一、疾病介紹（一）定義腸瘺是指腸管與其他臟器、體腔或體表之間形成的異常通道，導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出，引起一系列病理生理改變和臨床癥狀的疾病。根據(jù)瘺管的位置和連接方式，可分為內(nèi)瘺和外瘺，內(nèi)瘺是指腸管與其他臟器或腸管之間的異常通道，外瘺則是腸管與體表相通的異常通道。（二）分類(lèi)按瘺管所在的腸段分類(lèi)：可分為十二指腸瘺、空腸瘺、回腸瘺、結(jié)腸瘺等。不同部位的腸瘺，其臨床表現(xiàn)和治療護(hù)理要點(diǎn)有所差異。按瘺口的數(shù)量分類(lèi)：可分為單發(fā)性瘺和多發(fā)性瘺。多發(fā)性瘺病情更為復(fù)雜，治療和護(hù)理難度更大。按瘺管的形態(tài)分類(lèi)：可分為管狀瘺、唇狀瘺和不規(guī)則瘺。管狀瘺瘺管較細(xì)，有完整的管壁，愈合相對(duì)容易；唇狀瘺瘺口較大，腸黏膜外翻與皮膚愈合，愈合難度較大；不規(guī)則瘺瘺管走行復(fù)雜，多為嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染所致。（三）病因手術(shù)因素：是腸瘺最常見(jiàn)的病因，如腹部手術(shù)中誤傷腸管、吻合口愈合不良等。手術(shù)操作不當(dāng)、局部組織血運(yùn)差、感染等因素都可能導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。創(chuàng)傷：腹部外傷如刀刺傷、槍擊傷等可直接損傷腸管，導(dǎo)致腸瘺。此外，腹部鈍性損傷也可能因腸管破裂而引發(fā)腸瘺。感染：腹腔內(nèi)感染如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等炎癥蔓延，可導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔，形成腸瘺。腫瘤：腸道腫瘤浸潤(rùn)、壞死，可穿破腸壁與周?chē)M織形成瘺管。先天性因素：較少見(jiàn)，如先天性腸閉鎖、腸重復(fù)畸形等可并發(fā)腸瘺。（四）臨床表現(xiàn)局部癥狀：瘺口周?chē)つw紅腫、疼痛、糜爛、潰瘍，伴有腸液、糞便等分泌物溢出，可引起周?chē)M織感染。如果是外瘺，可見(jiàn)腹壁有瘺口，有內(nèi)容物排出；內(nèi)瘺則可能出現(xiàn)相應(yīng)臟器的癥狀，如腸管與膀胱相通可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及尿液中含糞便樣物質(zhì)。全身癥狀：由于腸內(nèi)容物丟失，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，患者出現(xiàn)乏力、口渴、尿少等癥狀。同時(shí)，感染可引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀。長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、貧血、低蛋白血癥等。二、病史簡(jiǎn)介（一）入院基本信息患者張某，男性，58歲，因“胃癌術(shù)后10天，腹痛、腹脹伴腹腔引流管引出大量腸液3天”于2025年7月5日入院。（二）主訴胃癌術(shù)后10天，腹痛、腹脹3天，腹腔引流管引出大量腸液。（三）現(xiàn)病史患者10天前因胃癌在我院行胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃切除+胃空腸吻合術(shù)），術(shù)后恢復(fù)尚可，腹腔引流管引流量逐漸減少，術(shù)后第7天開(kāi)始出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性隱痛，伴有腹脹，未予重視。3天前腹腔引流管突然引出大量淡黃色腸液，每日約800-1000ml，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，為求進(jìn)一步診治收入我院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠不佳，大便未解，小便量少，體重較術(shù)前下降約5kg。（四）既往史患者有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史（除本次胃癌手術(shù)外），否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。生化檢查：血清白蛋白25g/L，血清鈉130mmol/L，血清鉀3.0mmol/L，血清氯95mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L。腹部CT：提示腹腔內(nèi)有游離氣體，胃空腸吻合口周?chē)梢?jiàn)積液，腸管擴(kuò)張。腹腔引流液檢查：引流液淀粉酶正常，細(xì)菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌生長(zhǎng)。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫38.8℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。一般狀況：患者神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚彈性差，口唇干燥。腹部情況：腹膨隆，腹肌緊張，上腹部壓痛明顯，反跳痛陽(yáng)性，腸鳴音減弱，每分鐘1-2次。腹腔引流管固定妥善，引流通暢，引流液為淡黃色腸液，量約900ml/日，瘺口周?chē)つw紅腫、糜爛，有少量滲液。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高170cm，體重50kg，體重指數(shù)17.3kg/m2，屬于消瘦。血清白蛋白25g/L，提示重度營(yíng)養(yǎng)不良。