重癥醫(yī)學(xué)科模擬習(xí)題及參考答案解析一、單項(xiàng)選擇題1.患者男性，65歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天，意識模糊2小時(shí)”入院。體溫39.2℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），心率125次/分，呼吸32次/分，SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，PCT15ng/mL，乳酸4.2mmol/L，動脈血?dú)猓簆H7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??15mmol/L。該患者最可能的診斷是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克參考答案：C解析：患者存在發(fā)熱、白細(xì)胞及PCT升高（提示感染），血壓低需血管活性藥物維持，乳酸升高（組織灌注不足），結(jié)合呼吸頻率快、低氧血癥，符合膿毒癥休克（屬于分布性休克）。心源性休克多有心臟泵功能衰竭表現(xiàn)（如急性心梗、BNP顯著升高）；低血容量性休克需明確失血/失液病史；梗阻性休克常見于肺栓塞、心包填塞等，本例無相關(guān)證據(jù)。2.關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林定義），以下哪項(xiàng)錯誤？A.明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性呼吸衰竭B.胸部X線/CT顯示雙肺浸潤影，不能完全由心力衰竭或液體負(fù)荷過重解釋C.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論是否使用PEEP）D.需排除心源性肺水腫參考答案：C解析：柏林定義中ARDS需滿足氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg，且需在最低PEEP≥5cmH?O條件下測量（若使用無創(chuàng)通氣則需記錄PEEP值）。其他選項(xiàng)均符合柏林定義核心要素。3.患者女性，48歲，因“重癥肺炎”收入ICU，行機(jī)械通氣（模式：容量控制，潮氣量450mL，呼吸頻率18次/分，F(xiàn)iO?60%，PEEP8cmH?O）。動脈血?dú)猓簆H7.32，PaCO?50mmHg，PaO?75mmHg，HCO??25mmol/L。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的參數(shù)是：A.增加潮氣量至550mLB.提高FiO?至70%C.增加PEEP至12cmH?OD.降低呼吸頻率至14次/分參考答案：C解析：患者氧合指數(shù)（PaO?/FiO?=75/0.6=125mmHg）符合中重度ARDS（100<PaO?/FiO?≤200為中度，≤100為重度）。當(dāng)前pH7.32（代償性酸中毒），PaCO?50mmHg（允許性高碳酸血癥范圍），首要目標(biāo)是改善氧合。ARDS肺保護(hù)策略強(qiáng)調(diào)限制潮氣量（6mL/kg理想體重）、適當(dāng)PEEP改善氧合。患者潮氣量450mL（假設(shè)理想體重約60kg，6×60=360mL，實(shí)際可能已超，需核對），但當(dāng)前氧合差，應(yīng)優(yōu)先增加PEEP（可開放塌陷肺泡，減少分流）。提高FiO?會增加氧中毒風(fēng)險(xiǎn)；增加潮氣量可能加重肺損傷；降低呼吸頻率會進(jìn)一步升高PaCO?，但pH仍可接受。4.感染性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，中心靜脈壓（CVP）的目標(biāo)值是：A.2-4mmHgB.6-8mmHgC.8-12mmHgD.12-15mmHg參考答案：C解析：EGDT（2001年Rivers研究）推薦早期（6小時(shí)內(nèi)）達(dá)到CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者因胸內(nèi)壓增高，目標(biāo)為12-15mmHg）、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%。需注意最新膿毒癥指南（SSC2021）已弱化EGDT的強(qiáng)制性，更強(qiáng)調(diào)動態(tài)評估容量反應(yīng)性。5.患者男性，70歲，因“急性重癥胰腺炎”入住ICU，行CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。以下哪項(xiàng)不是CRRT的適應(yīng)癥？A.血鉀6.8mmol/LB.血肌酐450μmol/L，尿量300mL/24hC.嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH7.15，乳酸10mmol/L）D.液體超負(fù)荷（體重較基線增加10%）參考答案：B解析：CRRT適應(yīng)癥包括：①嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）；②嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.15）；③急性腎損傷（AKI）合并液體超負(fù)荷、尿毒癥癥狀或藥物無法控制的電解質(zhì)紊亂；④容量超負(fù)荷（如體重增加>10%或?qū)騽o反應(yīng)）；⑤中毒（可清除的藥物/毒物）；⑥多器官功能障礙綜合征（MODS）的炎癥調(diào)控。單純血肌酐升高（未達(dá)尿毒癥）且尿量>200mL/24h（非無尿）并非絕對指征，需結(jié)合臨床狀態(tài)。二、多項(xiàng)選擇題1.關(guān)于膿毒癥（Sepsis3.0）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確的是：A.由感染引起的危及生命的器官功能障礙B.器官功能障礙可通過序貫器官衰竭評分（SOFA）較基線升高≥2分定義C.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）仍是核心診斷依據(jù)D.