胸痛的診斷與鑒別診斷培訓(xùn)考核試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時(shí)，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油未緩解。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV。最可能的診斷是（）A.穩(wěn)定型心絞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性下壁ST段抬高型心肌梗死D.主動(dòng)脈夾層2.主動(dòng)脈夾層典型胸痛的特點(diǎn)是（）A.針刺樣，與呼吸相關(guān)B.撕裂樣，向背部或腹部放射C.燒灼樣，餐后加重D.悶痛，休息后緩解3.肺栓塞引起的胸痛常伴隨的典型癥狀是（）A.發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰B.呼吸困難、咯血、暈厥C.反酸、燒心、吞咽困難D.局部壓痛、活動(dòng)后加重4.自發(fā)性氣胸患者胸痛的特征是（）A.突發(fā)單側(cè)銳痛，伴呼吸困難B.持續(xù)性鈍痛，隨體位改變加重C.刀割樣痛，與進(jìn)食相關(guān)D.悶痛，含服硝酸甘油可緩解5.胃食管反流病引起的胸痛與心絞痛的主要鑒別點(diǎn)是（）A.疼痛部位B.疼痛持續(xù)時(shí)間C.與體位或進(jìn)食的關(guān)系D.心電圖是否有ST-T改變6.急性心包炎患者胸痛的典型體征是（）A.心尖部收縮期雜音B.心包摩擦音C.奇脈D.頸靜脈怒張7.患者女性，30歲，反復(fù)胸骨后灼痛2周，與飽食、平臥相關(guān)，伴反酸，無放射痛，心電圖正常。最可能的診斷是（）A.不穩(wěn)定型心絞痛B.胃食管反流病C.肋軟骨炎D.肺栓塞8.肋間神經(jīng)痛的胸痛特點(diǎn)是（）A.沿肋間神經(jīng)分布的刺痛，咳嗽時(shí)加重B.壓榨性，向左肩放射C.撕裂樣，伴血壓升高D.悶痛，與活動(dòng)無關(guān)9.急性心肌梗死與心絞痛的最主要鑒別點(diǎn)是（）A.疼痛性質(zhì)B.疼痛持續(xù)時(shí)間及對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)C.年齡D.心電圖是否有Q波10.患者男性，45歲，有高血壓病史，突發(fā)劇烈胸痛2小時(shí)，血壓180/110mmHg，雙上肢血壓差20mmHg，心電圖無ST段抬高。首先考慮的診斷是（）A.急性心肌梗死B.主動(dòng)脈夾層C.肺栓塞D.張力性氣胸二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.需與穩(wěn)定型心絞痛鑒別的疾病包括（）A.胃食管反流病B.主動(dòng)脈夾層C.肋間神經(jīng)痛D.急性心包炎2.肺栓塞的高危因素包括（）A.長(zhǎng)期臥床B.下肢深靜脈血栓C.惡性腫瘤D.高血壓病3.急性心包炎的臨床表現(xiàn)包括（）A.前傾位胸痛緩解B.心包摩擦音C.心電圖廣泛ST段弓背向下抬高D.心肌酶譜顯著升高4.主動(dòng)脈夾層的診斷依據(jù)包括（）A.突發(fā)撕裂樣胸痛B.雙上肢血壓不對(duì)稱C.增強(qiáng)CT顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂D.肌鈣蛋白升高5.非心源性胸痛的常見病因有（）A.胃食管反流病B.肺炎C.肋軟骨炎D.焦慮癥三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述胸痛的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)（需列出高危、中危、低危的關(guān)鍵指標(biāo)）。2.急性冠脈綜合征（ACS）的診斷流程包括哪些核心步驟？3.主動(dòng)脈夾層與肺栓塞的鑒別診斷要點(diǎn)（從病史、癥狀、體征、輔助檢查4方面回答）。四、案例分析題（每題17.5分，共35分）案例1患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”急診就診。既往有高血壓病史10年（血壓控制不佳，最高180/110mmHg），2型糖尿病史5年。4小時(shí)前睡眠中突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無放射痛，含服硝酸甘油2片（5分鐘/片）未緩解。查體：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP160/100mmHg（右上肢），155/95mmHg（左上肢）。神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）（3）下一步應(yīng)完善哪些檢查？（3分）（4）急性期的處理原則是什么？（4.5分）案例2患者女性，32歲，因“突發(fā)左側(cè)胸痛伴呼吸困難2小時(shí)”就診。1周前因“下肢骨折”行石膏固定，未下床活動(dòng)。2小時(shí)前翻身時(shí)突發(fā)左側(cè)胸銳痛，深呼吸時(shí)加重，伴氣促、口唇發(fā)紺，無咳嗽、咯血。查體：T37.2℃，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率110次/分，律齊，P2亢進(jìn)，未聞及雜音。D-二聚體5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。心電圖：竇性心動(dòng)過速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）（2）需與哪些疾病鑒別？（5分）（3）確診需哪些關(guān)鍵檢查？（3分）（4）急性期的主要治療措施有哪些？（4.5分）---參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.A5.C6.B7.B8.A9.B10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD三、簡(jiǎn)答題1.