病歷書寫規(guī)范測驗試題（附答案）一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計算機(jī)打印的病歷可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時、分4.下列哪項不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.手術(shù)外傷史5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時內(nèi)完成（）A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成（）A.1周B.2周C.3周D.4周8.下列關(guān)于會診記錄的描述，正確的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診意見應(yīng)簡明扼要，重點突出C.會診醫(yī)師應(yīng)在會診記錄上簽名D.以上都是9.門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到（）A.年B.月C.日D.分鐘10.病歷中關(guān)于過敏史的記錄，應(yīng)記錄（）A.藥物過敏史B.食物過敏史C.其他物質(zhì)過敏史D.以上都是11.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明（）A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時12.下列哪項屬于既往史的內(nèi)容（）A.傳染病史B.預(yù)防接種史C.外傷手術(shù)史D.以上都是13.病程記錄中，病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次A.1次B.2次C.3次D.4次14.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)由（）簽署A.患者本人B.患者近親屬C.患者授權(quán)的人D.以上都可以15.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本規(guī)則和要求包括（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確C.內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與門診病歷相銜接D.應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.醫(yī)師簽名4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.所采取的診療措施及效果5.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6.下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年7.下列哪些情況需要書寫上級醫(yī)師查房記錄（）A.主治醫(yī)師首次查房B.主任醫(yī)師查房C.科主任查房D.副主任醫(yī)師查房8.會診記錄的內(nèi)容包括（）A.申請會診記錄B.會診意見記錄C.會診醫(yī)師簽名D.會診時間9.死亡記錄的內(nèi)容包括（）A.入院日期、死亡日期和時間B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）D.死亡原因、死亡診斷10.下列關(guān)于病歷修改的描述，正確的是（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任D.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，也可以使用紅色墨水。（）2.患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。（）3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。（）4.病程記錄中，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（）5.手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師簽名。（）6.會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。（）7.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）8.門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）9.病歷中關(guān)于過敏史的記錄，只需要記錄藥物過敏史。（）10.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后48小時內(nèi)完成。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。2.簡述病程記錄的書寫要求和內(nèi)容。答案一、單選題1.C。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計算機(jī)打印的病歷同樣不能使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。2.C。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。3.D。首次病程記錄的時間要精確到時、分。4.D。手術(shù)外傷史屬于既往史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史。5.B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。6.C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。7.A。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。8.D。會診記錄應(yīng)另頁書寫，會診意見簡明扼要、重點突出，會診醫(yī)師需在會診記錄上簽名。9.D。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。10.D。病歷中過敏史應(yīng)記錄藥物、食物及其他物質(zhì)過敏史。11.C。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。12.D。既往史包括傳染病史、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史等。13.A。病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。14.D。手術(shù)同意書可以由患者本人、患者近親屬或患者授權(quán)的人簽署。15.C。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。二、多選題1.ABCD。病歷書寫需客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，文字工整等，內(nèi)容與門診病歷相銜接，可使用通用外文縮寫等。2.ABCD。入院記錄內(nèi)容包含一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。3.ABCD。首次病程記錄包括病例特點、擬診討論、診療計劃及醫(yī)師簽名。4.ABCD。病程記錄涵蓋患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級醫(yī)師和會診意見、診療措施及效果等。5.ABCD。手術(shù)同意書包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名及醫(yī)師簽名。6.ABC。門（急）診病歷原則上由患者保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)管理制度。病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年（門急診），住院病歷不少于30年。7.ABCD。主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任、副主任醫(yī)師查房都需要書寫上級醫(yī)師查房記錄。8.ABCD。會診記錄包括申請會診記錄、會診意見記錄、會診醫(yī)師簽名及會診時間。9.ABCD。死亡記錄包括入院日期、情況、診斷，診療經(jīng)過，死亡原因和診斷等。10.ABCD。病歷修改時用雙線劃錯字，不得掩蓋原字跡，上級醫(yī)師有審查修改責(zé)任，實習(xí)等人員書寫病歷需上級審閱簽名。三、判斷題1.×。病歷書寫一般不使用紅色墨水，除非有特殊規(guī)定，如藥物過敏用紅筆標(biāo)注等。2.√。患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。3.√?，F(xiàn)病史按時間順序記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細(xì)情況。4.√。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。5.√。手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書寫，特殊情況下第一助手書寫需手術(shù)醫(yī)師簽名。6.√。會診記錄是申請醫(yī)師和會診醫(yī)師分別書寫的協(xié)助診療記錄。7.√。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上主持討論分析。8.√。門診病歷及時完成，急診病歷就診時間具體到分鐘。9.×。病歷中過敏史應(yīng)記錄藥物、食物及其他物質(zhì)過敏史。10.×。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。四、簡答題1.現(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括：-起病情況與患病的時間：包括起病急緩，患病的具體時間等。-主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素等。-病因與誘因：盡可能了解本次發(fā)病的可能原因和誘因。-病情的發(fā)展與演變：包括病情是逐漸加重還是緩解，有無新癥狀出現(xiàn)等。-伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對鑒別診斷有重要意義。-診治經(jīng)過：記錄患者在本次就診前已經(jīng)接受過的檢查、診斷和治療情況，包括檢查結(jié)果、用藥名稱、劑量、療效等。-病程中的一般情況：包括飲食、睡眠、大小便、體重等一般情況的變化。2.病程記錄的書寫要求和內(nèi)容如下：書寫要求：-及時：應(yīng)根據(jù)病情變化及時記錄，病?；颊唠S時記錄，病重患者至少每天記錄一次，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。-準(zhǔn)確：內(nèi)容要準(zhǔn)確反映患者的病情和診療情況。-完整：記錄要全面，涵蓋病情變化、診療措施等各個方面。-規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和文字表達(dá)。內(nèi)容：-患者的病情變化情況：包括癥狀的變化、體征的改變等。-重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：如實驗室檢查、