重癥醫(yī)學(xué)科模擬習(xí)題+參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊1小時(shí)”入院。血壓75/40mmHg，心率135次/分，呼吸32次/分，乳酸5.2mmol/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）180mg/L。最可能的休克類型是：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克參考答案：C（感染性休克屬于分布性休克，患者有感染征象、低血壓及高乳酸，符合分布性休克特點(diǎn)）2.中心靜脈壓（CVP）為2mmHg，血壓80/50mmHg，首選的處理措施是：A.靜脈輸注去甲腎上腺素B.快速補(bǔ)液試驗(yàn)C.靜脈注射呋塞米D.行肺動脈導(dǎo)管檢查參考答案：B（CVP低、血壓低提示血容量不足，應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)液）3.患者ARDS診斷明確，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為180mmHg，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)首選的潮氣量設(shè)置是：A.6ml/kg（理想體重）B.8ml/kg（實(shí)際體重）C.10ml/kg（理想體重）D.12ml/kg（實(shí)際體重）參考答案：A（ARDS肺保護(hù)策略推薦小潮氣量6ml/kg理想體重）4.重癥患者血乳酸2.8mmol/L（正常0.51.6mmol/L），最可能的原因是：A.肝功能衰竭B.組織低灌注C.糖尿病酮癥D.呼吸性堿中毒參考答案：B（乳酸升高最常見于組織缺氧或低灌注，是評估休克嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)）5.患者機(jī)械通氣中，氣道平臺壓35cmH2O（目標(biāo)≤30cmH2O），氧合指數(shù)220mmHg，應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的參數(shù)是：A.增加呼氣末正壓（PEEP）B.降低潮氣量C.提高吸入氧濃度（FiO2）D.延長吸氣時(shí)間參考答案：B（平臺壓升高提示肺過度膨脹，需進(jìn)一步降低潮氣量以減少肺損傷）6.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，1期的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.血清肌酐升高≥0.3mg/dl或較基線升高1.51.9倍，尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)B.血清肌酐升高2.02.9倍基線，尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)C.血清肌酐升高≥3.0倍基線或≥4.0mg/dl，尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)D.無尿持續(xù)12小時(shí)參考答案：A（KDIGO1期標(biāo)準(zhǔn)為肌酐升高≥0.3mg/dl或1.51.9倍基線，尿量<0.5ml/kg/h≥6小時(shí)）7.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的實(shí)驗(yàn)室診斷中，最具特異性的指標(biāo)是：A.血小板計(jì)數(shù)<100×109/LB.纖維蛋白原<1.5g/LC.D二聚體升高D.凝血酶原時(shí)間（PT）延長>3秒?yún)⒖即鸢福篊（D二聚體升高提示纖維蛋白降解，是DIC的特異性指標(biāo)）8.心臟驟停后昏迷患者行亞低溫治療，目標(biāo)體溫應(yīng)維持在：A.2830℃B.3032℃C.3236℃D.3638℃參考答案：C（最新指南推薦目標(biāo)溫度3236℃，持續(xù)24小時(shí)）9.感染性休克患者經(jīng)充分補(bǔ)液后血壓仍低（85/50mmHg），首選的血管活性藥物是：A.多巴胺B.去甲腎上腺素C.腎上腺素D.血管加壓素參考答案：B（去甲腎上腺素是感染性休克首選升壓藥，可有效提升外周阻力）10.膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)鍵指標(biāo)是：A.體溫>38.3℃或<36℃B.序貫器官衰竭評分（SOFA）≥2分C.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/LD.心率>90次/分參考答案：B（膿毒癥定義為感染引起的SOFA評分≥2分，提示器官功能障礙）二、多項(xiàng)選擇題1.感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）包括以下哪些措施？A.6小時(shí)內(nèi)中心靜脈壓（CVP）達(dá)到812mmHgB.