胸痛危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)：-高危：①疼痛性質(zhì)為壓榨性、撕裂樣或刀割樣；②伴意識(shí)障礙、暈厥、呼吸困難、低血壓（SBP＜90mmHg）；③心電圖ST段抬高/壓低、新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯；④肌鈣蛋白升高；⑤有ACS、主動(dòng)脈夾層或肺栓塞病史。-中危：①疼痛持續(xù)＞20分鐘，含服硝酸甘油部分緩解；②糖尿病、高血壓、吸煙等危險(xiǎn)因素；③心電圖T波倒置或低平；④D-二聚體輕度升高（排除肺栓塞需結(jié)合臨床）。-低危：①疼痛為針刺樣、銳痛，與呼吸/體位相關(guān)；②無生命體征異常；③心電圖正常；④肌鈣蛋白、D-二聚體陰性；⑤考慮肋軟骨炎、胃食管反流病等。2.ACS診斷流程核心步驟：①癥狀評(píng)估：典型胸痛（壓榨性、放射痛），持續(xù)＞20分鐘，含服硝酸甘油無效；②生命體征監(jiān)測(cè)：血壓、心率、氧飽和度；③心電圖檢查：首次就診10分鐘內(nèi)完成，判斷ST段抬高（STEMI）或非抬高（NSTE-ACS）；④心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（癥狀后3-6小時(shí)升高）；⑤危險(xiǎn)分層：根據(jù)GRACE評(píng)分評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)；⑥鑒別診斷：排除主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包炎等；⑦確診：符合“癥狀+心電圖+心肌標(biāo)志物”三聯(lián)征（至少2項(xiàng)）。3.主動(dòng)脈夾層與肺栓塞鑒別要點(diǎn)：|項(xiàng)目|主動(dòng)脈夾層|肺栓塞||--------------|-----------------------------------|--------------------------------||病史|高血壓、馬凡綜合征、主動(dòng)脈瓣疾病史|長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、腫瘤、DVT史||癥狀|突發(fā)撕裂樣胸痛，向背部/腹部放射，可伴腹痛|突發(fā)銳痛，與呼吸相關(guān)，伴呼吸困難、咯血、暈厥||體征|雙上肢血壓差＞20mmHg，主動(dòng)脈瓣雜音|P2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、下肢腫脹/壓痛||輔助檢查|增強(qiáng)CT/MRI見主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、雙腔征|肺動(dòng)脈CTA見充盈缺損，D-二聚體升高，血?dú)獾脱鮸四、案例分析題案例1答案（1）最可能診斷：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。診斷依據(jù)：①老年男性，有高血壓、糖尿病高危因素；②突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛＞30分鐘，硝酸甘油無效；③心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；④肌鈣蛋白I顯著升高（＞0.04ng/mL）。（2）需鑒別疾?。孩僦鲃?dòng)脈夾層（撕裂樣痛、雙上肢血壓差大，但本例血壓差小，心電圖有ST段抬高不支持）；②肺栓塞（無呼吸困難、咯血，心電圖無SⅠQⅢTⅢ征）；③急性心包炎（胸痛前傾位緩解，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，本例不符）；④胃食管反流?。o反酸、與進(jìn)食相關(guān)，肌鈣蛋白升高可排除）。（3）下一步檢查：①心肌酶譜（CK-MB）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；②心臟超聲（評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)、心功能）；③冠脈造影（明確病變血管）；④凝血功能、血糖、血脂。（4）急性期處理原則：①一般治療：絕對(duì)臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）；③抗凝：低分子肝素；④再灌注治療：急診PCI（優(yōu)先）或靜脈溶栓（無禁忌證且發(fā)?。?2小時(shí)）；⑤控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、血糖（目標(biāo)7.8-10mmol/L）；⑥鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-4mg靜脈注射；⑦并發(fā)癥預(yù)防：抗心衰、抗心律失常。案例2答案（1）最可能診斷：急性肺血栓栓塞癥（PTE）。診斷依據(jù)：①年輕女性，有下肢骨折制動(dòng)史（DVT高危因素）；②突發(fā)左側(cè)胸痛（銳痛，呼吸加重）伴呼吸困難、發(fā)紺；③查體P2亢進(jìn)、頸靜脈充盈；④D-二聚體顯著升高（＞0.5μg/mL）；⑤心電圖SⅠQⅢTⅢ征（符合肺栓塞典型表現(xiàn)）。（2）需鑒別疾?。孩僮园l(fā)性氣胸（突發(fā)胸痛、呼吸困難，但聽診患側(cè)呼吸音減弱，胸片可見氣胸線，本例雙肺呼吸音清不支持）；②心絞痛（壓榨性痛，心電圖ST-T改變，肌鈣蛋白升高，本例不符）；③主動(dòng)脈夾層（撕裂樣痛、雙上肢血壓差，本例血壓正常，D-二聚體升高不為主因）；④肺炎（發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸片見浸潤(rùn)影，本例無）。（3）確診檢查：①肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）：直接顯示肺動(dòng)脈充盈缺損；②下肢靜脈超聲：明確是否存在DVT（栓子來源）；③血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血