多重耐藥科室宣教第1頁，共35頁。優(yōu)選多重耐藥科室宣教版第2頁，共35頁。早發(fā)與晚發(fā)HAP/VAP早發(fā)性HAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP/VAP。遲發(fā)性HAP：發(fā)生在住院5天后的HAP/VAP。第3頁，共35頁。早發(fā)與晚發(fā)HAP/VAP病原菌的不同早發(fā)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA抗菌藥物敏感的腸桿菌大腸肺克腸桿菌屬變形沙雷氏均屬晚發(fā)多重耐藥菌綠膿肺克（ESBL+）不動(dòng)MRSA嗜肺軍團(tuán)菌AmJRespirCritCareMedVol2005；171：388–416.第4頁，共35頁。中國13家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科HAP臨床調(diào)查

致病原構(gòu)成：VAPvs.非VAP鮑曼不動(dòng)桿菌P<0.01銅綠假單胞菌P<0.05金黃色葡萄球菌P<0.01中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)2011暨第十二次全國呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議劉又寧教授報(bào)告第5頁，共35頁。第6頁，共35頁。第7頁，共35頁。第8頁，共35頁。第9頁，共35頁。加拿大CDC關(guān)于HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部體檢時(shí)聞及羅音或叩診呈濁音，并伴隨以下任何一項(xiàng)新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化血培養(yǎng)中分離到微生物經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌肺部影像呈現(xiàn)新發(fā)或進(jìn)展的滲出、實(shí)變、空洞或胸腔積液，并伴隨以下任何一項(xiàng)新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化血培養(yǎng)中分離到微生物經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌呼吸道分泌物中分離到病毒或檢測到病毒抗原達(dá)到診斷性的病原體抗體效價(jià)（IgM）或效價(jià)呈4倍增長（IgG）CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53至少符合1或2的標(biāo)準(zhǔn)第10頁，共35頁。HAP的臨床特征符合以下2項(xiàng)或以上體溫大于38oC或小于36oC白細(xì)胞升高或降低膿性氣道分泌物動(dòng)脈血氧分壓下降CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53第11頁，共35頁。VAP最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)9個(gè)歐洲國家，27個(gè)重癥監(jiān)護(hù)單位，2436名可評(píng)估患者獲得數(shù)據(jù)氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈膿性或發(fā)生變化（72.1%）體溫升高（69.2%）CritCareMed.2009Aug;37(8):2360-8.第12頁，共35頁。感染相關(guān)的常用實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（WBC，中性粒細(xì)胞%）尿常規(guī)CRP（動(dòng)態(tài)觀察）降鈣素原血培養(yǎng)尿培養(yǎng)腦脊液常規(guī)、生化腦脊液培養(yǎng)第13頁，共35頁。誤吸是HAP的重要因素45%~50%的正常人在睡眠中，口咽部的分泌物被誤吸入下呼吸道70%的意識(shí)障礙患者在在睡眠中，口咽部的分泌物被誤吸入下呼吸道AmJMed.1978;64(4):564-8Chest1997;111;1266-1272第14頁，共35頁。造成吸入的高危因素老年神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病腦血管病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、帕金森氏病等消化系統(tǒng)慢性疾病胃食管反流、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、胃切除術(shù)后等醫(yī)源性因素：氣管切開、插管、鼻飼等體位長期仰臥免疫力低下其他中毒、器官衰竭引起的意識(shí)障礙或昏迷15第15頁，共35頁。HAP/VAP的高危因素AmJInfectControl2008;36:S93-100男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭氣管插管機(jī)械通氣臥位老年患者APACHEII評(píng)分＞15此前抗生素使用超過2周糖尿病免疫抑制透析患者由于撤機(jī)失敗再次氣管插管ICU的住院時(shí)間使用麻醉性鎮(zhèn)靜劑16第16頁，共35頁?！胺忾]”的氣道也可以滴漏JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

