左心衰竭合并肺水腫的護(hù)理查房一、前言左心衰竭合并肺水腫是心內(nèi)科常見的急危重癥，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者生命。及時(shí)有效的護(hù)理對(duì)于改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。通過本次護(hù)理查房，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)該疾病護(hù)理的認(rèn)識(shí)和水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。二、病例介紹患者，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴咳嗽、咳痰、呼吸困難3天”入院。患者有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，未規(guī)律服藥。5年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。3天前，患者因勞累后上述癥狀加重，伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，呼吸困難不能平臥，遂來我院急診，以“左心衰竭合并肺水腫”收入我科。入院查體：T36.5℃，P120次/分，R32次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律。腹部未見明顯異常，雙下肢重度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%；BNP1500pg/ml；胸部X線示：兩肺門呈蝴蝶狀陰影，肺野可見大片狀模糊陰影。心臟超聲：左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)35%。三、護(hù)理評(píng)估1.癥狀評(píng)估-密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，呼吸困難的程度，有無咳嗽、咳痰及痰液的性質(zhì)、量。患者入院時(shí)呼吸急促，端坐位，咳粉紅色泡沫樣痰，提示肺水腫嚴(yán)重。-監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化，患者心率120次/分，血壓160/100mmHg，存在高血壓及心動(dòng)過速。-觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，患者神志清楚，但因呼吸困難導(dǎo)致煩躁不安。2.體征評(píng)估-檢查雙肺呼吸音，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，提示肺部存在嚴(yán)重的滲出及痙攣。-查看頸靜脈有無怒張，評(píng)估心臟壓力負(fù)荷情況，患者頸靜脈怒張，提示右心功能也受到一定影響。-檢查雙下肢水腫程度，患者雙下肢重度水腫，提示存在體循環(huán)淤血。3.心理評(píng)估患者因病情嚴(yán)重，呼吸困難，對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。四、護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)淤血、肺水腫有關(guān)2.急性肺水腫與左心衰竭致肺靜脈壓力升高、肺毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)3.活動(dòng)無耐力與心功能不全、呼吸困難有關(guān)4.焦慮與病情嚴(yán)重、呼吸困難、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5.體液過多與心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.氣體交換受損-護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸困難緩解，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。-護(hù)理措施-協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸。-給予高流量吸氧，6-8L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%乙醇，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善氣體交換。-遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用西地蘭時(shí)，注意觀察心率、心律變化，防止洋地黃中毒；使用利尿劑時(shí)，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察有無低鉀血癥等并發(fā)癥。2.急性肺水腫-護(hù)理目標(biāo)：肺水腫癥狀緩解，患者舒適感增加。-護(hù)理措施-保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)吸痰。-遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡，可減輕患者煩躁不安，同時(shí)擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)。但使用時(shí)注意觀察呼吸抑制情況。-建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速靜脈推注呋塞米等利尿劑，以迅速減輕肺水腫。3.活動(dòng)無耐力-護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能進(jìn)行適量的活動(dòng)。-護(hù)理措施-評(píng)估患者活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。在病情急性期，絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)量。-隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，如床邊坐立、床邊行走等，但要注意活動(dòng)過程中觀察患者反應(yīng)，如有不適立即停止活動(dòng)。-給予患者心理支持，鼓勵(lì)其積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。4.焦慮-護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理安慰和支持。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的了解和信心。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少不良刺激。5.體液過多-護(hù)理目標(biāo)：患者水腫減輕，體重逐漸下降，出入量平衡。-護(hù)理措施-嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，每日不超過2g，減少水鈉潴留。-準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括尿量、大便量、嘔吐量、引流量等，密切觀察水腫變化情況。-遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿效果及有無電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.心律失常左心衰竭患者易發(fā)生心律失常，尤其是室性心律失常。密切觀察患者心率、心律變化，監(jiān)測(cè)心電圖。如發(fā)現(xiàn)心律失常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。2.心源性休克觀察患者血壓、神志、尿量等變化，若患者血壓持續(xù)下降，神志不清，尿量減少，提示可能發(fā)生心源性休克。立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，如快速補(bǔ)充血容量、使用血管活性藥物等。3.肺部感染患者因肺水腫，呼吸道分泌物增多，抵抗力下降，易發(fā)生肺部感染。注意觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，定期進(jìn)行肺部聽診。保持病房空氣流通，做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬講解左心衰竭合并肺水腫的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，使患者對(duì)疾病有全面的了解，提高自我管理能力。2.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者低鹽、低脂、清淡易消化飲食，少食多餐，避免過飽。多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，防止用力排便加重心臟負(fù)擔(dān)。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)告知患者保證充足的休息，避免勞累和情緒激動(dòng)。根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量，以不引起心慌、氣短為宜。4.用藥指導(dǎo)向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑患者按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量或停藥。如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。5.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)教會(huì)患者及家屬自我監(jiān)測(cè)心率、血壓、體重等指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。告知患者定期復(fù)查的重要性。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對(duì)左心衰竭合并肺水腫患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷到護(hù)理目標(biāo)與措施的制定，以及并發(fā)癥的觀察及護(hù)理和健康教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過程中，我們要密切觀察患者病情變化，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，緩解患者癥狀，提高患者舒適度，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，提高患者的自我管理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，為左心衰竭合并肺水腫患者提供更優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理