一、疾病介紹短腸綜合征是一種由于各種原因導致小腸大部分切除或曠置后，腸道吸收面積顯著減少，無法正常吸收營養(yǎng)物質和水分，從而引起的一系列臨床綜合征。其常見病因多樣，包括腸扭轉、腸系膜血管栓塞或血栓形成、克羅恩病、外傷、先天性小腸畸形等。其中，腸扭轉和腸系膜血管病變是較為常見的急性病因，往往需要緊急手術治療，導致大量小腸被切除；而克羅恩病等慢性疾病則可能因病情反復，逐漸進展，最終不得不進行多次腸切除，進而引發(fā)短腸綜合征。短腸綜合征患者的主要臨床表現(xiàn)較為復雜，通常包括嚴重腹瀉，這是由于腸道吸收面積減少，水分和營養(yǎng)物質無法充分吸收，導致排便次數(shù)增多，多為稀水樣便，嚴重者每日排便量可達數(shù)升。同時，患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，如體重下降、乏力、貧血、低蛋白血癥等，這是因為機體無法獲取足夠的蛋白質、脂肪、維生素和礦物質等營養(yǎng)成分。此外，還常伴有脫水、電解質紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥等，這與大量腹瀉導致的水分和電解質丟失有關。部分患者還可能出現(xiàn)胃酸分泌過多、膽結石、腎結石等并發(fā)癥。短腸綜合征的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)以及相關檢查。病史方面，重點了解患者是否有小腸切除手術史、腸道疾病史等。臨床表現(xiàn)中的嚴重腹瀉、營養(yǎng)不良等癥狀是重要的提示。檢查方面，影像學檢查如腹部X線、CT等可幫助了解腸道的形態(tài)和結構；血液生化檢查可反映患者的營養(yǎng)狀況和電解質水平，如血清白蛋白、前白蛋白、鉀、鈉、氯等指標的異常；腸道功能檢查如D-木糖吸收試驗等可評估腸道的吸收功能。在治療上，短腸綜合征的治療目標是維持患者的營養(yǎng)狀況和水電解質平衡，促進腸道功能的代償和適應。治療方法包括營養(yǎng)支持治療，其中腸外營養(yǎng)是重要的支持手段，可在患者腸道功能嚴重受損時提供必要的營養(yǎng)物質；隨著腸道功能的逐漸恢復，可逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)和正常飲食。同時，還需要對癥治療，如使用止瀉藥物控制腹瀉，補充電解質糾正紊亂等。對于部分病情嚴重、保守治療無效的患者，可能需要考慮小腸移植手術。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，已婚，職業(yè)為貨車司機?；颊哂?024年10月12日凌晨2點左右，在駕駛貨車途中突然出現(xiàn)腹部劇烈絞痛，呈持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。當時立即停車，被同行人員送往當?shù)蒯t(yī)院急診。當?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查提示腸扭轉，予以胃腸減壓、補液等對癥治療，但癥狀無明顯緩解，為求進一步診治，于當日上午9點轉入我院。入院后，急診完善相關檢查，血常規(guī)示白細胞15.6×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%；電解質檢查示鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。腹部立位平片示腸管擴張，可見氣液平面。結合患者癥狀、體征及檢查結果，診斷為急性腸扭轉，于2024年10月15日在全麻下行小腸部分切除術。術中見部分小腸扭轉壞死，切除壞死小腸長度約200cm，剩余小腸長度約80cm。手術過程順利，術后安返病房。術后第3天，患者開始出現(xiàn)腹瀉，每日排便10-15次，為稀水樣便，總量約2500-3000ml，伴有乏力、頭暈、心慌等癥狀。監(jiān)測生命體征，體溫37.2℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。復查電解質示鉀3.0mmol/L，鈉125mmol/L，氯90mmol/L，診斷為低鉀血癥、低鈉血癥，立即給予靜脈補鉀、補鈉治療，同時給予蒙脫石散止瀉、雙歧桿菌調節(jié)腸道菌群。經(jīng)過3天治療后，患者腹瀉次數(shù)減少至每日8-10次，鉀3.5mmol/L，鈉130mmol/L。術后2周，患者腸道功能仍未完全恢復，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，開始行腸外營養(yǎng)支持治療，采用中心靜脈導管輸注，營養(yǎng)液配方為葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質等混合液，每日輸注量約2000ml，輸注時間為16-18小時。在腸外營養(yǎng)支持治療期間，定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，血清白蛋白由術后的28g/L逐漸上升至32g/L，前白蛋白由150mg/L上升至180mg/L。近3天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，伴寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉加重。查體：中心靜脈導管穿刺點無紅腫、滲液，局部壓痛（-）。血常規(guī)示白細胞12.8×10?/L，中性粒細胞百分比82.5%，C反應蛋白65mg/L?？紤]可能出現(xiàn)導管相關感染，立即抽取外周血及導管血進行細菌培養(yǎng)，并暫停腸外營養(yǎng)輸注，給予頭孢他啶抗感染治療。