腸外營養(yǎng)治療指南

第一篇：腸外營養(yǎng)治療指南

腸外營養(yǎng)

1.腸外營養(yǎng)輸注途徑指南

［背景］用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈谿管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管

（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）o中心靜脈谿管又可分為經(jīng)外周穿

刺貉入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）,直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈貉管、隧道式

中心靜脈導(dǎo)管（CVTC）、輸液港（Port）。選擇何種輸注途徑，需考

慮以下因素：患者以往靜脈貉管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計

PN持續(xù)時間，護理環(huán)境,潛在疾病等lo中心靜脈貉管（CVC）的應(yīng)用

越來越普遍,包括腸外營養(yǎng)液輸注,血制品輸注等。應(yīng)用CVC可顯著減

少周圍靜脈穿刺次數(shù)。但不可避免地也會引起某些并發(fā)癥。因此，必須

由經(jīng)培訓(xùn)的專門人員貉管和維護，操作時必須嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。

［證據(jù)］

1）輸液途徑選擇周圍靜脈貉管定義為皮下淺靜脈貉短導(dǎo)管或鋼

針。美國靜脈輸液護理學(xué)會（INS）組織編寫并發(fā)表的《輸注治療護理

實踐標準》中提出超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)的腸外營養(yǎng)液，pH

值＜5或＞9的液體/藥物，以及滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物，

不適合經(jīng)周圍靜脈輸注。但目前臨床廣泛使用的全合一營養(yǎng)液，含有脂

肪乳劑，不僅能夠有效降低溶液滲透壓，還有一定的保護血管內(nèi)皮作用。

此外，長時間均勻慢速輸注也能夠減少對血管刺激。有作者報道，不超

過900mosm/L滲透壓的靜脈營養(yǎng)液可經(jīng)周圍靜脈輸注。20世紀90

年代期間，有關(guān)經(jīng)周圍靜脈輸注腸外營養(yǎng)液的前瞻性研究得到較為一致

的結(jié)論為70%以上患者周圍靜脈能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸

外營養(yǎng)配方全合一溶液,但輸注腸外營養(yǎng)超過10~14d后,周圍靜脈較

難耐受。

中心靜脈輅管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈

穿刺。需長期使用，還可采用有隧道式中心靜脈導(dǎo)管（如BroviacCVC

和HickmanCVC）e經(jīng)周圍中心靜脈貉管（PICC）是自20世紀90

年代發(fā)展起來的新的靜脈穿刺技術(shù)，注冊護士經(jīng)培訓(xùn)合格，即可操作。

迄今有關(guān)PICC的RCT研究較少。2000年發(fā)表的1項比較PICC與

CVC的隨機對照研究［5］結(jié)果顯示PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率較高,穿

刺難度更高，穿刺未能達到預(yù)計部位的發(fā)生率更高，但感染、導(dǎo)管異位、

導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率兩者間差異無顯著性。其他幾個非RCT研究同樣報

道PICC貉管難度較高，且局部并發(fā)癥、導(dǎo)管斷裂/滲漏的發(fā)生率較高,

而感染性并發(fā)癥發(fā)生率與CVC比較有減少趨勢。至2003年,1項前瞻

性多中心調(diào)查研究紜果顯示，PICC感染發(fā)生率較CVC更低。2005年

發(fā)表的1篇隊列研究結(jié)果提示，與頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺相比（感染率

2~5例/1000導(dǎo)管輅管日），PICC感染率無顯著差異（2.1例/1000導(dǎo)

管輅管日），但高于隧道式中心靜脈導(dǎo)管（1例/1000導(dǎo)管將管日）。

近年來臨床應(yīng)用PICC越來越廣泛,隨著穿刺與護理經(jīng)驗的不斷積累,以

及PICC導(dǎo)管自身技術(shù)改進，并發(fā)癥的發(fā)生率有下降趨勢。迄今沒有

RCT研究比較PICC與CVC的感染率。綜合上述報告結(jié)果，PICC的血

栓性靜脈炎發(fā)生率高于CVC;而感染發(fā)生率有不同的報道結(jié)果。因此,

需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、

操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度,謹慎選擇貉管方式。

比較PICC與PVC的幾個RCT研究多在兒科進行，結(jié)論均肯定PICC

能夠顯著減少患兒靜脈穿刺次數(shù)，而未帶來更多的感染并發(fā)癥。雖然

PICC的費用較高，但減少穿刺次數(shù)使父母與患兒對PICC輅管技術(shù)有相

當(dāng)好的接受性，也因此使這項技術(shù)有良好的成本-效應(yīng)比。輸液港適用

于長期間歇性靜脈輸注患者,對于腸外營養(yǎng)治療患者,應(yīng)用意義不大。

2）穿刺部位選擇成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位。

一般不選擇下肢靜脈穿刺，以避免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險。

PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，應(yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋

巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢。

中心靜脈穿刺部位選擇需綜合比較各部位發(fā)生血栓性靜脈炎、機

械性并發(fā)癥、導(dǎo)管感染的可能性。與其他部位相比，成人患者股靜脈輅

管感染發(fā)生率和靜脈栓塞發(fā)生率更高。因此，不推薦作為腸外營養(yǎng)治療

途徑。頸內(nèi)靜脈絡(luò)管局部血腫、動脈損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比

鎖骨下靜脈貉管更高，但鎖骨下靜脈谿管穿刺并發(fā)氣胸的發(fā)生率較高。

需要J旨出，比較2種輅管方式的研究均非隨機對照研究。對已發(fā)表的前

瞻性非隨機對照研究作薈萃分析，結(jié)果提示頸內(nèi)靜脈穿刺的動脈損傷發(fā)

生率高于鎖骨下靜脈,兩者有顯著性差異。此外,2組的感染、血胸、氣

胸、血栓發(fā)生率差異均無顯著性。臨床上鎖骨下靜脈穿刺更為普遍。

3）超聲引導(dǎo)輅管超聲或血管造影引導(dǎo)下中心靜脈穿刺與體表標

志穿刺的對照研究較多,2003年發(fā)表于BMJ的1篇系統(tǒng)評價文章對二

維超聲引導(dǎo)輅管與體表標志輅管進行比較，共納入15篇RCT研究分

析結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈貉管成功率顯著高于體表標志法，而行鎖

骨下靜脈貉管體表標志法成功率高于超聲引導(dǎo)貉管法。2005年的1篇

RCT研究則肯定超聲引導(dǎo)輅管的優(yōu)勢。

4）并發(fā)癥及其防治：中心靜脈穿刺成功后，應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查,

排除氣胸，但超聲導(dǎo)引中心靜脈穿刺后接受胸片檢查意義不大。2005

年發(fā)表的1項研究對843例患兒PICC穿刺后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中

723例（85.8%）PICC導(dǎo)管尖端沒有達到預(yù)計的上腔靜脈內(nèi),需要重新

調(diào)整導(dǎo)管長度。美國FDA于1989年發(fā)布的有關(guān)中心靜脈輅管的指南

中明確指出：導(dǎo)管尖端進入右心房可能致猝死，任何中心靜脈留谿導(dǎo)管

的頭部均不得位于心臟或存在可能進入心臟的風(fēng)險。中心靜脈絡(luò)管后

應(yīng)當(dāng)常規(guī)接受影像學(xué)檢查,確定導(dǎo)管尖端的位輅。

感染是中心靜脈輅管的主要并發(fā)癥之一。近20年文獻報告顯示,

谿管時嚴格無菌操作，具有資質(zhì)的護理人員實行輅管與維護操作，是減

少導(dǎo)管相關(guān)感染的重要手段。穿刺時按照中心靜脈穿刺之前預(yù)充抗生

素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管均被證實是有效減少導(dǎo)管相關(guān)感

染的有效手段,而后者效果更佳。1項比較穿刺前皮膚消毒劑的RCT研

究表明，2%洗必泰酊劑感染發(fā)生率比10%聚維酮碘更低。敷料的作用

包括保護穿刺點、避免污染、固定導(dǎo)管等。目前常用的是聚亞胺酯透

明敷料。有觀點認為亞聚氨酯敷料可能增加局部皮膚濕度，從而增加局

部微生物增殖的機會。但cochranelibrary發(fā)表的比較紗布敷料和亞

聚氨酯透明敷料作用的系統(tǒng)評價］結(jié)論認為，依據(jù)目前的臨床研究，無法

判斷何種敷料具有更好的防感染作用,需要設(shè)計良好的進一步的RCT研

究。不推薦穿刺部位常規(guī)使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感耨口

耐藥的發(fā)生。

導(dǎo)管栓塞是較為常見的CVC和PICC并發(fā)癥。至各管前預(yù)充小劑量

肝素或肝素涂層導(dǎo)管能夠有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。但是，在全合一腸

外營養(yǎng)液中添加肝素，未能被證實是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的有效手段"旦