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%D.血乳酸水平降至正常參考答案：ABCD（EGDT核心為6小時(shí)內(nèi)完成CVP、MAP、ScvO2及乳酸目標(biāo)）2.ARDS肺保護(hù)策略包括：A.小潮氣量（48ml/kg理想體重）B.限制平臺壓≤30cmH2OC.高PEEP（根據(jù)肺可復(fù)張性調(diào)整）D.允許性高碳酸血癥參考答案：ABCD（均為肺保護(hù)策略核心內(nèi)容）3.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.急性起病B.兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙C.存在誘發(fā)因素（如感染、創(chuàng)傷）D.慢性疾病終末期參考答案：ABC（MODS需排除慢性疾病終末期）4.機(jī)械通氣患者脫機(jī)評估需考慮的指標(biāo)包括：A.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>150200mmHgB.自主呼吸頻率<35次/分C.最大吸氣負(fù)壓≥20cmH2OD.意識清楚，能配合咳嗽參考答案：ABCD（均為脫機(jī)評估的關(guān)鍵指標(biāo)）5.高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L）的緊急處理措施包括：A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣B.靜脈輸注胰島素+葡萄糖C.口服陽離子交換樹脂D.血液透析參考答案：ABCD（鈣劑對抗心肌毒性，胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，樹脂和透析降低血鉀）6.急性心肌梗死合并心源性休克的處理措施包括：A.早期血運(yùn)重建（PCI或CABG）B.血管活性藥物（去甲腎上腺素/多巴酚丁胺）C.機(jī)械循環(huán)支持（IABP/ECMO）D.大量補(bǔ)液擴(kuò)容參考答案：ABC（心源性休克需限制補(bǔ)液，避免加重肺水腫）7.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證包括：A.嚴(yán)重腸梗阻B.上消化道活動性出血C.胃潴留（胃殘余量>500ml/4h）D.血流動力學(xué)不穩(wěn)定未糾正參考答案：ABCD（均為腸內(nèi)營養(yǎng)暫時(shí)禁忌）8.創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生機(jī)制包括：A.稀釋性凝血因子減少（大量補(bǔ)液）B.低體溫抑制凝血酶活性C.酸中毒（pH<7.2）影響血小板功能D.組織損傷釋放組織因子激活凝血參考答案：ABCD（創(chuàng)傷性凝血病是多因素導(dǎo)致的凝血功能障礙）9.膿毒癥相關(guān)性腦病的臨床表現(xiàn)包括：A.意識模糊或昏迷B.癲癇發(fā)作C.肌陣攣D.腦電圖彌漫性慢波參考答案：ABCD（均為膿毒癥腦病的典型表現(xiàn)）10.重癥胰腺炎的并發(fā)癥包括：A.腹腔間隔室綜合征（ACS）B.胰腺假性囊腫C.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）D.急性腎損傷（AKI）參考答案：ABCD（重癥胰腺炎可導(dǎo)致多器官并發(fā)癥）三、案例分析題案例1：患者女性，58歲，因“腹痛、發(fā)熱4天，意識模糊2小時(shí)”入院。既往有糖尿病史10年。查體：T39.2℃，P135次/分，R30次/分，BP70/45mmHg（去甲腎上腺素維持中），SpO288%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；全腹壓痛、反跳痛，以中上腹為著，腸鳴音弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×109/L，N92%，CRP210mg/L，PCT15ng/ml（正常<0.5），乳酸6.8mmol/L，血肌酐180μmol/L（基線80μmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.25，PaO255mmHg，PaCO230mmHg，HCO315mmol/L。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需補(bǔ)充哪些關(guān)鍵檢查？參考答案：最可能診斷為膿毒癥休克（腹腔感染來源，如重癥胰腺炎或化膿性膽管炎）合并ARDS（PaO2/FiO2=55/0.4≈137.5≤300）、急性腎損傷（血肌酐較基線升高>1.5倍）、代謝性酸中毒（乳酸升高）。需補(bǔ)充檢查：腹部增強(qiáng)CT（明確腹腔感染灶）、血培養(yǎng)+藥敏、尿常規(guī)+尿培養(yǎng)、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測、床旁心臟超聲（評估心功能）、凝血功能（D二聚體、PT/APTT）。