骨折、解除脊髓與神經(jīng)根壓

迫或清除溶骨性病灶、緩解疼痛，重建骨連續(xù)性及脊柱的穩(wěn)定性,為患者后續(xù)的治療創(chuàng)造條

件[41]。MM

導(dǎo)致脊柱多發(fā)骨折患者的術(shù)后出現(xiàn)出血量多，

術(shù)前給予栓塞，

可以減少術(shù)后出血?！本┓e水潭醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師4)

MBD治療進(jìn)展在MM治療領(lǐng)域，不斷涌現(xiàn)新型藥物，這些新藥也促進(jìn)了MBD治療的進(jìn)展。臨床前研究顯

示，靶向治療和雙特異性CAR-T細(xì)胞治療均可有效抑制MM患者的骨損傷[42-44]

。新型藥物遞

送方式如納米藥物，可提高骨骼部位中納米藥物的保留率[45]

。未來(lái)，MBD患者有望獲得更圖12醫(yī)生治療MBD時(shí)常用的療效評(píng)估指標(biāo)（n=300）對(duì)于接受外科治療的患者，可使用MSTS

評(píng)分評(píng)估外科療效，F(xiàn)rankle

分級(jí)評(píng)估脊髓受

損恢復(fù)程度，VAS

評(píng)分評(píng)估疼痛水平，定期接受常規(guī)的血液學(xué)檢查，并對(duì)手術(shù)部位定期進(jìn)

行影像學(xué)評(píng)估[32]。(三)MBD治療指南推薦國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)推薦MM患者接受骨靶向治療，但對(duì)于骨靶向藥物的治療時(shí)長(zhǎng)和注意事項(xiàng)的推薦仍未統(tǒng)一（表1）。表1

各醫(yī)學(xué)組織現(xiàn)行的MBD診治共識(shí)和指南推薦[8,

34-37,

50,

51]多的治療新選擇。(二)MBD療效評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查、患者報(bào)告結(jié)局如活動(dòng)能力和疼痛、生化指標(biāo)如血鈣、維生素

D

和骨代謝標(biāo)志物如IL-6、腫瘤壞死因子-

α

、RANKL、OPG、Ⅰ型膠原交聯(lián)

C-末端肽（CTX）

、Ⅰ型膠

原交聯(lián)

N-末端肽（NTX）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）等可用于監(jiān)測(cè)治療效果和評(píng)估

MBD的骨損傷程度[46-49]

。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：93.0%、72.3%和

68.7%醫(yī)生常用的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為骨

痛緩解情況、生活質(zhì)量改善情況和影像學(xué)檢查變化（圖

12）。指南NCCN2025

CSCO多發(fā)性骨髓瘤骨病臨中國(guó)多發(fā)IMWGESMOASCO/共2025

第2漿細(xì)胞腫瘤床診療指南（2024年性骨髓瘤202120202018識(shí)版診療指南版）骨病診治指南（2022年版）患者人群所有接受抗骨髓瘤

治療的MM患者所有需治療

的MM患者活動(dòng)性MM患者：無(wú)論

影像學(xué)是否存在骨病

證據(jù)所有接受抗骨髓瘤治療

的MM患者所有癥狀性MM患者，無(wú)論是否存在骨病的影像學(xué)證據(jù)診斷為MBD患者所有需要系統(tǒng)治療的癥狀性MM患者，無(wú)論有無(wú)溶骨性病變或骨量減少引起脊柱壓縮性骨折的影

像學(xué)證據(jù)治療推薦地舒單抗或雙膦酸

鹽Ⅰ級(jí)推薦地舒單抗或雙

膦酸鹽地舒單抗或雙膦酸鹽地舒單抗、唑來(lái)膦酸、

帕米膦酸MM相關(guān)的高

鈣血癥，特別是唑來(lái)膦酸難治的患者，也可應(yīng)用地舒單抗首選地舒單抗及唑來(lái)膦酸，其次為帕米膦酸（當(dāng)首選方案無(wú)法使用或

存在禁忌癥時(shí)）；首選地舒單抗和唑來(lái)膦酸，其次為帕

米膦酸地舒單抗、帕米膦酸、唑來(lái)