納入的研究數(shù)少，樣本量小。此外，添加肝素可降低全合一營養(yǎng)液中脂

肪乳劑穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層。有2個RCT報告顯示,與頭端剪口的中

心靜脈導(dǎo)管相比，側(cè)向瓣膜導(dǎo)管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意

義。需要特別強調(diào)的是，良好的護理具有重要作用。有研究顯示經(jīng)過半

年的針對性護理培1,PICC堵塞率由原來的29%下降至U8.5%。

4）導(dǎo)管保留時間CVC和PICC體內(nèi)最長保留時間尚無明確規(guī)定。

較硬質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯）貉管成功率較高，但感

染發(fā)生率和機械性并發(fā)癥發(fā)生率也高，而較軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管（硅膠、聚亞

氨酯）發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷的機率較彳氐長期使用有一定優(yōu)勢。

［推薦意見］

1）經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸

外營養(yǎng)配方全合一溶液,但不建議連續(xù)輸注時間超過10~14d。（C）

2）經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)3次以上靜脈炎,考慮系藥物所致,應(yīng)采用

CVC或PICC谿管。（D）

3）PN支持時間預(yù)計超過10?14d,建議采用CVC或PICC輅管。

（B）4）成人患者中,需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要

的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹慎決定貉管方式。

（C）

5）兒科患者長期輸液推薦選用PICC貉管。（A）

6）若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的，通常不采用輸液港輸注。（D）

7）成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位。（C）8）PICC穿

刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放

射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡可能避免。（C）

9）CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）

10）超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈輅管成功率顯著高于休表標志法,而行鎖骨

下靜脈谿管體表標志法成功率高于超聲引導(dǎo)輅管法。（A）

11）中心靜脈輅管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)

管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）

12）PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）13）中心靜脈輅管

須嚴格按無菌操作規(guī)范進行。（B）

14）預(yù)充抗生素或輸液間歇期定期抗生素加肝素沖管是減少導(dǎo)管

相關(guān)感染的有效手段。（A）

15）穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）16）紗

布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）17）如穿刺部

位有出血或滲出,紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）

18）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）19）不推薦

穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并

可能破壞亞聚胺酯敷料。（B）20）劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。

（A）

21）頭端剪口與側(cè)向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管相比,對預(yù)防血栓發(fā)生無影

響。（A）22）PICC輅管及谿管后護理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)I,具有資質(zhì)的護理

人員進行。（B）

23）長期PN建議選用硅膠、聚豆氨酯材料。（C）

24）CVC和PICC的體內(nèi)最長保留時間尚無明確規(guī)定。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)

常對穿刺部位進行監(jiān)測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時，應(yīng)立即拔

除導(dǎo)管。（C）

2.腸外營養(yǎng)成分的循證基礎(chǔ)

腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、糖類、維生素、電

解質(zhì)、微量元素和水。

1）能量一般25?30kcal/kg.d-L特殊情況下可根據(jù)病情增加。

圍手術(shù)期允許性低能量（15~20kcal/kg.d-1）利于減少感染并發(fā)癥

與費用支出,縮短住院時間。

2）氨基酸成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75gkg.d-1。腸外

營養(yǎng)液中,氨基酸的供給量應(yīng)為0.8~1.2g/kg.d-1,在疾病及恢復(fù)階段,

應(yīng)每天攝入蛋白質(zhì)腸外營養(yǎng)液中,非蛋白能量:氨基酸氮應(yīng)

1~2g/kgo

達到150~200:1;高應(yīng)激狀況、高蛋白質(zhì)需要時（肝腎功能正常），

非蛋白能量：氨基酸氮應(yīng)達到100:lo應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完

整的平衡氨基酸溶液。

3）脂肪乳劑根據(jù)每個患者對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的

能量可占非蛋白能量的30%?50%,某些情況下可達到60%以上。成

人常用劑量為1.2~L5g/kg.d-lo為保證必需脂肪酸的攝入，長期完

全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d?l。如是中長

鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。脂肪乳劑輸注液的輸注時間應(yīng)在

16h以上,最好能夠24h均勻輸注。

第Id應(yīng)用脂肪乳劑時,特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢,

如輸注只含LCT脂肪乳劑時應(yīng)低于0.1g/kg.h-lz而輸注含MCT/LCT

脂肪乳劑時應(yīng)低于0.15g/kg.h-L危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳劑

以改善氮平衡。

4）葡萄糖成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/kg.min-lo

根據(jù)腸外營養(yǎng)輸注途徑，決定〃全和一〃營養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍

靜脈輸注,葡萄糖濃度不超過10%。

5）液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨末條件調(diào)整。包括生理需要

量、累積需要量和繼續(xù)損失量3部分。成人牛理需要量2000~

2500ml/d,推薦需要量見表2-2o

6）電解質(zhì)電解質(zhì)應(yīng)每天供給,推薦需要量見表2-3。表2-2人體

正常需要量、不同維持補液電解質(zhì)含量及簡便方案

液量（ml）

Na+

+

K（mmol/L）

（mmol/L）

60kg成人生理需要量2100~2400

80~120

復(fù)方糖電解質(zhì)輸液5%GNS10%GS

200020002000

308-表2-3常用補充輸液的電解質(zhì)含量及簡便方案Na+

K+

Cl-Ca++

HCO3-（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）

（mmol/L）

血漿乳酸林格液林格液復(fù)方電解質(zhì)

輸液

7）維生素腸外營養(yǎng)時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生

素和9種水溶性維生素。需要量見表2-4。

表2-4每天維生素推薦攝入量

維生素名稱

單位

RNI/AI800,700

AI300020

44

155

2.251.52.2528-維生素A（視黃醇）pgRE維生素D（維生素

D3）

維生素E（a-生育酚）維生素K1

mgmgpg

14*800（美國標

準）

0.12維生素B1（硫胺素）

維生素B2（核黃素）

維生素B6（叱哆醇）尼克酸維生素B12葉酸生物素維生素C泛

酸

mg1.4,1.350

mg1.4,1.2

mg1.2*100

mgpgpgpgmgmg

14,132.4*40030*1005.0*

10001000

★為AI值；△前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量；RgRE=3.33

U維生素A=6pg%胡蘿卜素;lpg=40U維生素Do

8)微量元素微量元素推薦量見表2-5,臨床一般應(yīng)用微量元素混

合制劑。

表2-5每天微量元素推薦攝入量

元素鋅銅鐵

單位

mg(pmol)mg(pmol)mg(pmol)

RNI/AI

15.5,11.52.0*15,20*

UL

45,378.050,50鎰mg(|jmol)3.5*(美國AI2.0?

