1病案在線評(píng)審規(guī)范本文件適用于對(duì)納入浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)GB/T20274.1信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)安全保障評(píng)估框架第1部分：簡(jiǎn)介和一般模型3.1疾病診斷相關(guān)分組DiagnosisRelatedGro將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的一種病例組合分類方案，常用于衡量醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量效率。4基本要求4,4應(yīng)明確評(píng)審的組織單位、評(píng)審機(jī)構(gòu)和評(píng)審專家的職責(zé)和分工。4,6評(píng)審機(jī)構(gòu)庫(kù)和評(píng)審專家?guī)鞈?yīng)不定期動(dòng)態(tài)更新。4.8本市病案評(píng)審宜采用高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“上評(píng)下”梯度評(píng)審模式；跨市病案——評(píng)審資格管理功能主要包括機(jī)構(gòu)和專家的評(píng)審資格申請(qǐng)和審核；——評(píng)審批次管理功能應(yīng)至少包括病案抽取管理、病案初審管理、病案復(fù)審管理和病案最終核——病案交叉初審功能主要包括病案信息查看、病案的初審及初審反饋；2——病案交叉復(fù)審功能主要包括病案信息查看、多專家同步或異步完成復(fù)審；——病案最終核定功能主要包括計(jì)算最終評(píng)審建議、計(jì)算最終核定結(jié)果、5.2.2應(yīng)及時(shí)對(duì)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行存檔、備份，保證數(shù)據(jù)完整。5.2.3應(yīng)對(duì)設(shè)備設(shè)施及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行安全防護(hù)，網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)按照GB/T22239中的三級(jí)要求執(zhí)行。6.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)醫(yī)保部門的機(jī)構(gòu)資質(zhì)等方面評(píng)審后，才能入6.1.2符合入庫(kù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為二級(jí)甲等6.2專家管理6.2.1.1評(píng)審專家應(yīng)由二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推——臨床專家應(yīng)：——病案和醫(yī)保等綜合管理類專家應(yīng)：6.2.3.1每年應(yīng)定期就評(píng)審要求、相關(guān)政策要6.2.3.2應(yīng)在每次DRG評(píng)審工作開(kāi)始前組織相關(guān)評(píng)審機(jī)構(gòu)和評(píng)審專6.2.3.3應(yīng)根據(jù)實(shí)際需求組織評(píng)審專家開(kāi)展繼續(xù)教育等3——不符合住院指征住院的評(píng)審內(nèi)容主要包括：——住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算的評(píng)審內(nèi)容主要包括：開(kāi)始評(píng)審批次和內(nèi)容確立評(píng)審方案配置初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取初審病案數(shù)據(jù)確認(rèn)專家、機(jī)構(gòu)申請(qǐng)初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取初審病案數(shù)據(jù)確認(rèn)申請(qǐng)材料提交開(kāi)始初審開(kāi)始初審初審病案查詢初審分配修改初審結(jié)果初審核定后不可修改結(jié)果初審結(jié)果查詢初審核定初審結(jié)果查詢初審是否違規(guī)是否是初審結(jié)果查詢歸檔初審反饋修改反饋結(jié)果反饋材料提交初審反饋查詢是否反饋否是否歸檔智能分配復(fù)審專家歸檔分配結(jié)果查詢復(fù)審分配結(jié)果確認(rèn)分配結(jié)果查詢開(kāi)始復(fù)審反饋意見(jiàn)查詢復(fù)審專家A審核初審機(jī)構(gòu)復(fù)核復(fù)審專家B審核復(fù)審專家A審核初審機(jī)構(gòu)復(fù)核修改保存結(jié)果結(jié)果保存核定后不可修改結(jié)果復(fù)審核定復(fù)核結(jié)果查詢判斷審核結(jié)果復(fù)核結(jié)果查詢（取多數(shù)）最終核定交叉評(píng)審結(jié)果查詢最終核定結(jié)束58.2評(píng)審批次和內(nèi)容確立8.3評(píng)審方案配置應(yīng)根據(jù)評(píng)審的內(nèi)容制定評(píng)審方案，明確評(píng)審的流程及8.4初審評(píng)審每份病案應(yīng)由評(píng)審組織機(jī)構(gòu)隨機(jī)分配至評(píng)審機(jī)構(gòu)，由評(píng)審機(jī)構(gòu)按6.2條的要求將病案分配給符合條8.4.2.1評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)審專家出具的初審結(jié)果進(jìn)行核定。8.4.2.2若核定結(jié)果為不屬于違規(guī)行為，則評(píng)審工作結(jié)束；若核定結(jié)果為違規(guī)行為，則評(píng)審機(jī)構(gòu)應(yīng)向8.5初審反饋8.5.1.1評(píng)審組織機(jī)構(gòu)將初審結(jié)果反饋至相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。8.5.1.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)初審違規(guī)病案進(jìn)行8.6.2.1應(yīng)按6.2條的要求，從評(píng)8.6.2.2復(fù)審專家不應(yīng)評(píng)審本院病案且不應(yīng)評(píng)審初審已評(píng)審的病案。復(fù)審專家應(yīng)根據(jù)初審專家評(píng)審意見(jiàn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反評(píng)審組織機(jī)構(gòu)按照一定比例對(duì)復(fù)審專家的評(píng)審結(jié)論進(jìn)行9評(píng)價(jià)與改進(jìn)69.1.1應(yīng)遵循“公開(kāi)、公平、公正”的評(píng)價(jià)原則。9.1.2評(píng)價(jià)主體為省、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障經(jīng)辦人員以及第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)；評(píng)價(jià)對(duì)象為評(píng)審9.1.3應(yīng)依據(jù)評(píng)審情況，定期對(duì)評(píng)審機(jī)構(gòu)和評(píng)審專家的工作表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括：）；9.2.2宜采用多個(gè)不同的方法對(duì)專家的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。9.2.3若評(píng)價(jià)