膦酸治療時(shí)間骨靶向藥物治療至少持續(xù)2年前兩年每月1次，兩年

后每3個(gè)月1次地舒單抗：每月1次治

療至少持續(xù)2年；雙膦酸鹽1次/月，治

療至少持續(xù)12個(gè)月；若12個(gè)月后達(dá)VGPR或

以上療效，可考慮3個(gè)

月的治療間隔，總療

程滿2年。地舒單抗每月1次，治療應(yīng)至少持續(xù)2年，待

患者達(dá)到VGPR或以上

緩解后可酌情考慮降低治療頻率或停藥骨靶向藥物治療至少持續(xù)2年，一旦疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新

的SRE，應(yīng)重

新啟動(dòng)治療骨靶向藥物治療至少持續(xù)2年，待患

者達(dá)到VGPR或以

上緩解后可酌情考

慮停藥地舒單抗應(yīng)持續(xù)使用直至出現(xiàn)不可耐受的毒性

；使用2年后如果患者

達(dá)到VGPR或以

上緩解，可酌情考慮降低劑

量強(qiáng)度或停藥；注意事項(xiàng)雙膦酸鹽治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能、下頜骨壞死；評(píng)估維生

素D水平；定期監(jiān)測(cè)腎功能，根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行雙膦酸鹽劑量調(diào)整；治療中應(yīng)定期行口腔檢保持良好口腔衛(wèi)生，

定期口腔檢查；使用雙膦酸鹽期間每月監(jiān)測(cè)肌酐清除率、

血鈣及維生素D水平，

根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。若需要補(bǔ)充鈣及維生唑來(lái)膦酸每月1次治療應(yīng)至少持續(xù)1年，待患

者達(dá)到VGPR或以上緩解后可酌情考慮降低治療

頻率或停藥；建議治療前后定期接受全面口腔檢查、監(jiān)測(cè)腎

功能、血鈣，并注意補(bǔ)鈣和維生素D雙膦酸鹽治療需每月監(jiān)測(cè)血清肌酐、血清電解質(zhì)及尿蛋白；地舒單抗無(wú)需在基線及治療中進(jìn)行腎

功能監(jiān)測(cè)治療前患者應(yīng)進(jìn)行

牙科檢查；治療期間應(yīng)攝入足夠的維生素D和鈣唑來(lái)膦酸每月1

次治療應(yīng)至少

持續(xù)1年，待患

者達(dá)到非常好

的部分緩解（VGPR）或以

上緩解后可酌情考慮降低治療頻率或停藥雙膦酸鹽治療過(guò)程中應(yīng)持續(xù)

監(jiān)測(cè)血清肌酐；建議治療前接受全面口腔檢

查；輸注時(shí)間：唑圖13醫(yī)生調(diào)研中MBD患者啟動(dòng)骨靶向治療的時(shí)機(jī)（n=300）2)

骨靶向治療方案的選擇醫(yī)生調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，68.3%的醫(yī)生使用骨靶向藥物治療MBD患者（圖14）。在具體藥物選擇方面，46.8%、35.1%和11.8%的醫(yī)生處方地舒單抗、唑來(lái)膦酸和帕米膦酸（圖15）。(四)MBD患者治療現(xiàn)狀MBD患者的治療目前面臨多重挑戰(zhàn)，盡管有多個(gè)指南共識(shí)指導(dǎo)MBD的治療，但MBD患者實(shí)

際的治療情況和指南共識(shí)推薦仍存在差距，面臨骨靶向治療患者比例低[10]

、應(yīng)用骨靶向治

療時(shí)機(jī)滯后[52,

53]等問(wèn)題。1)

治療時(shí)機(jī)醫(yī)生調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，58.4%的患者在確診MM時(shí)啟動(dòng)骨病相關(guān)治療、26.2%的患者在確診MBD時(shí)啟動(dòng)骨病相關(guān)治療，而15.1%的患者在確診MBD后且發(fā)生骨相關(guān)事件才啟動(dòng)骨病相關(guān)治療（圖13）。強(qiáng)烈建議進(jìn)行基線牙科檢查查；雙膦酸鹽對(duì)腎功能不全患者需要調(diào)整劑量甚至停用；素D，推薦鈣攝入量：51～70歲的男性1000mg/d，＞50歲女性及＞70歲男性1200mg/d，最大劑量2000mg/d。維生素D：51～70歲600IU/d，＞70歲800IU/d，最大劑量4000IU/d來(lái)膦酸不應(yīng)少