水電解質(zhì)及酸堿平衡：血清鈉130mmol/L（正常范圍135-145mmol/L），血清鉀3.0mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），均低于正常，存在低鈉、低鉀血癥。（二）心理評(píng)估患者因病情反復(fù)，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，對(duì)治療和護(hù)理缺乏信心，表現(xiàn)為情緒低落，不愿與人交流，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，妻子陪同照顧，對(duì)患者的病情較為擔(dān)心，能積極配合治療和護(hù)理?；颊哂幸粌鹤?，在外地工作，得知父親病情后表示會(huì)盡快回來(lái)照顧?；颊呒凹覍賹?duì)腸瘺的相關(guān)知識(shí)了解較少，需要加強(qiáng)健康宣教。四、護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛與腹腔感染、腸管擴(kuò)張有關(guān)?；颊咧髟V腹痛，呈持續(xù)性隱痛，疼痛評(píng)分（VAS）為6分。（二）體液不足與腸液大量丟失、攝入不足有關(guān)?；颊吒骨灰鞴苊咳找龃罅磕c液，約800-1000ml，且進(jìn)食少，小便量少，皮膚彈性差，口唇干燥，存在低鈉、低鉀血癥。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腸液丟失導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、攝入不足有關(guān)。患者血清白蛋白25g/L，體重下降明顯，體重指數(shù)17.3kg/m2，屬于消瘦。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與腸液外漏、腹腔引流管留置有關(guān)?；颊唧w溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌生長(zhǎng)，瘺口周?chē)つw紅腫、糜爛。（五）皮膚完整性受損與腸液刺激瘺口周?chē)つw有關(guān)。瘺口周?chē)つw出現(xiàn)紅腫、糜爛，有少量滲液。（六）焦慮與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咔榫w低落，不愿與人交流，頻繁詢(xún)問(wèn)病情。（七）知識(shí)缺乏與對(duì)腸瘺的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。患者及家屬對(duì)腸瘺的相關(guān)知識(shí)知之甚少，不能很好地配合治療和護(hù)理。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀(guān)察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分（VAS），并記錄在護(hù)理記錄單上。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，必要時(shí)每6小時(shí)重復(fù)一次。用藥后觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。營(yíng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激，保證患者充足的休息和睡眠。采用非藥物止痛方法，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。（二）體液不足護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每小時(shí)測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚彈性、口唇濕度等，判斷體液不足的程度。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括腹腔引流液量、尿量、嘔吐量、進(jìn)食量等，為補(bǔ)液提供依據(jù)。遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。根據(jù)患者的脫水程度和生化檢查結(jié)果，合理安排補(bǔ)液順序和速度，先快后慢，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，以補(bǔ)充水分。如果患者不能進(jìn)食，可通過(guò)胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。觀(guān)察補(bǔ)液效果，如患者的尿量逐漸增加，皮膚彈性恢復(fù)，口唇濕潤(rùn)，血壓、脈搏趨于平穩(wěn)，說(shuō)明補(bǔ)液有效。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理遵醫(yī)囑給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管輸入營(yíng)養(yǎng)液，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)等。嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制輸液速度和量，避免過(guò)快或過(guò)多引起并發(fā)癥，如高血糖、高血脂、心力衰竭等。密切監(jiān)測(cè)患者的血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，每周檢查1-2次，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方和劑量。待患者病情穩(wěn)定，瘺口流量減少后，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。