5.0)

硒銘鋁碘氟pg(|jmol)pg(pmol)pg(pmol)pg(pmol)mg(pmol)

50*60*1501,5*

40050035010003.0大為AI值；△前后數(shù)值分別為男性、女性

的需要量

第二篇：腸外營養(yǎng)的護理

護理

1.常見護理診斷

(1)潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移

位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎。

(2)不舒適。

(3)有體液失衡的危險。

2.護理措施

(1)觀察和預(yù)防并發(fā)癥

①靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥

1)氣胸：當(dāng)病人于靜脈穿刺時或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、

同側(cè)呼吸音減弱時,應(yīng)疑及氣胸的發(fā)生；應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

包括作胸部X線檢查,視氣胸的嚴重程度予以觀察、胸腔抽氣減壓或胸

腔閉式引流及護理。對依靠機械通氣的病人，須加強觀察，因此類病人

即使胸膜損傷很小,也可能引起張力性氣胸。

2）血管損傷：在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局部出血或

血腫形成等,應(yīng)立即退針并壓迫局部。

3）胸導(dǎo)管損傷：多發(fā)生于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時。穿刺時若見清

亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管；偶可發(fā)生乳糜瘦，多數(shù)病人

可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4）空氣栓塞：可發(fā)生于靜脈穿刺置

管過程中或因?qū)Ч苋撀浠蜻B接處脫離所致。大量空氣進入可立即致

死。故鎖骨下靜脈穿刺時，應(yīng)置病人于平臥位、屏氣；置管成功后及時

連接輸液管道；牢固連接；輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管寒。一旦疑及空氣進

入,立即置病人于左側(cè)臥位,以防空氣栓塞。

②靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥

1）導(dǎo)管移位：鎖骨下或其他深靜脈穿刺置管后可因?qū)Ч芄潭ú煌锥?/p>

移位。臨床表現(xiàn)為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適，X線透視可

明確導(dǎo)管位置。導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部組織腫脹；若位于頸

部，可壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。因此，靜脈穿刺置管

成功后必須妥善固定導(dǎo)管。一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、撥管

和作局部處理。

2）感染：長期深靜脈置管和禁食、TPN,易引起導(dǎo)管性和腸源性感

染,須加強觀察和預(yù)防。

a.導(dǎo)管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局

部護理。若用3M透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處者，膠布表面應(yīng)標明更換日

期并按時予以更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。

若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管

性感染。一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)及時通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生

物培養(yǎng)和藥物敏感試驗。避免經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血；輸液結(jié)束時，可用肝

素稀釋液封管,以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。

b.營養(yǎng)液的配置和管理:營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配

置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程

應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時間暴露于

陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。

C.盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng):TPN病人可因長期禁食，胃腸道黏膜

缺乏食物刺激和代謝的能量而致腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性

增加，導(dǎo)致腸內(nèi)細菌和內(nèi)毒素易位，并發(fā)腸源性的全身性感染。故當(dāng)病

人胃腸功能恢復(fù)或允許進食的情況下,鼓勵病人經(jīng)口飲食。3)代謝紊亂：

a.糖代謝紊亂:當(dāng)單位時問內(nèi)輸入的葡萄糖量超過人體代謝能力和

胰島素相對不足時，病人可出現(xiàn)高血糖，甚至非酮性高滲性高血糖性昏

迷"旦亦可因突然停輸高滲葡萄糖溶液而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖。前者主

要表現(xiàn)為血糖異常升高，嚴重者可出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、

神志改變,甚至昏迷。對止匕護士應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理:停輸葡萄

糖溶液或含有大量糖的營養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島

素，使血糖逐漸下降"旦應(yīng)注意避免因血漿滲透壓下降過快所致的急性

腦水腫。后者則主要表現(xiàn)為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖

性休克；應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營

養(yǎng)支持時,應(yīng)加強臨床觀察和輸液護理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg

/(kg-min),當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再

根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。

b.脂肪代謝紊亂：脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多并超過人體

代謝能力時，病人可發(fā)生高脂血癥或脂肪超載綜合征；后者表現(xiàn)為發(fā)熱、

急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等。

一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)立即停輸脂肪乳劑。對長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，

應(yīng)定期作脂肪廓清試驗以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常,20%

的脂肪乳劑250ml約需輸注4?5小時。

4)血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。主要因：

①輸液的靜脈管徑細小，高滲營養(yǎng)液不能得到有效稀釋，血管內(nèi)皮受到

化學(xué)性損傷；②置有導(dǎo)管的靜脈跨越關(guān)節(jié)時導(dǎo)管與靜脈壁的碰觸致靜

脈受到機械性損傷?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，

少有發(fā)熱現(xiàn)象。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收

的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。

(2)促進病人舒適感腸外營養(yǎng)液輸注速度過快并超過機體代謝營養(yǎng)

物質(zhì)的速度時,病人可因發(fā)熱和嘔心等而不耐受，但若慢速輸注時,病人

又可因長時間臥床而感不適。須采取有效措施促進其舒適感。

①體位：在妥善固定靜脈穿刺針或深靜脈導(dǎo)管的前提下，協(xié)助病人

選擇舒適體位。

②控制輸液速度：根據(jù)提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸量，合理控制

輸液速度，以免快速輸注時導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加

快等而感覺不舒適。

③高熱病人的護理：營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱，多因輸液過快

引起；在輸液結(jié)束牧小時、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對部分高熱病

人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱

④注意TNA液的輸注溫度和保存時間

1)TNA液配制后若暫時不輸注,應(yīng)以4T保存于冰箱內(nèi)"旦為避免

輸注液體過冷而致病人不舒適，須在輸注前0.5~1小時取出、置室溫

下復(fù)溫后再輸。

2)由于TNA液中所含成分達幾十種，在常溫下、長時間擱置后可

使其內(nèi)某些成分降解、失穩(wěn)定或產(chǎn)生顆粒沉淀，輸入體內(nèi)后可致病人不

舒適。因此TNA液應(yīng)在配置后24小時內(nèi)輸完。

(3)合理輸液,維持病人體液平衡

①合理安排輸液種類和順序：為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的

營養(yǎng)物質(zhì)被充分利用應(yīng)慢速輸注。但對已有缺水者，為避免慢速輸注

營養(yǎng)液導(dǎo)致的體液不足，應(yīng)先補充部分平衡鹽溶液后再輸注TNA液；

已有電解質(zhì)紊亂者,先予以糾正,再輸注TNA液。

②加強觀察和記錄：觀察病人有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量

是否過多或過少，并予以記錄。根據(jù)病人的出入水量，合理補液和控制

輸液速度。

3.健康教育

(1)長期攝入不足或因慢性消耗性疾病致營養(yǎng)不良的病人應(yīng)及時到醫(yī)

院檢查和治療,以防嚴重營養(yǎng)不良和免疫防御能力下降。

(2)病人出院時,若營養(yǎng)不良尚未完全絹正,應(yīng)繼續(xù)增加飲食攝入,并

定期到醫(yī)院復(fù)診。

第三篇：腸外營養(yǎng)能量計算

營養(yǎng)代謝

一、機體能量儲備

機體能量儲備包括糖原、蛋白質(zhì)和脂肪。

糖原的含量有限，供能僅約3765.6KJ(900Kcal)z只占一天正常需要

的1/2左右。

體內(nèi)無儲備的蛋白質(zhì)，均是各器官、組織的成份，若蛋白質(zhì)作為能

源而被消耗,必然會使器官功能受損。

體脂則是體內(nèi)最大的能源倉庫，貯量15kg,饑餓是消耗脂肪以供能，

對組織器官的影響不大。

機體能量的需要，按Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)能量消耗

(basal

energy

expenditure,BEE)