于15分鐘，帕

米膦酸不應(yīng)少

于2小時(shí)圖15參與調(diào)研的醫(yī)生治療MBD的常用藥物（n=300）3)

選擇治療方案的影響因素醫(yī)生調(diào)研結(jié)果顯示：在為MBD患者制定治療方案時(shí)，醫(yī)生關(guān)注的因素依次為療效、安全性、價(jià)格、便利度、患者偏好和個(gè)人偏好。而患者調(diào)研結(jié)果則顯示其關(guān)注的因素依次為療效、醫(yī)生建議、價(jià)格、醫(yī)保是否覆蓋、副作用、藥物產(chǎn)地和用藥方式。4)

對(duì)治療方案的滿意程度本次調(diào)研中，通過(guò)對(duì)藥物評(píng)分（滿分為5分，評(píng)分從高到低代表滿意程度依次遞減），調(diào)研醫(yī)生對(duì)MBD治療方案的滿意程度。調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)生對(duì)地舒單抗的滿意程度最高（4.6分），其次為唑來(lái)膦酸（3.7分）

、氯屈膦酸（3.6分）

、帕米膦酸（3.4分）。5)

規(guī)范化骨靶向治療圖14參與調(diào)研的醫(yī)生治療MBD的常用治療方法（n=300）圖17醫(yī)生調(diào)研中MBD患者未持續(xù)接受骨靶向治療的原因（n=300）2．骨靶向治療的頻率參與調(diào)研并接受骨靶向治療的患者中，38.1%的患者接受骨靶向治療頻率低于每1個(gè)月1次（圖18）。而患者未足療程使用骨靶向藥物的主要原因包括癥狀好轉(zhuǎn)后未重視、療效欠佳和疾病進(jìn)展等。1．骨靶向治療的持續(xù)時(shí)間參與調(diào)研的醫(yī)生中，41.7%認(rèn)為骨靶向藥物治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)≥24個(gè)月，但其收治的MBD患者中，僅15.5%患者骨靶向藥物治療持續(xù)時(shí)間≥24個(gè)月（圖16），最長(zhǎng)治療持續(xù)時(shí)間的平均值為3.7年。分別有70.7%、56.3%和46.3%的患者因癥狀好轉(zhuǎn)后未重視、經(jīng)濟(jì)壓力大、療效欠佳和疾病進(jìn)展未持續(xù)接受骨靶向治療（圖17）。圖16醫(yī)生對(duì)骨靶向藥物治療持續(xù)時(shí)間的認(rèn)知和實(shí)際應(yīng)用情況（n=300）圖18MBD患者接受骨靶向治療的頻率（n=63）3.

院外居家治療調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，院外居家治療期間，有74.6%患者會(huì)接受骨靶向治療，其中79.4%選擇在三級(jí)醫(yī)院接受治療，其余在二級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院進(jìn)行治療。89.3%患者會(huì)常規(guī)補(bǔ)充鈣片及維生素D；84%患者會(huì)關(guān)注口腔健康，并通過(guò)定期使用口腔清洗劑等方法保持口腔健康。4.

骨靶向治療的不良反應(yīng)發(fā)生率和預(yù)防調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，參與調(diào)研醫(yī)生收治的患者中，分別有21.8%、18.1%和15.0%的患者在接受地舒單抗、唑來(lái)膦酸、帕米膦酸后出現(xiàn)低鈣血癥。超14%接受雙膦酸鹽的患者出現(xiàn)腎功能損害（圖19）。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，參與調(diào)查的醫(yī)生收治并接受骨靶向藥物治療的患者中，分別有50.9%和36.6%的患者進(jìn)行了預(yù)防低鈣血癥和頜骨壞死的措施。圖19不同骨靶向藥物的不良反應(yīng)發(fā)生情況(五)患者停藥及換藥現(xiàn)狀1)

停藥現(xiàn)狀(六)患者復(fù)診及醫(yī)生隨訪現(xiàn)狀1)

