國家級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)資源庫新形態(tài)一體化教材生理學(xué)高等教育出版社第八章腎的排泄功能高等教育出版社國家級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)資源庫新形態(tài)一體化教材目錄contents01尿的生成過程02尿生成的調(diào)節(jié)03尿液貯存與排出目錄contents01尿的生成過程02尿生成的調(diào)節(jié)03尿液貯存與排出學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：尿生成基本過程；腎小球?yàn)V過及其影響因素；腎糖閾；尿濃縮稀釋概念、過程；熟悉：NaCl、水、HCO3-和葡萄糖的重吸收；H+、NH3、K+的分泌；腎髓質(zhì)高滲梯度的形成和保持；了解：腎的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)的特點(diǎn)。知識目標(biāo)學(xué)會(huì)通過觀察尿量及尿液顏色等性狀,解釋常見泌尿系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)。具有能夠?yàn)榛颊咦雒谀蛳到y(tǒng)疾病健康指導(dǎo)的意識和基本能力。技能目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)具有辯證唯物主義的生命觀和整體觀。具有健康的體魄、心理和健全的人格，養(yǎng)成良好的健身習(xí)慣，以及良好的行為習(xí)慣。三、腎小管和集合管重吸收及其分泌概念：腎小管液中的物質(zhì)經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)重返

血液的過程。

比較：①正常成人兩側(cè)腎臟原尿約為180L/d

正常成人兩側(cè)腎臟終尿約為1.5L/d

表明99%的水由腎小球和集合管重吸收入血

②終尿不含葡萄糖和氨基酸，

說明原尿中的這些物質(zhì)全部被吸收

③濾出的Na+、Ca2+與尿素等可不同程度被吸收

體內(nèi)的肌酐、K+、H+等可被分泌到小管液中

特點(diǎn)：有選擇性；有限度

部位：主要在近球小管

方式：被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（原發(fā)性和繼發(fā)性）

途徑：跨上皮細(xì)胞；細(xì)胞旁途徑

（一）腎小管與集合管的重吸收1.重吸收概述部位量特點(diǎn)意義近曲小管60-70%主動(dòng)(管周膜Na+泵)定比重吸收不可調(diào)節(jié)維持機(jī)體NaCl含量；促進(jìn)營養(yǎng)物、水的重吸收髓袢升支20%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-

同向轉(zhuǎn)運(yùn))尿濃縮稀釋遠(yuǎn)曲管集合管10%主動(dòng)（管周膜Na+泵）受醛固酮調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體水、鹽滲透壓平衡

Ｎa＋的重吸收三、腎小管和集合管重吸收及其分泌（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收H2O的重吸收三、腎小管和集合管重吸收及其分泌近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收量。（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收部位量機(jī)制意義近曲小管65-70%被動(dòng)(滲透作用)①定比重吸收②不可調(diào)節(jié)保證機(jī)體水含量髓袢15-20%降支細(xì)段被動(dòng)(滲透作用)升支對水不通透尿濃縮稀釋遠(yuǎn)曲管集合管10%被動(dòng)(滲透作用)受ADH調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體水平衡

Ｎa＋、Cl-、和水的重吸收髓袢升支粗段:

①Na+:2Clˉ:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)。

②20%Na+、Clˉ、K+被重吸收而水不被重吸收。

③速尿、利尿酸等利尿藥等通過抑制同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能

使升支粗段Na+、Clˉ重吸收減少而利尿

髓袢升支細(xì)段：Na+被動(dòng)重吸收，對水不通透。遠(yuǎn)端小管和集合管：

①物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)量據(jù)水鹽平衡狀況而調(diào)節(jié)。

②水的重吸收主要受ADH的調(diào)控；

③Na+、K+的轉(zhuǎn)運(yùn)主要受醛固酮的調(diào)節(jié)。（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收三、腎小管和集合管重吸收及其分泌

Ｋ+的重吸收主動(dòng)重吸收：近球小管近65~70%，髓袢升支粗段25~30%；遠(yuǎn)曲小管和集合管5~10%。終尿中的Ｋ+大部分由集合管和遠(yuǎn)曲小管分泌。HCO3-的重吸收被動(dòng)重吸收：近端小管90%，遠(yuǎn)曲管、集合管9%特點(diǎn)：

①以CO2的形式重吸收；

②HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；

③HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)。

三、腎小管和集合管重吸收及其分泌（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收葡萄糖的重吸收部位：近端小管全部重吸收方式：繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)：重吸收有一定限度機(jī)制：

①葡萄糖與Na+依賴管腔膜載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)

（逆濃度差）入細(xì)胞內(nèi)。

②葡萄糖順濃度差經(jīng)管周膜載體易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)

胞間隙。

③Na+被管周膜Na+泵泵出三、腎小管和集合管重吸收及其分泌（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收葡萄糖重吸收的具有一定的限度(可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān))腎糖閾：通常把尿中剛剛出葡萄糖的最低血糖濃度。

