結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療及并發(fā)癥(Zheng)的臨床處理第一頁，共五十九頁。學(xué)習(xí)內(nèi)(Nei)容1.什么是結(jié)(Jie)構(gòu)性心臟病4.并發(fā)癥的臨床處理第二頁，共五十九頁。概(Gai)述

結(jié)構(gòu)(Gou)性心臟病(Structuralheartdisease)是包括先天性心血管結(jié)構(gòu)異常、瓣膜病、心肌病、心包疾患等。其中既包括先天性也包括獲得性疾病。第三頁，共五十九頁。介(Jie)入治療的發(fā)展1966年—Rashkind研制出球囊進(jìn)行房隔造口術(shù)（BAS）

1967年—Porstman導(dǎo)管法經(jīng)股動脈堵閉未閉動脈導(dǎo)管(PDA)1974年及1977年—Rashkind

房間隔缺損（ASD)介入治療1982年—Kan首次報告肺(Fei)動脈球囊擴張術(shù)（PBPV)1988年—Lock首次報道經(jīng)皮介入封堵室間隔缺損(VSD)90年代末,隨著Amplatzer封堵器械的應(yīng)用，介入治療得到了飛速發(fā)展第四頁，共五十九頁。

方法一、球囊房隔造(Zao)口術(shù)及切開術(shù)

第五頁，共五十九頁。房間(Jian)隔造口術(shù)第六頁，共五十九頁。

二、經(jīng)皮球囊瓣膜(Mo)成形術(shù)

PBPV

PBAV

PBMV

肺動脈瓣閉鎖射頻打孔球囊擴張成(Cheng)形術(shù)

第七頁，共五十九頁。三、經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)

主縮(Suo)球囊擴張血管成形術(shù)

肺動脈分支狹窄球囊血管成形術(shù)

肺靜脈狹窄球囊擴張成形術(shù)

第八頁，共五十九頁。四、經(jīng)(Jing)導(dǎo)管血管堵塞術(shù)

PDA

側(cè)(Ce)枝循環(huán)血管堵塞術(shù)

動靜脈瘺堵塞術(shù)

冠狀動靜脈瘺

肺動靜脈瘺冠狀動脈化學(xué)消融術(shù)

第九頁，共五十九頁。

肺動脈分支狹窄

外科術(shù)后血管狹窄

主縮球囊擴張(Zhang)術(shù)后

外周血管狹窄

五、經(jīng)導(dǎo)管ASD、VSD關(guān)(Guan)閉術(shù)

ASD

VSD

六、血管內(nèi)支架(stent)第十頁，共五十九頁。第十一頁，共五十九頁。結(jié)(Jie)構(gòu)性心臟病種類第十二頁，共五十九頁。一、肺(Fei)動脈瓣狹窄第十三頁，共五十九頁。二、室間隔完整型肺(Fei)動脈瓣閉鎖PA/IVS均合并PDA，卵圓孔未閉，重度三尖瓣返流。右室發(fā)育不良，所有新生兒診斷明確后即使用前列腺素E1（PGE1）開放動脈導(dǎo)管，術(shù)前需要呼吸機(Ji)輔助呼吸。第十四頁，共五十九頁。射(She)頻打孔過程第十五頁，共五十九頁。三(San)、動脈導(dǎo)管未閉海綿(Mian)塞(Porstmann,1967)雙面?zhèn)?Rashkind,1979)紐扣式補片(Sideris,1990)

彈簧圈(Coils,1992)蘑菇傘(Amplatzer,1997)第十六頁，共五十九頁。第十七頁，共五十九頁。第十八頁，共五十九頁。四、房間(Jian)隔缺損

第十九頁，共五十九頁。第二十頁，共五十九頁。五、室間隔(Ge)缺損第二十一頁，共五十九頁。第二十二頁，共五十九頁。肌部室缺Hybrid治(Zhi)療第二十三頁，共五十九頁。六、肥厚性(Xing)梗阻型心肌病第二十四頁，共五十九頁。七、主動脈(Mai)縮窄第二十五頁，共五十九頁。介(Jie)入治療的規(guī)范化

⑴、術(shù)前的準(zhǔn)備

⑵、術(shù)中(Zhong)配合與監(jiān)護(hù)