AnimportantcontributingfactortothedevelopmentofVAPisgross-ormicro-aspirationoforopharyngealorganismsintothedistalbronchi.導(dǎo)致VAP的一個(gè)重要原因是大量或微量的口咽部微生物進(jìn)入到遠(yuǎn)端支氣管17第17頁，共35頁。腸桿菌科細(xì)菌耐藥的常見問題肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌ESBLsampCβ-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶肺炎克雷伯碳青霉烯酶(KPC)金屬β-內(nèi)酰胺酶(MBL)新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶(NDM-1)第18頁，共35頁。97例血流感染ESBL起始治療使用‘敏感’抗生素的21天病死率AAC,June2007,p.1987–1994第19頁，共35頁。綠膿桿菌肺炎醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎支氣管鏡相關(guān)性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（極少見）綠膿桿菌的致病毒力外毒素酶類生物被膜保護(hù)細(xì)菌受環(huán)境因素影響（如抗菌藥物）保護(hù)細(xì)菌被宿主抗體破壞，或被吞噬細(xì)胞吞噬CHEST2011;139(4):909–919第20頁，共35頁。SEANIR監(jiān)測中國15所教學(xué)醫(yī)院綠膿桿菌的藥物敏感性中國感染與化療雜志2012年第12卷第4期頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南美洛培南阿米卡星環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星多粘菌素B第21頁，共35頁?？咕G膿桿菌活性的抗菌藥物抗假單胞菌青霉素哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類美羅培南,亞胺培南,帕尼培南、比阿培南氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星氨曲南、氨基糖苷類、多粘菌素第22頁，共35頁。銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合用藥常用的聯(lián)合治療方案β-內(nèi)酰胺類+氨基甙類或+環(huán)丙沙星或+左氧氟沙星常用β-內(nèi)酰胺類哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南美洛培南帕尼培南比阿培南第23頁，共35頁。不動(dòng)桿菌院內(nèi)獲得性肺炎最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌位于我國院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29％左右2010年CHINET提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5%第24頁，共35頁。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素長時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病

Munoz-PriceLS,RobertAW.AcinetobacterInfection.NEnglJMed.2008,358:1271-81

第25頁，共35頁。多重耐藥不動(dòng)桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑碳青霉烯類抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他第26頁，共35頁。根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥非多重耐藥含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB抗菌藥物的單藥治療選擇第27頁，共35頁。鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合

三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類第28頁，共35頁。革蘭陰性菌聯(lián)合用藥治療的必要性？聯(lián)合用藥在理論上的益處減少不恰當(dāng)治療的可能延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用聯(lián)合用藥弊端增加醫(yī)療花費(fèi)？增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能性第29頁，共35頁。綠膿VAP單藥治療與聯(lián)合用藥CritCareMed2007;35:1888–1895結(jié)論:起始治療時(shí)的聯(lián)合用藥，可以減少由于不恰當(dāng)治療的可能性而導(dǎo)致死亡的高風(fēng)險(xiǎn)；有效的單藥治療和聯(lián)合用藥療效相當(dāng)。上述結(jié)果提示，有確切藥敏證據(jù)時(shí)轉(zhuǎn)換為單藥治療是安全的。第30頁，共35頁。常用抗革蘭氏陰性菌藥物的PK/PD

-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類）每6-8小時(shí)一次給藥，至少每12小時(shí)一次給藥（厄他培南、頭孢曲松除外）視溶解后的藥物活性，適當(dāng)延長輸注時(shí)間至3~4小時(shí)氨基糖苷類每日1次給藥，抗菌效果更佳（以說明書為準(zhǔn)）氟喹諾酮類環(huán)丙沙星：可q12h或q8h左氧氟沙星：qd多粘菌素每日2-4次給藥第31頁，共35頁。肺部革蘭氏陰性菌感染的療程視感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性而定通常的療程：腸桿菌科細(xì)菌：7-10天不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌：10-14天第32頁，共35頁。金葡菌耐藥青霉素對(duì)90%以上金葡菌耐藥耐甲氧西林金葡菌——MRSA對(duì)苯唑西林或頭孢西丁耐藥，意味著對(duì)目前國內(nèi)所有上市的

-內(nèi)酰胺類藥物耐藥青霉素類頭孢類含-內(nèi)酰胺酶抑制劑類碳青霉烯類第33頁，共35頁。藥物名稱藥物概述克林霉素可用于治療金葡菌感染，用于SSTI及CA-MRSA