男性BEE(kal)=66.5+13.7xW+5.0xH-6.8xA

女性BEEkal)=655.1+9.56xW+1.85xH-4.68xA

W:體重,H:身高A:年齡

1.產(chǎn)熱效能：1g糖二lg蛋白質(zhì)=4kcal,1g月旨肪=9kcal2.所需能量:

lkcal=4.18KJr一般病人=20-30kcal/kg/dz危重病人

=30~40kcal/kg/d,一般情況下推薦的非蛋白熱卡和氮之比為150:1

臨床上常采用下列公式計算腫瘤患者的每日能量需要量：

日能量需求=25~30千卡/千克x體重(千克)x年齡系數(shù)x活動

系數(shù)(AF)x體溫系數(shù)(TF)

(年齡系數(shù)為系8~60歲1.0,60-70歲0.9,70歲以上0.8。

AF為：臥床1.2,臥床和室內(nèi)活動1.25,輕體力活動1.3。

TF為：38℃

1.1,39℃

1.2,>40℃

1.3?1.4。)

85%?90%的能量來自非蛋白質(zhì)，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)及能量

供應(yīng)均應(yīng)充足。

3.蛋白需要量=lg/kg/d,體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%,1g氮=6.25g蛋

白質(zhì)

4.糖脂肪混合性能源中:糖/脂

非蛋白熱/氮=150/1

另外，簡易的估計熱量需要方法：機體每天所需熱量為

7531~8368KJ(1800~2000kcal),以公斤體重計，每天基本需要量為

104.6kJ(25kcal)

機體熱量來源：15%來自氨基酸，85%來自碳水化合物及脂肪。在

營養(yǎng)支持時,非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)之比為100-150:1

營養(yǎng)狀態(tài)的評定：

人體測量體重低于標準體重的15%,提示存在營養(yǎng)不良

三甲基組氨酸測定：尿中其值越大,反應(yīng)體內(nèi)分解亢進,負氮

平衡明顯

內(nèi)臟蛋白測定:白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白

淋巴細胞計數(shù)

<1500常提示營養(yǎng)不良

氮平衡試驗

創(chuàng)傷感染后的代謝變化

創(chuàng)傷感染時視其嚴重程度，REE可增加20%~40%.大面積燒傷,

REE才會增加50%~100%

通常的擇期手術(shù)，REE的增幅度不大，約10%左右二、營養(yǎng)支持原

則

評估手術(shù)病員的營養(yǎng)狀況：對于重度營養(yǎng)不良或營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)大

于40的病員，要給予營養(yǎng)支持。對于中度負氮平衡、免疫力相對缺乏

者,應(yīng)盡量給予營養(yǎng)支持,輕度營養(yǎng)不良者,一般暫不給營養(yǎng)支持。

急癥手術(shù)病員不可能做到營養(yǎng)狀況改改善后手術(shù)

總熱量供應(yīng)除用上述25~30kcal(105~125kj)/kg?d,還可以用HB

公式計算。非蛋白質(zhì)熱量（kcal）與氮量（g）之比為100?150:1。有

建議總熱量中三種營養(yǎng)素比例為蛋白15%~20%,糖50%~65%、脂肪

20%?30%

營養(yǎng)補充途徑不外乎腸外及腸內(nèi)。

手術(shù)創(chuàng)傷一般經(jīng)歷應(yīng)激、缺血、缺氧、感染等相互交叉的病變過

程，釋放一系列炎癥介質(zhì)，可以引起臟器功能損害。代謝營養(yǎng)支持應(yīng)結(jié)

合其他措施調(diào)理這些

反應(yīng),不使之過低或過高，促進手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)。

三、腸外營養(yǎng)

1.腸外營養(yǎng)制劑

脂肪乳劑：10%、20%30%

Intralipid

10%20%

Lipofundin

下列情況應(yīng)慎用或禁用：脂肪代謝異常、脂肪栓塞傾向、肝和（或）

腎功能不全、胰腺炎伴高脂血癥、肺部疾病、休克、膿毒血癥、酸堿

失衡、凝血障礙。

脂肪乳劑的副作用：其一，輸注過快時或偶有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)寒戰(zhàn)、

發(fā)熱、胸痛、氣急發(fā)絹、心悸。其二，長期應(yīng)用，有類似脂肪過量的表

現(xiàn),高血脂、肝腫大、肝功能

異常、淤積性黃疸、脂肪

浸潤、血小板及白細胞減少

2.氨基酸制劑：

凡命氨基酸注射液：平衡型氨基酸，含氮量高，營養(yǎng)支持效果較確

實,滲透壓適中。

氨命復(fù)14S注射液

18-AA

復(fù)方氨基酸9R注射液:用于腎衰患者

支鏈氨基酸-3H注射液:用于肝性腦病

開同（腎靈片）：用于腎功不全的代償期

三升袋的配法

1.能量：體重x25-30Kcal/kg.d2脂肪：Energyx50%（1/3-1/2,常

規(guī)不超過1/2）

1g脂肪對應(yīng)9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對應(yīng)10Kcal熱量計

算。

3、糖：Energyx50%（總熱量■脂肪能量）

1g糖對應(yīng)4Kcal熱量

4.蛋白質(zhì)：臨床上給的是AA（主要是復(fù)方氨基酸）,肝病應(yīng)該給支

鏈AA,腎病有腎病AA

蛋白需要量:0.8-1.2g/kg.d

氨卡比：

氨基酸（g）:總能量=1：150-200

蛋白（g）=氨基酸（g）x6.255.Na:5-9g/d,高血壓病人減量

6.K:10%KCI

一般10ml為一支,應(yīng)見尿補鉀,一般補的量為10%KCI

30ml（3支）/d,低鉀時酌情多補。

7、Vitmin:水樂維他（itB和C）

10ml

1支/d

維他利匹特（itA.D.E、K）

10m

II支/d8、Mg:25%MgSO4

10ml/d9.Ca:20%CaCI2

lOml/d

或

10%糖鈣

lOml/dlO.P:格列福斯

lOmlll、微量元素：

安達美（不含Mg）10ml

先將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸

磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中

脂溶性維生素另入脂肪乳

高滲糖先加入3升袋,再加入上述兩瓶氨基酸,最后加入脂肪乳輕

輕搖晃混勻。

比

如60KG女性患者，體溫37,胰腺炎第3天,臥床。準備外周靜脈

給。

按20kcal/kg/d算一天所需熱量：20x60=1200KCALl.糖的熱量

占60%:1200x60%=720KCAL也就是糖

720/4=180g.2x脂肪所占熱量占40%:1200x40%=480KCAL

也就是脂肪480/9=54g.3、按熱氮比150:1,即所需氮量1200:

150=8g,折合蛋白8x6.25=49gA計算液量，總量3000ML左右,添

加維生素和微量元素。

如下：

20%中長鏈脂肪乳（優(yōu)點不多說了）

250ML（50G脂肪）

8.5%樂凡命

500ML（多2gN無影響）

10%葡萄糖

1500ML

50%葡萄糖

60ML

生理鹽水（或林格）

500ML

胰島素（或諾和靈）

依患者情況

維他利匹特（脂融性維生素）

10ML

水樂維他

10ML

格利福斯（常量元素）

10ML

安達美（微量元素）

10ML

25%硫酸鎂

10ML

10%葡萄糖酸鈣

依患者情況

10%氯化鉀

據(jù)病情

力太（谷氨酰胺）

50-100ML

總液體量2900ML.（需要低液量用高糖和高鹽，脂肪乳也有10%、

20%、25%等不同濃度,也可用來調(diào)整液量）。

文檔內(nèi)容僅供參考

第四篇：腸外營養(yǎng)支持總結(jié)

一、概述

腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）是指通過中心靜脈或周圍靜

脈插管的途徑，輸入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、

水溶性及脂溶性維生素等靜脈營養(yǎng)液的一種方法。腸外營養(yǎng)分為完全

腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。

臨床首次真正地應(yīng)用腸外營養(yǎng)是1967年美國外科醫(yī)師Dudrick

和Wilmore，應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)（intravenoushyperalimentation）^1

例短腸綜合征的嬰兒雖然僅存活22個月,但從此開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)的新

時代。

二、分類：

中心靜脈營養(yǎng)：對于胃腸無功能或者在7-10天以上不能使用胃腸

道或者通過外周靜脈不能滿足患者的營養(yǎng)需求者，應(yīng)行中心靜脈營養(yǎng)。

包括鎖骨下靜脈置管鎖骨上靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管。

周圍靜脈營養(yǎng)：胃腸外營養(yǎng)不超過10天及少量營養(yǎng)支持可以考慮.