感染證據(jù)包括臨床、微生物或影像學(xué)證實(shí)的感染源參考答案：ABD解析：Sepsis3.0重新定義膿毒癥為“感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，強(qiáng)調(diào)器官功能障礙（SOFA評分較基線升高≥2分），不再依賴SIRS標(biāo)準(zhǔn)（因SIRS特異性低）。感染需有明確證據(jù)（臨床、微生物或影像學(xué)）。2.休克患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測時(shí)，以下哪些指標(biāo)提示容量不足？A.每搏量變異度（SVV）15%（機(jī)械通氣患者）B.中心靜脈壓（CVP）5mmHgC.肺動脈楔壓（PAWP）6mmHgD.被動抬腿試驗(yàn)（PLR）后每搏量增加20%參考答案：ABCD解析：SVV>10%-15%（機(jī)械通氣患者）提示容量反應(yīng)性；CVP<8mmHg（非機(jī)械通氣）或<12mmHg（機(jī)械通氣）可能提示容量不足；PAWP<8mmHg（正常8-12mmHg）提示左心室前負(fù)荷不足；PLR后每搏量增加>10%-15%提示容量反應(yīng)性，間接反映容量不足。3.急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)包括：A.血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）B.血肌酐7天內(nèi)升至基線的1.5-1.9倍（1期）C.尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)（1期）D.血肌酐升至基線的≥3.0倍（3期）參考答案：ABCD解析：KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：1期（血肌酐升高≥0.3mg/dL或1.5-1.9倍基線，或尿量<0.5mL/kg/h≥6小時(shí)）；2期（血肌酐2.0-2.9倍基線，或尿量<0.5mL/kg/h≥12小時(shí)）；3期（血肌酐≥3.0倍基線或≥4.0mg/dL且急性升高≥0.5mg/dL，或尿量<0.3mL/kg/h≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)，或需要腎臟替代治療）。三、案例分析題患者男性，52歲，因“腹痛、嘔吐2天，意識模糊1小時(shí)”急診入院。既往有2型糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T38.9℃，P135次/分，R30次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.5μg/kg/min維持），SpO?85%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。神志模糊，皮膚濕冷，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC25×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，Hb135g/L，PLT180×10?/L；血生化：Na?132mmol/L，K?5.1mmol/L，Glu22mmol/L，BUN20mmol/L，Cr180μmol/L，乳酸6.5mmol/L；動脈血?dú)猓簆H7.18，PaCO?28mmHg，PaO?50mmHg，HCO??10mmol/L，BE-12mmol/L。腹部CT：胰腺腫脹，周圍滲出，腹腔少量積液。問題1：該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？參考答案：初步診斷：①膿毒癥休克（由急性重癥胰腺炎繼發(fā)感染引起）；②ARDS（PaO?/FiO?=50/0.4=125mmHg，符合中度ARDS）；③代謝性酸中毒（乳酸酸中毒合并糖尿病酮癥酸中毒可能）；④急性腎損傷（KDIGO1期，血肌酐較基線升高≥0.3mg/dL或1.5倍，結(jié)合BUN升高、尿量未明）。需鑒別：①低血容量性休克（需排除消化道出血，但Hb正常、無嘔血黑便不支持）；②心源性休克（無胸痛、心電圖無ST段改變、BNP未查，暫不考慮）；③梗阻性休克（無肺栓塞、心包填塞表現(xiàn)）。問題2：簡述該患者的緊急處理措施。參考答案：緊急處理措施包括：①液體復(fù)蘇：快速輸注晶體液（如乳酸林格液），目標(biāo)CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg），同時(shí)動態(tài)評估容量反應(yīng)性（如SVV、PLR）；②血管活性藥物：去甲腎上腺素為首選（維持MAP≥65mmHg），若效果不佳可加用血管加壓素；③控制感染：留取血培養(yǎng)、腹腔積液培養(yǎng)后，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如哌拉西林他唑巴坦+奧硝唑）；④呼吸支持：立即氣管插管機(jī)械通氣（肺保護(hù)策略：潮氣量6mL/kg理想體重，PEEP根據(jù)氧合調(diào)整，目標(biāo)PaO?60-80mmHg或SpO?92%-95%）；⑤控制血糖：胰島素持續(xù)泵入（目標(biāo)血糖8-10mmol/L）；⑥處理原發(fā)病：請外科/消化科評估是否需腹腔引流或手術(shù)；⑦糾正酸中毒：pH<7.15時(shí)可考慮小劑量碳酸氫鈉（需避免過度糾酸加重組織缺氧）；⑧腎臟支持：監(jiān)測尿量，若液體復(fù)蘇后仍少尿、血肌酐持續(xù)升高或出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，需啟動CRRT；⑨監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、乳酸（每2小時(shí)復(fù)查至正常）、血?dú)夥治觯?-6小時(shí)）、血常規(guī)及生化（每日2次）。問題3：患者機(jī)械通氣3天后，復(fù)查胸片提示雙肺滲出較前增多，氧合指數(shù)降至80mmHg，出現(xiàn)氣道平臺壓35cmH?O（潮氣量420mL，理想體重60kg）。此時(shí)應(yīng)采取哪些肺保護(hù)措施？參考答案：此時(shí)患者為重度ARDS（PaO?/FiO?≤100mmHg），且平臺壓>30cmH?O（提示肺泡過度膨脹），需加強(qiáng)肺保護(hù)：①嚴(yán)格限制潮氣量（4-6mL/kg理想體重，本例60kg，潮氣量360-420mL，當(dāng)前420mL可維持或稍降）；②調(diào)整