⑶、術(shù)后護(hù)理

⑷、并發(fā)癥的臨床處理

⑸、出院指導(dǎo)

第二十六頁，共五十九頁。一.術(shù)前的(De)準(zhǔn)備

家屬的健康教育(Yu)

患兒的準(zhǔn)備第二十七頁，共五十九頁。術(shù)后(Hou)1月術(shù)后2月術(shù)后(Hou)2月術(shù)后1月第二十八頁，共五十九頁。

術(shù)(Shu)后3月術(shù)后6月第二十九頁，共五十九頁。二(Er).術(shù)后護(hù)理去枕平臥6h，保持呼吸道通暢。觀察神志、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及足背動脈搏動和周圍循環(huán)情況，及血氣分析的指標(biāo)。術(shù)后清醒后禁食1.5~2h.

保持穿刺(Ci)側(cè)肢體制動6-8h.第三十頁，共五十九頁。三.并發(fā)癥的(De)臨床處理

第三十一頁，共五十九頁。1.三尖瓣腱索斷(Duan)裂主要(Yao)原因是引導(dǎo)鋼絲穿過三尖瓣腱索，導(dǎo)致球囊在充脹時撕裂或損傷了三尖瓣腱索。

處理：在送球囊導(dǎo)管時，有阻力時停下，借助超聲心動圖來確定，球囊導(dǎo)管有沒有從三尖瓣腱索中穿過。第三十二頁，共五十九頁。2.右心室流出道痙(Jing)攣主要是漏斗部反應(yīng)性增高，右心(Xin)室流出道繼發(fā)性肥厚，球囊導(dǎo)管偏大或反復(fù)刺激右心(Xin)室流出道所致。

處理：選擇適當(dāng)?shù)那蚰覍?dǎo)管，將球囊中央定位在肺動脈瓣水平，盡量充脹球囊1～2次完成擴張術(shù)，減少右心室流出道的刺激。第三十三頁，共五十九頁。3.心包(Bao)填塞

導(dǎo)管穿破心臟，血壓持續(xù)下降，中心靜脈壓不斷升高、尿量(Liang)減少。處理：①選擇導(dǎo)管鋼細(xì)軟②嚴(yán)格控制導(dǎo)管位置、壓力③嚴(yán)密觀察患兒神志、血壓、心電圖、尿量的變化④配合醫(yī)生行心包穿刺

第三十四頁，共五十九頁。4.封堵器(Qi)脫落

原因是封堵器過小，缺損邊緣不理想，操作不正確，堵塞(Sai)房室瓣、肺動脈和主動脈。

處理：在釋放前做主動脈造影，顯示封堵器的腰部在最窄處呈凹征；封堵器選擇非常重要。第三十五頁，共五十九頁。5.器械性(Xing)溶血

原因是封堵器形成殘余分流，高速血流通過封堵器引起紅細(xì)胞機械性破壞所致。

處理：輕度溶血內(nèi)科保守(Shou)治療；治療一周無效，應(yīng)采取外科手術(shù)治療。第三十六頁，共五十九頁。

多于術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生.癥狀首先為排出茶色、醬油色或血色尿，而無任(Ren)何前驅(qū)癥狀.主要發(fā)生在有明顯殘余分流的患兒.第三十七頁，共五十九頁。

臨床處理對策術(shù)后嚴(yán)密觀察尿液顏色的變化。觀察神態(tài)、皮膚黏膜有無黃染及出血點。做好輸(Shu)血和搶救物品的準(zhǔn)備。予補液、堿化尿液等治療，臥床休息、多喝水。第三十八頁，共五十九頁。6.栓(Shuan)塞

＊

空(Kong)氣栓塞＊血栓形成和栓塞第三十九頁，共五十九頁。腦(Nao)空氣栓塞

意識模糊，走路不穩(wěn)及視力嚴(yán)重下降等神經(jīng)系統(tǒng)(Tong)病變.