復(fù)診現(xiàn)狀醫(yī)生調(diào)研結(jié)果顯示，39.0%和54.3%的醫(yī)生建議患者每

1

個(gè)月復(fù)診

1

次和每

3

個(gè)月復(fù)診1

次（圖

21）。然而，有

14.8%和

25.9%患者不復(fù)診和復(fù)診頻率低。參與調(diào)研的患者表示，42.7%和45.3%醫(yī)生建議每

1

個(gè)月復(fù)診

1

次和每

3

個(gè)月復(fù)診

1

次（圖

22）。但在參與調(diào)研的患者中，14.7%的患者未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)診。在院外居家治療時(shí)，25.4%參與調(diào)查的患者選擇不再繼續(xù)接受骨靶向藥物。2)

換藥現(xiàn)狀在曾更換骨靶向藥物的醫(yī)生中，51.1%的醫(yī)生把雙膦酸鹽轉(zhuǎn)換為地舒單抗。67.3%、54.0%、52.7%的醫(yī)生分別認(rèn)為雙膦酸鹽存在療效有待提升、不良反應(yīng)重和給藥不便等問(wèn)題（圖20）。圖20參與調(diào)查的醫(yī)生認(rèn)為雙膦酸鹽用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題（n=300）圖

23參與調(diào)研醫(yī)生的隨訪方式（n=300）四、MBD

患者的經(jīng)濟(jì)狀況、患者教育及管理(一)MBD患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)MM溶骨性病變會(huì)導(dǎo)致SRE如病理性骨折和脊髓壓迫等，增加醫(yī)療資源的使用和MM患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。基于美國(guó)行政理賠數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)過(guò)匹配后共納入了6864例MM患者，研究顯示發(fā)生SRE的患者醫(yī)療資源利用率顯著更高，這也導(dǎo)致了更高的醫(yī)療和藥物費(fèi)用。發(fā)生1次、2次和≥3次SRE的患者就診比例為49.5%，64.6%和77.6%，治療費(fèi)用也隨SRE發(fā)生次數(shù)的增加而增加，進(jìn)一步增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[54]。圖

22參與調(diào)研的患者反饋其主治醫(yī)生要求的復(fù)診頻次（n=75）2)

隨訪現(xiàn)狀參與調(diào)研的醫(yī)生中，86.3%和

64.0%的醫(yī)生通過(guò)電話和微信群進(jìn)行隨訪（圖

23）。圖

21參與調(diào)研的醫(yī)生要求患者的復(fù)診頻次（n=300）1)

患者的家庭收入和醫(yī)療支出調(diào)研顯示，2023年度34.8%MBD患者的家庭收入低于5萬(wàn)元（圖24）

，38.6%MBD患者的MBD治療費(fèi)用占家庭年度收入的一半及以上（圖25）。圖

25參與調(diào)研患者年

MBD自付費(fèi)用占家庭年度收入情況（n=75）2)

對(duì)治療方案的影響參與調(diào)研醫(yī)生表示，其收治的患者中，41.9%明確表示過(guò)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，其中40.2%的患者因經(jīng)濟(jì)原因沒有選擇最佳治療方案；27%的患者因經(jīng)濟(jì)原因停藥和（或）換藥。同時(shí)，患者調(diào)研也顯示，42.7%的患者表示經(jīng)濟(jì)情況對(duì)治療方案的選擇有很大影響，僅

4%患者的經(jīng)圖

24參與調(diào)研患者的

2023

年家庭收入情況（n=75）圖

26參與調(diào)研患者的經(jīng)濟(jì)情況對(duì)治療方案選擇的影響（n=75）(二)患者教育1)

患者教育的組織和參與現(xiàn)狀參與調(diào)研的醫(yī)生所在科室中，90.3%會(huì)對(duì)MBD患者組織患者教育和科普活動(dòng)，其中，86.7%患者的積極性較高（圖27）。而參與調(diào)研的患者中，37.3%患者對(duì)患者教育和科普活動(dòng)的積極性較低，且16%患者較少參與甚至幾乎沒有參與過(guò)此類活動(dòng)（圖28）。圖27參與調(diào)研的醫(yī)生收治患者參加科普活動(dòng)的積極性（n=271）濟(jì)情況基本沒有對(duì)治療方案產(chǎn)生影響（圖26）。圖28參與調(diào)研的患者參加科普活動(dòng)的積極性（n=75）2)