三、適應(yīng)癥

常見應(yīng)用腸外營養(yǎng)的病人有：Q）7天不能經(jīng)胃腸進食的病人。（2）短

腸綜合征。（3）消化道痿。（4）麻痹性腸梗阻。（5）急性胰腺炎。（6）多發(fā)

性內(nèi)臟損傷。（7）膿毒血癥。（8）大面積燒傷。（9）炎性腸道疾病。

四、腸外營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及其處理

①導(dǎo)管并發(fā)癥如氣胸、血氣胸、神經(jīng)血管損傷、導(dǎo)管體內(nèi)斷裂、

空氣栓塞、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑脫后皮下積液等。②感染并發(fā)癥如導(dǎo)管

感染、腸源性感染、營養(yǎng)液污染等。預(yù)防導(dǎo)管感染的關(guān)鍵是嚴格執(zhí)行

無菌技術(shù)原則。長期的傳統(tǒng)PN可導(dǎo)致腸黏膜萎縮及腸道細菌移位如

果在營養(yǎng)液中加入谷氨酥胺，可增強腸黏膜的屏障功能，防止腸源性敗

血癥的發(fā)生。③代謝并發(fā)癥如高血糖、低血糖。應(yīng)注意輸注速度和胰

島素的使用，嚴密監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)。④肝膽并發(fā)癥成人中以脂

肪變和脂肪性肝炎最常見，兒童以膽汁淤積為主。多數(shù)患者這些變化是

暫時的，停用PN后可恢復(fù)正常。⑤電解質(zhì)及微量元素的缺乏常見的有

低鉀、低鎂、低磷。在PN過程中,應(yīng)定期測血電解質(zhì)、應(yīng)用安達美。

五、腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點1碳水化合物制劑

碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN制劑，可提供機體代謝所需

能量的50%?60%,葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制

成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。此外，70%葡萄糖注射液

專供腎功能衰竭患者使用。臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類

（如山梨醇和木糖醇）。但這些制劑均不能長期大量應(yīng)用，否則會引起高

乳酸血癥、高膽紅素血癥、高尿酸血癥等代謝紊亂。目前已不主張單

獨應(yīng)用葡萄糖制劑,而應(yīng)與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量,避免糖代

謝紊亂的發(fā)生。另外，在大量輸注葡萄糖時，需補充適量胰島素以彌補

內(nèi)源性胰島素的不足,每日葡萄糖用量不宜超過400go目前,3種碳水

化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制劑已在日本出現(xiàn)，這種新型制劑

的葡萄糖濃度較彳氐使得血清葡萄糖水平也低，從而減輕了胰腺分泌胰

島素的負擔(dān)，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用與蛋白質(zhì)合成，從

而達到最好的代謝效應(yīng)。

氨基酸制劑

氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方中的氮源，用于合成人體的蛋白質(zhì)。人體

蛋白質(zhì)由20種不同的氨基酸組成,其中8種人體不能合成（亮氨酸、

異亮氨酸、繳氨酸、賴氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、色氨酸），

必須由外界提供,稱必需氨基酸?，F(xiàn)有的復(fù)方結(jié)晶氨基酸溶液品種繁多，

都按一定模式配比而成，可歸納為二類：平衡型與非平衡型氨基酸溶液。

臨床選擇須以應(yīng)用目的、病情、年齡等因素為依據(jù)。每天提供的氨基

酸量約1~1.5g/kg體重,約占總能量的15%~20%。平衡型氨基酸

溶液中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，生物利

用度高，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人，如樂凡命（8.5%、11.4%）、格拉

命、5%復(fù)方氨基酸等。其中8.5%和11.4%的樂凡命含18種必需和非

必需氨基酸、包括酪氨酸和胱氨酸。格拉命含有17種氨基酸，其主要

特點是含有L-甘氨酰-谷氨酰胺,能在血漿中迅速分解出谷氨酰胺。非

平衡型氨基酸溶液的配方系針對某一疾病的代謝特點而設(shè)計，兼有營養(yǎng)

支持和治療的作用，目前主要指肝病、腎病、創(chuàng)傷和嬰幼兒用的氨基酸。

肝病用氨基酸富含支鏈氨基酸，能夠調(diào)節(jié)血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基

酸的比例，用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療，如安平、肝安注射

液等。腎病用氨基酸由8種必需氨基酸和組氨酸構(gòu)成,用于糾正因腎病

引起的必需氨基酸不足，如復(fù)合氨基酸9R注射液（腎安，腎必氨

5.53%）。創(chuàng)傷型氨基酸富含支鏈氨基酸，用于手術(shù)前后、嚴重創(chuàng)傷、

燒傷和骨折等,如15-氨基酸HBC。嬰幼兒用氨基酸能提供足量的必需

氨基酸（約占氨基酸總量的40%）,嬰幼兒體內(nèi)苯丙氨酸羥化酶、胱硫

酸酶的活性低，故應(yīng)降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，同時富含嬰幼兒體

內(nèi)不能合成的酪氨酸、胱氨酸（或半胱氨酸），精氨酸和組氨酸，如爰

咪特。近年來，個別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視，如谷氨酰

胺（Gin）在PN中已有著重要的作用。Gin不僅是人體內(nèi)含量最多的

非必需氨基酸，經(jīng)研究還發(fā)現(xiàn),在PN液中加入Gin,可改善體內(nèi)的氮平

衡，促進腸道黏膜和胰腺的生長,對防止腸黏膜萎縮,維持腸黏膜的完整

性及防止腸道細菌易位，防止肝臟脂肪化，骨骼肌蛋白合成均起著重要

作用。目前的PN液中多不含Gin,主要是因其不穩(wěn)定,遇熱會分解產(chǎn)生

氨和焦谷氨酸等物質(zhì)。將Gin進行化學(xué)修飾形成二肽,即丙氨酰-L-GIn

和甘氨酰-L?Gln,便可克服其缺點；經(jīng)靜脈注射，在二肽酶作用下還能

迅速分解釋放出Gin,提高生物利用率,且無積累作用，又能弱化腸黏膜

通透性在PN后的升高，減少感染性并發(fā)癥。目前臨床靜脈用谷氨酰胺

制劑是丙氨酰谷氨酰胺（力太，萊美活力），由于滲透壓高

（921mOsm/L）,不能單獨輸注，需加入全營養(yǎng)混合液或其他液體中

使用,連續(xù)使用不得超過3周,嚴重肝腎功能不全者禁用。另外,根據(jù)平

衡氨基酸液的理論，靜脈營養(yǎng)液中的各個氨基酸比例應(yīng)符合機體的需求,

但在臨床營養(yǎng)支持中，由于各個氨基酸在液體中的溶解度和穩(wěn)定性的差

異，某些氨基酸含量較少甚至缺乏，而有的氨基酸含量又過多。氨基酸

過多或過少均會影響氨基酸的體內(nèi)代謝，因為機體內(nèi)氨基酸合成蛋白質(zhì)