先給予少量溫開(kāi)水或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，觀(guān)察患者有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等不適反應(yīng)，如無(wú)異常，再逐漸增加劑量和濃度。給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、蔬菜、水果等，少量多餐，避免暴飲暴食。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。（四）感染預(yù)防與控制護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，護(hù)理患者前后認(rèn)真洗手，更換敷料時(shí)戴無(wú)菌手套，避免交叉感染。保持腹腔引流管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓、脫落。每日更換引流袋，觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄。如果引流液出現(xiàn)異常，如顏色加深、有異味、量突然增多或減少，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，如頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日2次，注意觀(guān)察藥物的療效和不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。加強(qiáng)瘺口護(hù)理，每日用生理鹽水清洗瘺口周?chē)つw，然后涂抹氧化鋅軟膏或皮膚保護(hù)劑，保護(hù)皮膚免受腸液的刺激。如果瘺口周?chē)つw出現(xiàn)感染、糜爛，應(yīng)及時(shí)更換敷料，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏。保持病房清潔衛(wèi)生，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日進(jìn)行空氣消毒，減少室內(nèi)細(xì)菌數(shù)量。（五）皮膚完整性護(hù)理密切觀(guān)察瘺口周?chē)つw的情況，每日檢查皮膚的顏色、溫度、濕度、有無(wú)紅腫、糜爛、潰瘍等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題并處理。保持瘺口周?chē)つw清潔干燥，每次排便或更換敷料后，用溫水清洗皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干。根據(jù)瘺口的情況選擇合適的敷料，如透明貼、潰瘍貼等，保護(hù)皮膚，吸收滲液。如果皮膚出現(xiàn)破損，可使用無(wú)菌紗布覆蓋，并定期更換。指導(dǎo)患者避免搔抓瘺口周?chē)つw，以免加重皮膚損傷。（六）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的心理需求和情緒變化，給予心理支持和安慰。向患者介紹腸瘺的病因、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)后，讓患者了解病情，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒。組織患者參加一些有益的活動(dòng)，如看電視、閱讀等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，改善患者的情緒狀態(tài)。（七）健康宣教向患者及家屬講解腸瘺的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥的預(yù)防等，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬正確護(hù)理瘺口，如保持瘺口周?chē)つw清潔干燥、更換敷料的方法等，避免皮膚損傷和感染。告知患者飲食注意事項(xiàng)，如少量多餐、避免食用辛辣刺激性食物等，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。指導(dǎo)患者合理休息和活動(dòng)，避免過(guò)度勞累，促進(jìn)身體恢復(fù)。告知患者定期復(fù)查的重要性，如出院后1周、2周、1個(gè)月各復(fù)查一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因胃癌術(shù)后出現(xiàn)腸瘺入院，目前存在疼痛、體液不足、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、感染風(fēng)險(xiǎn)、皮膚完整性受損、焦慮、知識(shí)缺乏等護(hù)理問(wèn)題。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者的疼痛癥狀有所緩解，VAS評(píng)分降至3分；體液不足得到糾正，水電解質(zhì)紊亂逐漸恢復(fù)正常；營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，血清白蛋白升至28g/L；感染得到控制，體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比降至正常范圍；瘺口周?chē)つw紅腫、糜爛情況好轉(zhuǎn)；患者焦慮情緒減輕，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有所提高，能積極配合治療和護(hù)理。但患者仍需繼續(xù)治療和護(hù)理，以促進(jìn)瘺口愈合，恢復(fù)身體健康。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)