患者教育開展形式參與調(diào)研的醫(yī)生所在科室中，84.9%、76%和56.5%的患者教育和科普活動(dòng)開展形式為講座/學(xué)術(shù)會(huì)議、宣傳資料和個(gè)別咨詢（圖29）。參與調(diào)研的患者反饋，72%患者會(huì)參加科普活動(dòng)，66.7%、57.4%、46.3%和46.3%的患者主要參與的活動(dòng)形式為宣傳資料、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)/社交媒體、講座/學(xué)術(shù)會(huì)議和個(gè)別咨詢（圖30）。圖29參與調(diào)研的醫(yī)生所在科室開展患者教育的形式（n=271）圖30參與調(diào)研的患者參與科普活動(dòng)的形式（n=54）3)

患者教育對(duì)診療依從性的影響80%參與調(diào)研的患者認(rèn)為科普活動(dòng)對(duì)診療依從性影響程度較高。(三)患者生命質(zhì)量MBD的骨相關(guān)癥狀（骨痛和骨折）[55]及由MBD導(dǎo)致的高鈣血癥[56]

、脊髓壓迫[57]等SRE事

件，均會(huì)影響患者的生命質(zhì)量和生存。因此需充分重視MBD患者的骨相關(guān)癥狀和SRE事件，

及時(shí)采取有效的治療措施。99.7%參與調(diào)研的醫(yī)生會(huì)關(guān)注MBD患者的生命質(zhì)量，其中90.6%、73.9%和70.6%的醫(yī)生認(rèn)為MBD對(duì)患者生命質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在日常生活、經(jīng)濟(jì)壓力和心理情緒方面（圖31）。圖31參與調(diào)研的醫(yī)生認(rèn)為MBD對(duì)患者生活質(zhì)量的影響情況（n=299）我們通過(guò)EORTC

QLQ-C30量表評(píng)估了參與調(diào)研患者的生活質(zhì)量，數(shù)據(jù)顯示，參與調(diào)研的患者總體生命質(zhì)量的平均值為63.33分，其中社會(huì)功能所受影響較大，低于總健康狀況得分（圖32）。圖32患者EORTC

QLQ-C30的得分情況（n=75）五、MBD

的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）開展及質(zhì)量控制(一)MDT開展情況MBD的診斷和治療涉及多個(gè)學(xué)科，除血液科外，還需要影像科、放射科和骨科等多科室

的共同協(xié)作[32,

35]

。在本次調(diào)研中，25.3%的醫(yī)生認(rèn)為中國(guó)血液科等科室醫(yī)生對(duì)于MBD的診斷

仍存在困難。參與調(diào)研的醫(yī)生所在醫(yī)院，50.0%已開展針對(duì)MBD患者的MDT，47.7%還未形成

常規(guī)MDT，但會(huì)針對(duì)特殊患者開展MDT（圖33）。圖33參與調(diào)研醫(yī)生所在醫(yī)院開展MDT的情況（n=300）在參加多發(fā)性骨髓瘤的MDT時(shí)，對(duì)于骨病變較嚴(yán)重的情況，骨科醫(yī)生應(yīng)及時(shí)提醒血液科醫(yī)生，藥物治療的作用有限，且起效相對(duì)較慢，骨骼破壞到一定程度后，可能會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)骨相關(guān)事件如骨折或脊髓壓迫，甚至出現(xiàn)截癱。在這之前，可以暫時(shí)把患者轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行外科相關(guān)治療，然后再轉(zhuǎn)回去進(jìn)行內(nèi)科治療?！本┓e水潭醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師對(duì)于骨科來(lái)講，要想辦法減輕多發(fā)性骨髓瘤患者的骨痛，減少疼痛對(duì)患者正常生活的影響。另一方面，有些患者會(huì)出現(xiàn)焦慮，抑郁。所以心理科、精神科這方面的醫(yī)生最好能介入，對(duì)他們的治療可能會(huì)更好?！＝ㄡt(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師(二)醫(yī)療質(zhì)量控制64.0%參與調(diào)研的醫(yī)生所處的科室有針對(duì)MBD患者全程管理的規(guī)范文件或手冊(cè)，86.0%的科室會(huì)定期進(jìn)行MBD疾病診療相關(guān)的培訓(xùn)。六、白皮書主要發(fā)現(xiàn)及倡議(一)MBD診斷情況1)