是遵守〃木桶理論〃，即含量最少的氨基酸決定機體蛋白的合成質(zhì)量與

數(shù)量。肽類技術(shù)的發(fā)展解決了部分氨基酸的上述缺點，保證了氨基酸在

水溶液中的穩(wěn)定性，能夠耐受高溫消毒和較長時間的貯存，同時也提高

了部分氨基酸的溶解度，使其達到完全平衡氨基酸的要求。目前，已有

二肽和游離氨基酸的混合液作為氮源應(yīng)用于人類，酪氨酸和谷氨酰胺分

別由甘氨酰酪氨酸、甘氨酰谷氨酰胺和丙氨酰谷氨酰胺提供，代表產(chǎn)品

復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液。3脂肪乳劑

脂肪乳劑是一種重要的能源物質(zhì)，所供能量可占總能量的25%~

50%。目前脂肪乳劑有多種，其中以大豆油或紅花油經(jīng)磷脂乳化并加注

射用甘油制成的脂肪乳劑最為常用，該溶液中脂肪微粒的粒徑大小和生

物特征與天然乳糜微粒相似，理化性質(zhì)穩(wěn)定。由于構(gòu)成脂肪乳劑的原料

不同，其甘油三酯的碳原子數(shù)也不盡相同。根據(jù)其長短，可分為長鏈甘

油三酯（LCT,14~24個碳原子）、中鏈甘油三酯（MCT,6?12個碳

原子）及短鏈甘油三酯（2~4個碳原子）.LCT脂肪乳劑能提供人體

的必需脂肪酸和能量，但其氧化代謝速度較慢，代表產(chǎn)品英脫利匹特。

與之相比，MCT具有更多優(yōu)點,包括快速提供能量、基本不在組織內(nèi)沉

積、較少影響脂蛋白代謝和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能、減輕因為肉毒堿缺乏

導(dǎo)致的脂肪代謝異常、改善免疫功能等，因而特別適用于危重患者和肝

功能不良者,用于新生兒的治療也較安全。不過，MCT不能提供必需脂

肪酸，大量輸注還會產(chǎn)生毒性，因此臨床一般應(yīng)用LCT與MCT各占一

半的物理混合制劑可揚長避短，對某些特殊患者(如嚴重創(chuàng)傷、感染、

肝功能不全等)更為安全，其代表產(chǎn)品是力能、力保肪寧。短鏈脂肪酸

尚處于動物實驗和臨床試驗階段，因其具有促進腸道血流，刺激胰酶分

泌，促進結(jié)腸內(nèi)水、鈉吸收等特點，故在臨床尤其適用于短腸綜合征患

者。另外，處于研發(fā)狀態(tài)的新型脂肪乳劑層出不窮。如結(jié)構(gòu)脂肪乳劑是

繼MCT/LCT物理混合制劑后以化學(xué)混合為特點的新制劑，即在1個甘

油分子的3碳鏈上結(jié)合不同鏈長的脂肪酸,其耐受性好,氧化更決不易

發(fā)生酮癥或高脂血癥，能更明顯地增強氮潴留效果，代表產(chǎn)品

Struclolipid;80%橄欖油脂肪乳劑，富含不飽和脂肪酸,較常用的脂肪

乳劑有更多的CC-生育酚，可減少脂肪過氧化，亦有益于維護免疫功能；

魚油脂肪乳劑，富含3-3多不飽和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的發(fā)

生率，減少血小板活化聚集，減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，防止腫瘴生

長,代表產(chǎn)品尤文；在LCT或MCT脂肪乳劑中添加維生素E的產(chǎn)品也

已問世,其利用了維生素E的抗氧化作用,可維護生物膜的穩(wěn)定性,防止

其受氧自由基或脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的損害,代表產(chǎn)品力保肪寧。

4.維生素制劑

維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C和生

物素等，后者包括維牛素A、D、E、K。水溶性維牛素在體內(nèi)無儲備長

期PN時常規(guī)提供多種維生素可預(yù)防其缺乏。脂溶性維生素在體內(nèi)有

一定的儲備，短期禁食者不缺乏。水溶性維生素制劑的代表產(chǎn)品是水樂

維他，含9種水溶性維生素。常用的脂溶性維生素制劑為維他利匹特,

含4種脂溶性維生素,上述產(chǎn)品均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使

用。

成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑

5彳微量元素

微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg

以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。對臨床較具實際意義的

微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、絡(luò)、鎰等，這些元素均參與酶的組成、

三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。代表產(chǎn)品是

安達美含9種微量元素。由于溶液為高滲(1900mmol/L)和低pH

值（2.2）,需加入其他液體中輸入。

6.電解質(zhì)

電解質(zhì)是維持人體水、電解質(zhì)和酸、堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)

定，維護各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性以及營養(yǎng)代謝正常的一類

重要物質(zhì)。臨床多應(yīng)用單一性制劑,如0.9%NaCI溶液、10%NaCI溶

液、KCI溶液、MgSO4溶液、NaHCO3溶液等，必要時也應(yīng)用谷氨酸

鉀、谷氨酸鈉或格列福斯（每支含磷10mmol,為成人每日基本需求

量）。

成人不同

病

生

理

狀

態(tài)

下

每日

TO

要

六、能量消耗評估

基礎(chǔ)能量消耗（BEE）BEE（男）：kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-

6.76ABEE（女）:kcal/d=65.51+9.56W+1.85H-4.68A或20—

25kcal/kg.dA年齡H身高CMW體重kg總消耗

TEE:kcal/d=BEE*應(yīng)激指數(shù)*活動指數(shù)應(yīng)激指數(shù)（%）

大手術(shù)10-20感染20骨折20-40外傷40-60敗血癥60燒傷

60-100活動指數(shù)

