心肌致密化不全護(hù)理查房記錄一、疾病介紹心肌致密化不全是一種罕見的先天性心肌病，主要是由于胚胎時(shí)期心肌致密化過(guò)程失敗所致。其特征是心室肌內(nèi)存在大量突出的肌小梁和深陷的小梁間隙，導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能受損。該病可單獨(dú)存在，也可與其他先天性心臟畸形并存，臨床表現(xiàn)多樣，常見的有心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，45歲，因“反復(fù)胸悶、氣促2年，加重1周”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，稍活動(dòng)即感明顯胸悶、氣促，伴乏力、頭暈，夜間不能平臥，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，心率95次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心音低鈍。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢輕度水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏。心臟超聲示左心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)35%，左心室心肌內(nèi)可見大量突出的肌小梁和深陷的小梁間隙，符合心肌致密化不全改變。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查未見明顯異常。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估心血管系統(tǒng)：患者心率95次/分，律不齊，頻發(fā)室性早搏，血壓120/80mmHg。左心室射血分?jǐn)?shù)35%，心功能Ⅲ級(jí)。雙下肢輕度水腫，提示存在心力衰竭。呼吸系統(tǒng)：呼吸22次/分，口唇輕度發(fā)紺，雙肺可聞及少量濕性啰音，存在輕度缺氧和肺部淤血情況。其他系統(tǒng)：體溫正常，無(wú)發(fā)熱；腹部無(wú)異常體征；皮膚完整，無(wú)壓瘡等皮膚問(wèn)題。（二）心理評(píng)估患者因疾病反復(fù)發(fā)作且癥狀加重，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，對(duì)治療缺乏信心。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，有配偶及一子，家人對(duì)其關(guān)心照顧較好，能給予一定的心理和經(jīng)濟(jì)支持?；颊吣壳盁o(wú)法正常工作，存在一定的社會(huì)角色適應(yīng)問(wèn)題。四、護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損：與肺部淤血、缺氧有關(guān)。心輸出量減少：與心肌收縮功能下降、心律失常有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心力衰竭、缺氧有關(guān)。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、癥狀加重有關(guān)。潛在并發(fā)癥：血栓栓塞、心律失常加重、心力衰竭惡化等。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換給予患者半坐臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕肺部淤血。持續(xù)低流量吸氧，流量2-3L/min，改善缺氧癥狀，密切觀察患者口唇發(fā)紺情況及血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在95%以上。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物，減輕肺部淤血，改善氣體交換，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）維持有效心輸出量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓變化，每小時(shí)測(cè)量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，如胺碘酮等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)心電圖變化?？刂埔后w入量，每日記錄出入量，保持液體平衡，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)心律失常和心力衰竭的因素。（三）提高活動(dòng)耐力根據(jù)患者心功能情況制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，從床上輕微活動(dòng)開始，逐漸增加活動(dòng)量，以患者不感到疲勞為宜?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者的心率、呼吸、面色等變化，如有不適立即停止活動(dòng)，并給予相應(yīng)處理。協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)食等，減少患者體力消耗。（四）緩解焦慮情緒主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，并給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其情感支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗焦慮藥物。（五）預(yù)防潛在并發(fā)癥預(yù)防血栓栓塞：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，如華法林等，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，觀察有無(wú)出血傾向。監(jiān)測(cè)心律失常：密切觀察心電圖變化，傾聽患者主訴，如出現(xiàn)心悸、頭暈等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。預(yù)防心力衰竭惡化：嚴(yán)格控制液體入量和鈉鹽攝入，避免感染、勞累等誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑按時(shí)按量應(yīng)用藥物，定期復(fù)查心功能。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因心肌致密化不全導(dǎo)致心力衰竭、心律失常入院，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，目前患者胸悶、氣促癥狀較入院時(shí)有所緩解，口唇發(fā)紺減輕，雙肺濕性啰音減少，心率、血壓基本穩(wěn)定，焦慮情緒有所改善。但患者心功能仍較差，仍需繼續(xù)治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑飲食：低鹽低脂飲食，每日鈉鹽攝入量控制在5g以下，避免暴飲暴食，少量多餐?；顒?dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)，根據(jù)心功能情況適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步等，以不感到疲勞為宜。用藥：遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、抗心律失常藥物、抗凝藥物等，不得擅自