診斷現(xiàn)狀MBD是MM最主要的并發(fā)癥之一，56.6%的MM患者在診斷時(shí)即出現(xiàn)骨病變?cè)睿?7.6%的患者在確診MM的半年內(nèi)會(huì)被診斷為MBD。但MBD也常被誤診，參與調(diào)研的醫(yī)生收治的患者中，47.3%的患者曾被診斷為其他原發(fā)骨相關(guān)疾病。這可能是因?yàn)槿珖?guó)范圍內(nèi)MM的診療水平參差不齊。13.3%的患者在出現(xiàn)骨相關(guān)癥狀后，需輾轉(zhuǎn)至北京和上海后方能確診。倡議：基層醫(yī)院在尋找特定骨髓瘤專家方面存在困難，應(yīng)在某些區(qū)域設(shè)立專門指導(dǎo)委員會(huì)。并進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)生的鑒別診斷培訓(xùn)，特別是針對(duì)MBD與其他原發(fā)骨相關(guān)疾病的區(qū)分，以減少誤診。2)

醫(yī)生觀念對(duì)于疑似MBD的患者，僅75.3%的醫(yī)生主要根據(jù)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，其中74.3%的醫(yī)生認(rèn)為MBD的診斷需完善MRI檢查，還有49.1%的醫(yī)生則認(rèn)為需完善骨掃描檢查，與指南推薦意見相左。倡議：需要糾正部分醫(yī)生的錯(cuò)誤診斷觀念，如使用骨掃描、普通X線片作為MBD主要診斷手段。需要定期更新MBD診療指南，納入最新的科研成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。3)

臨床問(wèn)題目前，MBD的影像學(xué)檢查還面臨“低劑量CT的誤差”

、“MRI檢查等待檢查時(shí)間較長(zhǎng)”、“MM診斷能力待提高”

、“無(wú)針對(duì)MM的影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)”和“鑒別診斷難度高”等問(wèn)題，待進(jìn)一步完善。倡議：MBD的檢測(cè)手段在中國(guó)和國(guó)外存在差異，國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南推薦將低劑量CT作為診斷和評(píng)估MBD的常規(guī)檢查手段，但中國(guó)的CT、核磁使用情況與國(guó)外不同，建議未來(lái)組織中國(guó)專家專門加強(qiáng)指南/共識(shí)宣講，規(guī)范中國(guó)MM患者M(jìn)BD診治流程，并將PET-MRI作為前瞻性檢測(cè)手段。(二)MBD治療情況1)

治療與隨訪現(xiàn)狀MBD距離規(guī)范化治療還有一定距離。參與調(diào)研的患者中，近半數(shù)患者未在確診MM時(shí)啟動(dòng)骨病相關(guān)治療。參與調(diào)研的醫(yī)生中，僅41.7%可以正確認(rèn)識(shí)骨靶向治療的持續(xù)時(shí)間，但其收治的MBD患者中，僅15.5%患者治療持續(xù)時(shí)間≥24個(gè)月。70.7%的患者因癥狀好轉(zhuǎn)后未重視導(dǎo)致未持續(xù)接受骨靶向治療，38.1%的患者接受骨靶向治療頻率低于每1個(gè)月1次。14.7%參與調(diào)查的患者未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)診。倡議：通過(guò)MDT及學(xué)會(huì)之間的相互協(xié)作，能夠有效推動(dòng)MBD的規(guī)范化治療。此外，還需要加強(qiáng)醫(yī)生教育與培訓(xùn)，確保醫(yī)生對(duì)治療方案的最新進(jìn)展、最佳治療時(shí)機(jī)及持續(xù)治療的重要性有全面而深入的理解，提升醫(yī)生對(duì)治療指南的遵循度及個(gè)性化治療方案的制定能力；加強(qiáng)患者教育，建立患者支持系統(tǒng)，提高治療和復(fù)診的依從性。在隨訪過(guò)程中，除影像學(xué)定期復(fù)查外，如CTX等成骨、破骨細(xì)胞標(biāo)志物也應(yīng)納入MBD的監(jiān)測(cè)中。2)