臥床20下床30

第五篇：丁香園腸外營養(yǎng)講述

為了進一步提高營養(yǎng)師地位，我們要掌握營養(yǎng)支持中的腸外營養(yǎng)以

求全面發(fā)展,整理出以下文字與大家共同學(xué)。

1.胃腸外營養(yǎng)前言

對不能進食的病人給予胃腸外營養(yǎng)支持的想法和由來已久。但限

于條件，一直未能實現(xiàn)。當(dāng)人們對血液循環(huán)有了比較正確的認識以后,

約在三個世紀以前,Wren首次嘗試了靜脈注射，但未能推廣。一直到

19世紀末，人們對細菌可導(dǎo)致感染和如何防止感染有了足夠的認識后,

真正的靜脈輸液才有可能成為現(xiàn)實。

2肩腸外營養(yǎng)的組織和護理

胃腸外營養(yǎng)的價值不容置疑，但在實施過程中，有一定的并發(fā)癥。

為了保證治療質(zhì)量，防止可避免的并發(fā)癥的發(fā)生，有必要嚴格掌握它的

實施。因此,在有條件進行胃腸外營養(yǎng)的單位,應(yīng)由專人負責(zé),并成立專

職小組。一個胃腸外營養(yǎng)小組的成員應(yīng)包括下列人員：對營養(yǎng)專業(yè)有

興趣、并有廣泛基礎(chǔ)知識的臨床醫(yī)師，經(jīng)過訓(xùn)練的護士，以及營養(yǎng)師和

藥劑師。當(dāng)然，還需要有臨床檢驗人員的密切配合。至于病人集中還是

分散管理要視各單位的具體條件。沒有重危病人監(jiān)護室的地方，可考慮

把胃腸外營養(yǎng)作為該室的治療活動之一。集中和分散管理各有利弊,但

似以集中較為有利。這樣護理人員對業(yè)務(wù)比較熟悉,外來干擾較少可

保證質(zhì)量。只有由專職人員負責(zé)管理和實施胃腸外營養(yǎng)，才能及時掌握

病情變化,并根據(jù)需要調(diào)整治療方案,獲取更好的效果。

3.胃腸外營養(yǎng)的種類

根據(jù)不同疾病的需要和所用制劑的不同，采用不同的方法。但就總

體而言,胃腸外營養(yǎng)實際上是靜脈營養(yǎng),一般分為兩大類。

(1)周圍靜脈法每日間歇進行。營養(yǎng)素雖直接進入體循環(huán)，但不

是24h持續(xù)不斷，較符合正常生理狀態(tài)，使各種營養(yǎng)素在體內(nèi)能接近正

常地進行代謝和貯存，減輕肝臟的負擔(dān)。使用的制劑一般以等滲溶液為

宜。由于制劑劑型的限制，難以長期單獨使用以滿足機體的各種需要。

因此,這類靜脈營養(yǎng)多作為口服不足時的營養(yǎng)補充。

近年Blackburn等提出的〃節(jié)省蛋白質(zhì)療法〃(PorteinSparing

Therapy)也是周圍靜脈營養(yǎng)療法的一種。最初，他們強調(diào)單獨使用等

滲氨基酸溶液，不使血液胰島素水平升高，有利于體內(nèi)脂肪分解供給能

量，維持正氮平衡。這種療法有其局限性，經(jīng)濟供價也比按常規(guī)輸葡萄

糖大，只宜在特定的情況下短期進行。但在以后深入的研究中，證實在

使用氨基酸溶液的同時加用適量葡萄糖，節(jié)省氮的效果更好。所以抑

制胰島素的分泌并不是節(jié)氮效應(yīng)必不可少的前提。

(2)中央靜脈法：可持續(xù)或間歇進行。由于中央靜脈血流量大，

能稀釋各種高滲溶液，制劑選擇的回旋余地也大。長期應(yīng)用可滿足病人

的需要，維持和改善營養(yǎng)狀態(tài)。一般稱為TPN。如所供營養(yǎng)素，尤其是

非蛋白熱量，(NPC)過剩時，則稱為IntravenousHypera

limentationzIVHO若輸液雖持續(xù)不斷，但所供給的能原物質(zhì)如葡萄糖

模擬口服喂養(yǎng)模式，間歇進行,從而調(diào)節(jié)胰島素的分泌,稱為〃循環(huán)高營

養(yǎng)〃。(CyclicHyperalimantation)。這一方式，營養(yǎng)素的代謝利用

更接近生理狀態(tài),效果更好。

4胃腸外營養(yǎng)的指征

營養(yǎng)素一般以經(jīng)胃腸道攝入為宜，因自消化道吸收后，各種底物經(jīng)

門靜脈進入肝臟進行初步代謝，繼而轉(zhuǎn)運至全身各部。在這一過程中，

吸收的底物激發(fā)消化道激素的釋放。后者對代謝底物的有效同化具有

特殊的作用。但當(dāng)胃腸道由于疾病或其他原因于較長時期內(nèi)不能正常

工作或不宜工作時,顯然需要采用胃腸外途徑給予營養(yǎng)支持。在這種情

況下，通常經(jīng)靜脈提供所需要的營養(yǎng)素。這些物質(zhì)繞過肝臟直接進入體

循環(huán)，其同化率可能稍遜于經(jīng)胃腸道攝食，但也能滿足維持營養(yǎng)的需要。

胃腸外營養(yǎng)的通常指證為：

(1)不能口服者，如無法吞咽、食道梗塞、幽門梗阻、腸梗阻等。

(2)不宜口服者，如胃腸屢、節(jié)段性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、短腸

綜合征、急性胰腺炎、復(fù)雜的胃腸手術(shù)后(尤其當(dāng)伴有并發(fā)癥時)。

(3)口服不能滿足需要者，如慢性感染、短腸綜合征、吸收不良綜合

征、嚴重灼傷、惡性腫瘤化療或放療期間、神經(jīng)性厭食等。

(4)特殊情況，如急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心力衰竭等。

經(jīng)胃腸外提供營養(yǎng)素可減少消化道的分泌和蠕動，使消化道處于休

息狀態(tài)，有利于疾病復(fù)原或愈合。有時雖不能達到完全自行愈合，但經(jīng)

積極營養(yǎng)支持后，全身情況有較大的改善，使進一步治療獲得成功的機

會大大增加，死亡率銳減。在短腸綜合征時可起到維持營養(yǎng)的作用，-

直到腸道充分代償適應(yīng)為止。

5肩腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥可根據(jù)其性質(zhì)和發(fā)生的原因歸納為技術(shù)性、

感染性和代謝性?，F(xiàn)把一些較常見的并發(fā)癥分別介紹如下：

(1)技術(shù)性并發(fā)癥這類并發(fā)癥多與置管操作不當(dāng)有關(guān)。細致和

熟練的操作可防止發(fā)生。常發(fā)生的并發(fā)癥為：血氣胸、血腫形成、縱

隔積液、動脈損傷、靜脈損傷、繼發(fā)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管位置

不當(dāng)、胸導(dǎo)管損傷、頸交感神經(jīng)鏈損傷、空氣栓塞、胸腔積液、臂叢

神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷等。此外，護理不當(dāng)也可引起導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管扭

折或?qū)Ч苷蹟?、?dǎo)管漏液、銜接部脫開、導(dǎo)管堵塞等。

(2)感染性并發(fā)癥多與導(dǎo)管和輸液護理不注意無菌技術(shù)有關(guān)。

致病菌可經(jīng)皮膚穿刺點、導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)的銜接處、或輸用污染的溶

液進入體內(nèi)，可弓I起嚴重的敗血癥、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥。

感染的發(fā)生率各家報道不一,自1~27%不等,對導(dǎo)管的護理不能掉以輕

心。遇有接受胃腸外營養(yǎng)的病人突然發(fā)熱，而一時找不到明確原因時,

應(yīng)慎重考慮是否由于導(dǎo)管引起的嚴重感染。應(yīng)積極繼續(xù)尋找發(fā)熱原因,

同時進行抗感染治療，并密切觀察病情的演變。若無好轉(zhuǎn)趨勢，而原因

仍不明,雖置管的局部無炎癥反應(yīng)跡象,除送血培養(yǎng)外,還應(yīng)及時拔導(dǎo)管,

并將導(dǎo)管管端進行細菌培養(yǎng)。寧可將一未被細菌污染的導(dǎo)管拔除，也不

宜把一已有感染的導(dǎo)管留在體內(nèi)，使感染不斷經(jīng)備耕認播散。只要病情

需要,可重新置管。必須注意：貽誤感染灶的清除,后果則極為嚴重。

(3)代謝性并發(fā)癥這類并發(fā)癥多與對病情的動態(tài)監(jiān)測不夠、治

療方案不當(dāng)或未及時糾正有關(guān)?？赏ㄟ^加強監(jiān)測并及時高速治療方案

予以預(yù)防和糾正。常見并發(fā)癥可根據(jù)所涉及的營養(yǎng)素歸納如下：

①高血糖常與求進心切，給予的葡萄糖過多或過快，超越機體能耐

受的限度有關(guān)?？筛鶕?jù)葡萄糖總量調(diào)節(jié)其攝入速率，開始階段應(yīng)控制在

0.5g-kg-l-h-l以內(nèi)，并測定血糖和尿糖進行監(jiān)測。在機體產(chǎn)生適應(yīng)后,

逐步增加到若葡萄糖總量較大,超越能自然耐受的

1~1.2g-kg-l-h-lo

限度，則需加用外源胰島素協(xié)助調(diào)節(jié)。適應(yīng)的標志是血糖低于2g?L-1,

尿糖不多于+。對糖尿病患者則應(yīng)及時給予足量的外源胰島素，防止高

血糖和酮性昏迷的發(fā)生。

②高滲性非酮性昏迷常因高血糖未及時發(fā)現(xiàn)和控制,以致大量利尿

而脫水，最后昏迷。由于糖代謝無障礙，不存在酮血癥。它的處理以糾

正脫水為主，降低血糖為輔，有別于糖尿病酮性昏迷的處理。治療可給

予大量低滲鹽水糾正高滲透壓狀態(tài)，同時加田適量的胰島素。治療要及

時和積極，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆的改變。但也應(yīng)注意防止水分

攝入過多過快，以致走向另一極端，出現(xiàn)腦水腫。對待高滲性昏迷的關(guān)