原因：氣栓可能與輸送導(dǎo)管長鞘內(nèi)形成負(fù)壓，空氣有可能吸入鞘內(nèi)，如果恰巧處于患兒的吸氣相則空氣會因胸內(nèi)負(fù)壓而進(jìn)入體內(nèi).第四十頁，共五十九頁。冠狀動脈空(Kong)氣栓塞

主要是導(dǎo)管或輸送鞘管內(nèi)排氣不徹底，或輸送封堵器時帶入氣體。第四十一頁，共五十九頁。①

介入性的導(dǎo)管腔都應(yīng)充滿液體，排盡空氣.②

床邊呼喚患兒的名字，以刺激其腦神經(jīng).③

眼睛不舒服、睜眼流(Liu)淚、畏光時用眼罩保護(hù).④予以高壓氧及應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療.

臨床對(Dui)策第四十二頁，共五十九頁。

血栓形成(Cheng)和栓塞

穿刺側(cè)肢體足背動脈未觸及且皮溫較冷、肢端蒼白.原因：導(dǎo)管插入易損傷血管內(nèi)膜，形成栓子，進(jìn)入血流.股動脈血栓一般在年齡小或手術(shù)時間超過2h以上者(Zhe)發(fā)生率高.第四十三頁，共五十九頁。臨床對策①嚴(yán)密觀察(Cha)術(shù)側(cè)足背動脈搏動、溫度、色澤，并對側(cè)對照.②檢查穿刺部位包扎是否過緊，過緊及時松解處理，反之需使用抗凝藥物.第四十四頁，共五十九頁。7.穿刺口局部(Bu)血腫、出血

拔管后局部壓迫止血方法不當(dāng)、力量不足及時間過短；術(shù)后患肢過早活動。

處理：立即進(jìn)行有效壓迫止血，并重(Zhong)新進(jìn)行加壓包扎。第四十五頁，共五十九頁。①

操作者動作輕柔、嫻熟，導(dǎo)管型號應(yīng)根據(jù)病情、年齡大小選擇。

②

采用正確的按壓(Ya)方法.

③

密切觀察生命體征、臉色、穿刺口及足背動脈搏動情況及肢體溫度。第四十六頁，共五十九頁。第四十七頁，共五十九頁。第四十八頁，共五十九頁。8.心(Xin)律失常

常見有房(Fang)性早搏，房性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯，完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等。第四十九頁，共五十九頁。

原因發(fā)生一方面是由(You)于在進(jìn)行封堵術(shù)時，需要建立輸送軌道。另一方面是造影時造影劑的直接刺激，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯。第五十頁，共五十九頁。多在術(shù)后4-7d發(fā)生。出現(xiàn)暈厥、手足抽搐的癥狀。另外封堵器在缺損部位打開后，術(shù)后容易引起周圍組(Zu)織水腫、壓迫、牽拉，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯。第五十一頁，共五十九頁。心律(Lv)失常處理

重視患兒的主訴，經(jīng)常聽心律.為防止突發(fā)事件，應(yīng)備好急救物品、做好安裝起搏器的準(zhǔn)備.出院時交代清楚，囑家長注意患兒有無頭暈、胸悶、面色蒼白、四(Si)肢抽搐等情況.第五十二頁，共五十九頁。9.殘余分(Fen)流

封堵器未能完全覆蓋，分流多從封堵器外周出現(xiàn)。

<5mm殘余分流可不做處理，

>5mm殘余分流可再植入另一個封堵器。殘余分流是從封堵器中部(Bu)通過，則不需處理，多在術(shù)后3~6個月消失。第五十三頁，共五十九頁。10.主動脈瓣損(Sun)傷和關(guān)閉不全

操作不當(dāng)，缺損口與(Yu)主動脈瓣的距離太短。

處理：應(yīng)規(guī)范操作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，缺損口與主動脈瓣的距離>2mm。第五十四頁，共五十九頁。11.三尖瓣關(guān)(Guan)閉不全

原因是導(dǎo)(Dao)絲穿過三尖瓣腱索，損傷三尖瓣形成關(guān)閉不全；封堵器會影響三尖瓣隔瓣的活動。處理：嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，在超聲心動圖確定封堵器沒有影響三尖瓣才可釋放。第五十五頁，共五十九頁。12.臂叢神經(jīng)損(Sun)傷

上肢酸痛不能上舉、肌力Ⅳ級，但感覺功能正常。由于操作時間長，小兒上肢固定(Ding)時，手臂外展過度，導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷.第五十六頁，共五十九頁。臨床處