1腰椎間盤突出患者護(hù)理查房（腰腿痛）查房目標(biāo)了解腰椎間盤突出的定義及病因掌握腰椎間盤突出的臨床表現(xiàn)了解腰椎間盤突出患者的查體內(nèi)容掌握腰椎間盤突出患者的護(hù)理病例匯報(bào)患者：蔡曹睿女26歲湖南岳陽人主訴：無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛伴腹脹4日，偶有絞痛，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次伴有噯氣。4日未排便，少量肛門排氣,小便正常。未予重視，3日前自覺疼痛明顯加重，轉(zhuǎn)移至中下腹，于2月10日輪椅入院。既往史：平素健康狀況良好，既往便秘史生命體征：神志清醒，T：36.1度，BP：124/68mmHg,HR：110/分，R：20次/分，疼痛評分4分，為中度。輔助檢查腹部CT：肝周，脾周及腹腔內(nèi)可見弧形及不規(guī)則濃度密灶，考慮腹腔積液腹部立體平片結(jié)果：腹腔部分腸管可見明顯積氣、擴(kuò)張。血檢結(jié)果：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞均上升診斷西醫(yī)：不完全性腸梗阻（考慮糞性腸梗阻）中醫(yī):腹痛?。鉁鲎C）

醫(yī)囑:

二級護(hù)理

治療：肥皂水灌腸數(shù)次及開塞露定時(shí)通便解除梗阻、腹脹及噯氣飲食：予持續(xù)禁食，梗阻解除后予半流質(zhì)飲食藥物：促進(jìn)胃腸動力藥口服，抗感染治療及靜脈營養(yǎng)支持。

中醫(yī):

紅外線照射腹部1/日；氣海、關(guān)元、雙側(cè)足三里灸療法2/日促進(jìn)胃腸蠕動。經(jīng)治療及護(hù)理患者預(yù)后良好，于2月19日康復(fù)出院。治療

腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤變性、破裂后髓核突向后方或至椎板內(nèi)，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥為臨床上最為常見的疾患之一。（一）腰椎間盤突出的定義

腰椎間盤位于兩個(gè)椎體之間，由髓核、纖維環(huán)、軟骨板三部分組成，腰椎間盤突出主要是指纖維環(huán)破裂，髓核向椎管內(nèi)突出，壓迫臨近的脊神經(jīng)所產(chǎn)生的癥狀。病因及機(jī)制腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷與運(yùn)動中承受強(qiáng)大的壓力，大約在20歲以后，椎間盤開始退變，并構(gòu)成腰椎間盤突出癥的基本病因。此外，腰椎間盤突出癥與下列因素有關(guān)：1、外傷外傷是腰椎間盤突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發(fā)病，與之關(guān)系密切。

2、職業(yè)

職業(yè)與腰椎間盤突出的關(guān)系十分密切，例如，駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，從事重體力勞動者和舉重運(yùn)動員過度負(fù)荷，椎間盤內(nèi)壓力增大。3、遺傳因素腰椎間盤突出有家族性發(fā)病的報(bào)道，而有些人種的發(fā)病率較低。

4、腰骶先天異常腰椎骶畸形可使發(fā)病增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形等。腰痛

下肢放射痛間歇性跛行肌肉麻痹臨床表現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀臨床表現(xiàn)1、嘔吐腸梗阻的早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液;一般認(rèn)為，梗阻部位越高，嘔吐出現(xiàn)越早越頻繁。而低位梗阻和結(jié)腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)遲而少;吐出物可呈糞樣。2、腹痛機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性絞痛，這是由于要克服梗阻，腸管蠕動加劇所引起的，腹痛發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴音。3、腹脹

梗阻時(shí)因腸管擴(kuò)張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯4、肛門停止排氣排便完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不排氣排便。但有少數(shù)病人在梗阻以下尚殘存糞便和氣體，仍可排出，故不能因此而否定腸梗阻的存在。體檢一般呈急性痛苦面容，早期生命體征一般變化不大。晚期可出現(xiàn)體溫升高、呼吸急促、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn).體征

1、腰椎側(cè)凸：

2、腰部活動受限：

3、壓痛、叩擊痛：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深壓痛和叩擊痛，并向下肢放射。

4、直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。

5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為感覺減退，肌力下降和腱反射減弱或消失。

1、X線平片可顯示腰椎間盤退行性改變，如椎體邊緣增生和椎間變窄，同時(shí)可見腰椎側(cè)凸等。2、CT和MRI檢查可顯示椎管形態(tài)、椎間盤突出的程度和突出的部位，MRI還能顯示脊髓、髓核、脊神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)情況。脊髓造影可顯示有無椎間盤突出及突出程度。

3、電生理檢查肌電圖檢查可了解神經(jīng)受損的范圍。

輔助檢查1、非手術(shù)治療（1）絕對臥床休息，一般臥床3周，之后戴腰圍下床活動，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰動作，以后酌情行腰背肌鍛煉。（2）持續(xù)牽引可增大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力和肌肉痙攣，可緩解疼痛。（3）硬膜外注射糖皮質(zhì)激素：其作用是減輕神經(jīng)根周圍的炎癥和粘連，常用醋酸潑尼松龍每周1次，3次為一療程。（4）理療、推拿和按摩。2、手術(shù)治療非手術(shù)治療無效或巨大或骨化椎間盤，中央型椎間盤壓迫馬尾神經(jīng)者，可行腰椎間盤突出物摘除術(shù)，人工椎間盤置換術(shù)或經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)。治療要點(diǎn)體格檢查