正常為8.96～10.08mmol/L（160～180g/100ml）

意義：血糖值超過腎糖閾時(shí)，尿中開始出現(xiàn)糖葡萄糖吸收極限量：全部腎小管單位時(shí)間內(nèi)葡萄糖重吸收的最大量。（300mg/100ml血）意義：尿葡萄糖排出隨血糖濃度升高而平行增加葡萄糖的重吸收三、腎小管和集合管重吸收及其分泌（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收部位：近端小管方式：繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（同葡萄糖）氨基酸的重吸收部位：近端小管機(jī)制：微量蛋白質(zhì)通過腎小管上皮細(xì)胞的吞飲作用被重吸收。蛋白質(zhì)的重吸收三、腎小管和集合管重吸收及其分泌（一）腎小管與集合管的重吸收2.幾種主要物質(zhì)的重吸收部位：近端小管、遠(yuǎn)端小管、集合管（髓袢除外）方式：

①H+-Na+交換（近端小管）

②H+泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（遠(yuǎn)端、集合管）特點(diǎn)：①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)②泌H+與泌K+呈負(fù)相關(guān)(競爭抑制)③當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止意義：維持血液的酸堿平衡

（泌H+→促HCO3-重吸收→保持血液

HCO3-的含量）三、腎小管和集合管重吸收及其分泌H+NH3+NH4+↑H+的分泌H+泵（二）腎小管與集合管的分泌作用1.H+的分泌三、腎小管和集合管重吸收及其分泌部位：近端小管、遠(yuǎn)端小管機(jī)制：被動(dòng)擴(kuò)散特點(diǎn)：排NH3促排H+，促NaHCO3重吸收意義：促進(jìn)排酸保堿，維持機(jī)體酸堿平衡

（二）腎小管與集合管的分泌作用2.NH3的分泌三、腎小管和集合管重吸收及其分泌部位：遠(yuǎn)曲小管、集合管機(jī)制：Na+-K+交換特點(diǎn)：

①被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，排K+換Na+②排K+換Na+與排H+換Na+競爭③多吃多排，少吃少排，不吃也排，無尿不排意義：

①調(diào)節(jié)血K+、Na+平衡②酸中毒常伴高血K+，堿中毒常伴低血K+③

禁食病人要及時(shí)補(bǔ)K+，見尿補(bǔ)K+（二）腎小管與集合管的分泌作用3.K+的分泌四、尿液的濃縮和稀釋尿的濃縮：大量出汗、嘔吐、腹瀉→機(jī)體缺水時(shí)，

→尿液滲透壓＞血漿滲透壓→高滲尿尿的稀釋：大量輸液、飲水→機(jī)體水過?；駻DH↓，

→尿滲透壓＜血漿滲透壓→低滲尿

腎功能↓：腎功能衰竭→尿滲壓＝血滲壓→等滲尿正常血漿的滲透壓：300mOsm/(Kg·H2O)正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)尿液的濃縮和稀釋決定于：①腎髓質(zhì)高滲梯度現(xiàn)象（先決條件）；②腎小管對水和溶質(zhì)的通透、轉(zhuǎn)運(yùn)特性；③血液ADH的濃度（對水重吸收的調(diào)節(jié)作用）五、尿液的濃縮和稀釋（一）尿液濃縮與稀釋的基本過程尿稀釋機(jī)制髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收

NaCl,而對水不通透

小管液低滲ADH↓

水重吸收↓

尿稀釋尿濃縮機(jī)制髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收

NaCl,而對水不通透

小管液低滲ADH↑

髓質(zhì)高滲梯度

尿稀釋五、尿液的濃縮和稀釋腎小管各部分和集合管水Na+尿素髓袢升支粗段髓袢升支細(xì)段髓袢降支細(xì)段遠(yuǎn)曲小管集合管不易通透不易通透易通透有ADH時(shí)易通透有ADH時(shí)易通透Na+主動(dòng)重吸收Cl-被動(dòng)重吸收易通透不易通透泌K+、K+-Na+交換易通透不易通透中等通透不易通透不易通透皮質(zhì)和外髓部不易通透，內(nèi)髓部易通透兔腎小管和集合管對不同物質(zhì)的通透性注：ADH為抗利尿激素（二）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成與保持1.腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成五、尿液的濃縮和稀釋形成原理——逆流倍增結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：①腎小管各段對水、Na+、尿素通透性不同

②髓袢的U形結(jié)構(gòu)

外髓部：升支粗段對NaCl的主動(dòng)重吸收（主要?jiǎng)恿Γ?/p>

內(nèi)髓部：尿素再循環(huán)和NaCl被動(dòng)重吸收（主要溶質(zhì)）

保持原理——逆流交換

結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：直小血管的功能（二）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成與保持1.腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成五、尿液的濃縮和稀釋降支直小血管的滲透壓﹤同水平組織間液的滲透壓尿素和NaCl入直小血管水出直小血管升支尿素和NaCl出直小血管水入直小血管直小血管的滲透壓﹥同水平組織間液的滲透壓水進(jìn)鈉出水出鈉進(jìn)當(dāng)升支離開外髓時(shí)，只帶走少量溶質(zhì)和水，從而維持髓質(zhì)高滲梯度。（二）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成與保持2.直小血管的逆流交換作用五、尿液的濃縮和稀釋髓質(zhì)高滲梯度↓ADHADH↑集