問題2：初始治療應(yīng)包括哪些措施？參考答案：①液體復(fù)蘇：快速輸注晶體液（如生理鹽水），目標(biāo)CVP812mmHg（患者為非機(jī)械通氣非肥胖者）；②控制感染：經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌，如哌拉西林他唑巴坦+奧硝唑），6小時(shí)內(nèi)完成抗生素使用；③循環(huán)支持：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg，若效果不佳可加用血管加壓素；④呼吸支持：立即氣管插管機(jī)械通氣，采用肺保護(hù)策略（潮氣量6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，目標(biāo)平臺壓≤30cmH2O）；⑤糾正酸中毒：乳酸升高主要通過改善灌注，不建議常規(guī)補(bǔ)堿（pH>7.15時(shí)）；⑥器官功能支持：監(jiān)測尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h），必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；⑦病因治療：請外科會診評估是否需要腹腔引流或手術(shù)（如壞死性胰腺炎清創(chuàng)）。案例2：患者男性，42歲，因“高處墜落致多發(fā)傷3小時(shí)”入院。查體：P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，神志清楚，面色蒼白，左季肋區(qū)瘀斑，全腹壓痛，左肺呼吸音弱。輔助檢查：血紅蛋白85g/L，血小板90×109/L，PT18秒（正常1114秒），APTT45秒（正常2535秒），纖維蛋白原1.2g/L，D二聚體5.6μg/ml（正常<0.5），腹腔穿刺抽出不凝血。問題1：該患者存在哪種凝血功能障礙？其發(fā)生機(jī)制是什么？參考答案：創(chuàng)傷性凝血病。機(jī)制包括：①大量失血及液體復(fù)蘇導(dǎo)致凝血因子和血小板稀釋；②低體溫（創(chuàng)傷后散熱增加、補(bǔ)液冷）抑制凝血酶活性；③酸中毒（組織低灌注導(dǎo)致乳酸堆積）影響血小板功能和凝血酶提供；④組織損傷釋放組織因子激活外源性凝血途徑，消耗凝血因子，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。問題2：如何針對性糾正凝血功能障礙？參考答案：①控制出血：緊急手術(shù)或介入止血（如脾破裂修補(bǔ)）；②限制性液體復(fù)蘇：避免過度補(bǔ)液，維持收縮壓8090mmHg（允許性低血壓）；③成分輸血：輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb≥70g/L）、新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子，PT/APTT>1.5倍時(shí)）、血小板（<50×109/L或有出血時(shí)）、纖維蛋白原（<1.5g/L時(shí)輸注冷沉淀）；④糾正低體溫：使用保溫毯、加熱輸液；⑤糾正酸中毒：改善組織灌注（補(bǔ)液+升壓），必要時(shí)CRRT；⑥抗纖溶治療：若確認(rèn)纖溶亢進(jìn)（如α2抗纖溶酶降低），可使用氨甲環(huán)酸（首劑1g，10分鐘內(nèi)靜推，隨后1g維持8小時(shí)）。案例3：患者男性，68歲，COPD病史15年，因“咳嗽、咳痰加重伴氣促3天”入院。查體：嗜睡狀態(tài)，球結(jié)膜水腫，桶狀胸，雙肺可聞及哮鳴音及濕啰音，P110次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO282%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO285mmHg，PaO250mmHg，HCO338mmol/L。問題1：該患者呼吸衰竭的類型及機(jī)制是什么？參考答案：Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥性呼吸衰竭）。機(jī)制：COPD急性加重導(dǎo)致氣道阻塞（小氣道炎癥、分泌物增多），通氣功能障礙（肺泡通氣量下降），CO2潴留；同時(shí)存在V/Q比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。問題2：機(jī)械通氣的策略應(yīng)如何選擇？參考答案：①首選無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）：若患者意識清楚、能配合，無嚴(yán)重腹脹或上消化道出血，可嘗試面罩通氣，參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）1220cmH2O，呼氣壓力（EPAP）48cmH2O，目標(biāo)改善pH至>7.35，PaCO2下降>10mmHg或逐漸恢復(fù)至基線，SpO2≥90%；②若NPPV失敗（30分鐘內(nèi)無改善，意識惡化，呼