鍵在于預(yù)防,即嚴格掌握葡萄糖的使用,密切注意出入水量，防止造成脫

水。

③低血糖經(jīng)一階段的胃腸外營養(yǎng)治療,體內(nèi)胰島素分泌增加，以適

應(yīng)外源性高濃度葡萄糖誘發(fā)的血糖變化，一般不再需要加用外源胰島素。

機體對糖的耐受也可由0.5g-kg?lhl升到1.2g-kg-l-h-le由于胰島

素的作用可維持數(shù)小時，若突然停用含糖溶液，有可能導(dǎo)致血糖急驟下

降，發(fā)生低血糖性昏迷，甚至死亡。因此，在胃腸外營養(yǎng)的實施中，切忌

突然換用無糖溶液。為安全起見，可在高濃度糖溶液輸完后，以等滲糖

溶液維持數(shù)小時作為過渡,再改用無糖溶液,以避免誘發(fā)低血糖。

④代謝性酸中毒：一些較早期的氨基酸制劑含有賴氨酸和精氨酸的

鹽酸鹽。如用量較大，在體內(nèi)代謝后釋放的鹽酸將導(dǎo)致高氯性酸中毒,

需密切監(jiān)測，防止酸中毒的發(fā)生。一旦發(fā)生后，應(yīng)及時進行處理糾正。

較新的一些氨基酸制劑，通過一些改革（如采用醋酸鹽等），在這方面

已有很大的進步。

⑤低磷血癥：胃腸外營養(yǎng)制劑一般不含璘酸鹽。長期進行胃腸外營

養(yǎng)支持治療易發(fā)生低磷的情況，表現(xiàn)為神經(jīng)感覺異常、肌無力、氧離曲

線左移等。因此，胃腸外營養(yǎng)應(yīng)常規(guī)包括磷的供給。一般用量為

20mEq/1000kcal作為維持量，治療量則相應(yīng)地增加1?2倍。制劑可

用磷酸二氫鉀、磷酸氫二鉀或二者的混合液。⑥電解質(zhì)紊亂：只要注意

監(jiān)測和及時地補充,一般不會出現(xiàn)鈉、鉀、鈣、鎂的紊亂。對鉀的補充

要給予額外的考慮，因它參與機體的合成代謝，需要量超出維持量。但

也要注意防止過量,造成高鉀血癥,威脅生命。止匕外,它的動態(tài)變化也在

一定程度上反映機體的代謝動態(tài)，具有參考價值。因此，對鉀的密切監(jiān)

測尤為重要。

⑦必需脂肪酸缺乏：脂肪酸的代謝在前列腺素的合成、血小板的功

能、創(chuàng)面愈合、免疫力的發(fā)揮、皮膚毛發(fā)和神經(jīng)細胞等的完整性等方

面具有重要的作用。長期應(yīng)用不含脂肪的胃腸外營養(yǎng)支持的病人，可能

出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏的表現(xiàn)。在嬰幼兒可見到皮膚脫屑、毛發(fā)稀疏、

免疫力下降、血小板減少等癥狀。成人則多表現(xiàn)為血液生化方面的改

變，如血中出現(xiàn)甘碳三烯酸，以及三烯酸與花生四烯酸的比值升高（正

常為0.4）等。每周給予脂肪乳劑500~1000ml有預(yù)防必需脂肪酸缺

乏的作用。

應(yīng)用脂肪乳劑的一些不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、心悸、胸

部緊迫感、氣急、紫絹、惡心、頭痛、肝腫大、郁膽、肝功能變化、

過敏等，由于制劑的改進，目前已極少見。只要注意掌握輸注速率和使

用總量,一般還是比較安全的。

⑧肝損害：一般表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，繼而出現(xiàn)黃疸。

病理改變?yōu)楦文[大、脂肪變性。它的誘因眾多，如嚴重營養(yǎng)不忍受、過

量葡萄糖輸入、高劑量脂肪應(yīng)用、長期大量地使用氨基酸制劑等，都可

造成肝損害。

在此應(yīng)指出，機體對葡萄糖的耐量可經(jīng)一個適應(yīng)階段逐步提高，如

自0.5g?kg-lh-l增加到1?1.2g-kg-l,h-L糖耐量與胰島素分泌密

切相關(guān)，已眾所周知。但近年發(fā)現(xiàn)糖耐量不能與機體氧化代謝葡萄糖到

水和二氧化碳的能力相等同。后者受代謝酶的控制，極限為5mg?kg-

Lmin-1,超額部分將通過消耗能量轉(zhuǎn)化為糖原或脂肪貯存。在這一過

程中生成大量二氧化碳。因此，機體并未從補充的葡萄糖獲得全部應(yīng)有

的能量而用于蛋白質(zhì)合成。目前，一致認為葡萄糖的供熱量不宜大于

167kJ.kg-l.d-l,否則將增加肝臟和肺的負擔(dān)。如脂肪變性具有脫脂與

改善肝功能的作用。因此，在胃腸外營養(yǎng)的實施中，除要注意營養(yǎng)素供

給不足的情況外，還應(yīng)防止供給過度，而過度喂養(yǎng)的危害不亞于喂養(yǎng)不

足,有時甚至更為嚴重。因此,營養(yǎng)素不是越多越好,而是要求比例恰當(dāng)、

用量適中。近年，一些作者建議將靜脈高營養(yǎng)（IVH）改為靜脈營養(yǎng)

（IntravenousNutrition,IVN）,以免Hyperalimentation一詞可能

引起的錯覺。

嚴格掌握非蛋白熱量與氮的比值很重要。如能排除高熱量作為誘

因，則應(yīng)控制氨基酸的用量，以減少制劑中對肝細胞有潛在毒性作用的

物質(zhì)的攝入。若條件許可，應(yīng)盡早改經(jīng)腸道提供營養(yǎng)。否則，高速胃腸

外營養(yǎng)液中營養(yǎng)素，如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量，降到最低

維持水平,以減輕對肝臟的負擔(dān)。待肝臟復(fù)原后,再逐步增加用量,爭取

合成代謝超越分解代謝。除慢性肝病外，早期肝損害一般多為可逆性,

減少糖或調(diào)整氨基酸的攝入量，使非蛋白熱量與氮的比值保持在

836kJ:lg以下,肝臟即能迅速恢復(fù)。

近年,由于富含支鏈氨基酸(BCAA)的氨基酸溶液配制成功,一些

有肝損害的病人可不再需停止或減少氨基酸的攝入。這種富含BCAA

的氨基酸溶液除不進一步加重肝損害外，還可使肝功能恢復(fù)，改變了以

往肝病患者不能攝含氮營養(yǎng)素的不利局面

6肩腸外營養(yǎng)的實施

首先根據(jù)病情決定病人是否需要給予胃腸上營養(yǎng)支持，繼而初步計

算營養(yǎng)素的需要量及估計可能需要營養(yǎng)支持的天數(shù)。在此基礎(chǔ)上考慮

投予的方式。經(jīng)周圍靜脈途徑較為簡單，也更安全，應(yīng)作為首選。但由

于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解決問題，而需改用中央靜

脈途徑。以下的討論僅著重于中央靜脈營養(yǎng)的實施。

(1)置管