不良反應(yīng)管理MBD患者的不良反應(yīng)管理仍有待加強(qiáng)，低鈣血癥是患者骨靶向治療期間常出現(xiàn)的不良反應(yīng)，但醫(yī)生調(diào)研顯示，低鈣血癥預(yù)防率僅為50.9%。倡議：提高醫(yī)生對(duì)不良反應(yīng)管理的認(rèn)識(shí)和重視程度；應(yīng)在治療前進(jìn)行詳盡的患者評(píng)估，包括血鈣水平、腎功能等，以便個(gè)體化制定預(yù)防策略。對(duì)于存在低鈣血癥的患者，在開始治療前，應(yīng)糾正患者原先存在的低鈣血癥，并在整個(gè)治療期間監(jiān)測(cè)血鈣水平，尤其是開始治療的最初數(shù)周內(nèi)，并且需給予鈣、鎂和維生素D。此外，還需重視頜骨壞死的防治。(三)MDT開展情況50.0%的醫(yī)院已開展針對(duì)MBD患者的MDT，但仍有47.7%的醫(yī)院還未形成常規(guī)MDT，只針對(duì)特殊患者開展MDT。倡議：需要進(jìn)一步推動(dòng)MDT診療模式，建立MBD管理團(tuán)隊(duì)。MDT應(yīng)納入影像科醫(yī)生，有助于統(tǒng)一療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，避免誤診，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量；還應(yīng)納入骨科醫(yī)生，可提高早期診斷率，明確手術(shù)指征，減少不必要的手術(shù)。同時(shí)，應(yīng)讓除骨腫瘤以外的其他骨科專業(yè)醫(yī)生共同參與，提高整體診療水平。圖

34醫(yī)生的執(zhí)業(yè)城市（n=300）3.醫(yī)生在不同等級(jí)執(zhí)業(yè)城市中分布較為平均，其中49.3%的醫(yī)生在一線城市或新一線城市執(zhí)業(yè)（圖

35）。附錄

1

參與定量調(diào)研的醫(yī)生基本情況1.

共

300

位醫(yī)生參與了本次調(diào)研。2.醫(yī)生中最常見的

5

個(gè)執(zhí)業(yè)城市為江蘇，河南，山東，北京，上海（圖

34）。圖

35醫(yī)生的執(zhí)業(yè)城市（n=300）4.94.7%醫(yī)生來(lái)自三級(jí)醫(yī)院，79.3%的醫(yī)生來(lái)自血液科（圖

36）。圖

37醫(yī)生的職稱（n=300）圖

38醫(yī)生的工作年限（n=300）6.參與調(diào)研的醫(yī)生近半年內(nèi)接診患者平均671.2人，其中MM患者平均為132.1人，MM患者合并骨病患者平均為54.7人，占MM患者的41.4%（圖39）。圖

36醫(yī)生所處的科室（n=300）5.68.3%為副主任及以上醫(yī)生（圖

37），55.0%的醫(yī)生工作年限為

15

年以上（圖

38）。圖39醫(yī)生近半年來(lái)接診的患者類型（n=300）附錄2

參與定量調(diào)研的患者基本情況圖41患者的患病時(shí)間（n=71）4.24%參與調(diào)研的患者在生病前為普通工人（圖42）。圖40患者的年齡分布（n=75）3.33.8%的

MM

患者患病時(shí)間長(zhǎng)達(dá)五年及以上（圖41）。1.

共

75

位患者參與了本次調(diào)研。2.26.7%參與調(diào)研的患者處于50~54歲區(qū)間（圖40）。圖42患者生病前的職業(yè)狀態(tài)分布（n=75）5.34.7%的患者最高學(xué)歷為大專/本科學(xué)歷（圖43），86.7%的患者為已婚，68%患者與伴侶同住。圖43患者的最高學(xué)歷（n=75）6.96%的患者參保了醫(yī)療保險(xiǎn)，50%患者參保了城鎮(zhèn)/城鄉(xiāng)職工醫(yī)療報(bào)銷（圖44）。圖44患者醫(yī)療保險(xiǎn)的參保情況（n=72）參考文獻(xiàn)[1]

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Coleman