三、2014年的主要工作和成績（一）總目標(biāo)（二）主要任務(wù)視、觸、叩、聽視診：患者腹部平坦，可見腸型，無蠕動波，無異常搏動。觸診：腹部軟，右下腹部明顯壓痛。叩診：腹部叩診呈明顯鼓音區(qū)增加。聽診：腸鳴音亢進(jìn)，6-7次/分。中醫(yī)望診：神志清楚，肌膚正常，舌色紅，苔色白，脈弦細(xì)。問診：愛吃燒烤，鴨脖等辛辣食物提出護(hù)理問題三、2014年的主要工作和成績（一）總目標(biāo)（二）主要任務(wù)……

疼痛與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過腸道障礙有關(guān)體液不足，低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、腸腔積液有關(guān)電解質(zhì)酸堿失衡與腸腔積液，大量丟失胃腸道液體有關(guān)舒適的改變腹脹、嘔吐，與腸梗阻致腸腔積液積氣有關(guān)。潛在并發(fā)癥腸壞死、腹腔感染、休克有關(guān)焦慮與環(huán)境改變，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)

●與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過腸道障礙有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛程度緩解。遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物，以解除胃腸道平滑肌痙攣。給予肥皂水灌腸以解除梗阻從而緩解腹痛，嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、及腹部體征情況，協(xié)助患者采取半坐臥位，使身體放松以利于減輕疼痛，可適當(dāng)給予順時(shí)針腹部按摩。向患者及家屬解釋其疼痛的原因，給予心理安慰，囑其放松心情，避免緊張情緒，注意觀察用藥后的療效。

護(hù)理評價(jià)：患者自訴疼痛減輕。

疼痛

●與嘔吐、禁食、腸腔積液有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未再嘔吐，體液平衡得以維持

遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入液量，禁食期間給予靜脈高營養(yǎng)支持，觀察患者嘔吐情況、缺水體征。遵囑應(yīng)用止吐藥物，嘔吐時(shí)應(yīng)坐起或頭側(cè)向一邊，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息；觀察記錄嘔吐物的顏色、性狀和量。嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔。梗阻解除后給予營養(yǎng)豐富，高蛋白，高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，避免牛奶等產(chǎn)氣過多的食物。護(hù)理評價(jià)：患者體液保持平衡。

體液不足，營養(yǎng)失調(diào)

●與腸腔積液，大量丟失胃腸道液體有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，電解質(zhì)酸堿達(dá)到平衡。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是一項(xiàng)極為重要的措施。遵醫(yī)囑輸入基本溶液：如葡萄糖、等滲鹽水，氨基酸等。觀察患者嘔吐情況、尿量、及血清鈉、鉀、氯的指標(biāo)，定時(shí)復(fù)查血生化，維持水電解質(zhì)平衡，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理評價(jià)：患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

電解質(zhì)酸堿失衡

●腹脹，與腸梗阻致腸腔積液積氣有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者腹脹得到緩解，感到舒適。遵醫(yī)囑每日予紅外線照射腹部，氣海、關(guān)元及雙側(cè)足三里的艾灸療法促進(jìn)胃腸蠕動從而緩解腹脹，并配合開塞露輔助通便。給予口服食用油，每次20～30ml，促進(jìn)腸蠕動。耐心聽取患者主訴，嚴(yán)密觀察患者腹脹情況。護(hù)理評價(jià)：患者舒適感增加。

舒適的改變

●與腸壞死、腹腔感染、休克有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者各項(xiàng)生命體征正常，預(yù)后良好定時(shí)測量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓；嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、及腹部體征情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，觀察患者有無嗆咳，腹腔感染等癥狀，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。鼓勵病人早期床上活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連。密切觀察病情，若病人癥狀與體征不見好轉(zhuǎn)或反而有加重，應(yīng)考慮有腸絞窄的可能。護(hù)理評價(jià)：患者預(yù)后良好，無并發(fā)癥發(fā)生

潛在病發(fā)癥

●與環(huán)境改變及擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒消失。給患者建立舒適的住院環(huán)境，主管醫(yī)生及護(hù)士，耐心聽取患者主訴，告知患者家屬多關(guān)心陪伴患者。囑其放松心情，可適當(dāng)聽些輕音樂，緩解緊張焦慮的心情，講解患者發(fā)病的原因，向患者介紹治療方案，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評價(jià)：患者焦慮感減輕。

焦慮

中醫(yī)辨證施護(hù)中醫(yī)整體觀認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，各臟腑、組織、器官在生理上相互聯(lián)系，相互協(xié)調(diào)，相互為用，病理上相互影響。在傳統(tǒng)的西醫(yī)治療、護(hù)理的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)用中醫(yī)辨證，以辨證為指導(dǎo)，因證而異，因人而異，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大小腸為“藏化之腑”，其功能是“泄而不藏”，以通為用，以“泄塞上逆”為病。六淫、七情、飲食不節(jié)均能引起腑氣不通，陰陽關(guān)格，或津液燥竭，糟粕痞結(jié)，致使腸道阻塞，大便秘結(jié)不通致本病。

中醫(yī)辨證施護(hù)

氣滯血淤證中醫(yī)辨證施護(hù)密切觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確的記錄舌苔、脈象及腹部有無腸型及腹膜刺激征等，配合醫(yī)生積極糾正失津少液情況。關(guān)心安慰病人，囑其暢情志，調(diào)飲食，避風(fēng)寒,促進(jìn)疾病康復(fù)。

辨證分型

中醫(yī)辨證施護(hù)1.少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；