目前患者仍有低熱，體溫波動在37.5-38.0℃之間。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓118/76mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。營養(yǎng)狀況：患者身高175cm，目前體重52kg，較入院時的60kg下降8kg。皮膚彈性較差，眼窩輕度凹陷，毛發(fā)干枯。血清白蛋白31g/L，前白蛋白170mg/L，血紅蛋白105g/L，總淋巴細胞計數(shù)1.5×10?/L，提示存在中度營養(yǎng)不良。消化系統(tǒng)：目前每日排便6-8次，仍為稀水樣便，總量約1500ml。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，每分鐘5-6次。管道情況：中心靜脈導管為經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈置入的三腔導管，置入深度13cm，導管固定妥善，穿刺點周圍皮膚無紅腫、滲血、滲液，敷料清潔干燥，已更換敷料2天。導管回血良好，推注無阻力。體液及電解質：近24小時入量為2500ml（包括靜脈補液1500ml、少量飲水100ml、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑900ml），出量為2200ml（包括尿液1200ml、糞便900ml、汗液100ml）。復查電解質示鉀3.4mmol/L，鈉132mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.0mmol/L，各項指標較前有所改善，但仍處于正常范圍偏低水平。感染指標：除體溫升高外，患者無明顯感染灶體征。血培養(yǎng)結果尚未回報，C反應蛋白58mg/L，較前有所下降。（二）心理評估患者因疾病反復、治療周期長，且擔心預后及治療費用，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。表現(xiàn)為入睡困難，夜間易醒，對治療和護理措施配合度有所降低，時常向醫(yī)護人員詢問病情恢復情況，言語中透露出擔憂和不安。與家屬溝通得知，患者家庭經(jīng)濟條件一般，此次生病已花費較多費用，患者擔心給家庭帶來沉重負擔。（三）社會評估患者家庭支持系統(tǒng)尚可，妻子能夠全程陪護，給予生活照顧和情感支持。但患者作為家庭的主要經(jīng)濟來源，因患病無法工作，擔心家庭經(jīng)濟狀況?；颊邔膊∠嚓P知識了解較少，對腸外營養(yǎng)治療的注意事項、并發(fā)癥預防等知識缺乏認識。四、護理問題（一）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與小腸吸收面積減少，無法正常吸收營養(yǎng)物質，腸外營養(yǎng)支持過程中可能出現(xiàn)吸收不良或代謝紊亂有關。依據(jù)：患者體重下降8kg，血清白蛋白31g/L，前白蛋白170mg/L，血紅蛋白105g/L，均低于正常水平，存在中度營養(yǎng)不良。（二）體液不足：與大量腹瀉導致水分和電解質丟失有關依據(jù)：患者每日排便量約1500ml，皮膚彈性較差，眼窩輕度凹陷，電解質檢查示鉀、鈉、氯等指標處于正常范圍偏低水平。（三）有感染加重的風險與中心靜脈導管留置、機體抵抗力低下、可能存在的導管相關感染有關。依據(jù)：患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，白細胞及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白增高，已行血培養(yǎng)檢查，考慮存在導管相關感染可能。（四）焦慮與疾病預后不確定、治療周期長、經(jīng)濟負擔重有關。依據(jù)：患者出現(xiàn)入睡困難、夜間易醒，對治療配合度降低，言語中透露出擔憂和不安。（五）知識缺乏與對短腸綜合征的病因、治療、護理及腸外營養(yǎng)相關知識了解不足有關。依據(jù)：患者及家屬多次向醫(yī)護人員詢問疾病相關知識，對腸外營養(yǎng)治療的注意事項等不清楚。五、護理措施（一）營養(yǎng)支持護理腸外營養(yǎng)護理：嚴格按照醫(yī)囑配置腸外營養(yǎng)液，由藥師在無菌環(huán)境下進行配制，確保營養(yǎng)液的無菌性和穩(wěn)定性。配制好的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)使用，避免放置時間過長導致污染或變質。控制輸注速度，初始速度為40ml/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸調整，最大不超過80ml/h，使用輸液泵精確控制輸注量。輸注過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應，以及有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等過敏或感染癥狀。定期監(jiān)測血糖、血脂、肝腎功能等指標，每周監(jiān)測2-3次，及時發(fā)現(xiàn)代謝并發(fā)癥。過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)護理：當患者腸道功能逐漸恢復，腹瀉次數(shù)減少至每日5次以下時，開始嘗試少量腸內(nèi)營養(yǎng)。初始給予低濃度、小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如5%葡萄糖鹽水或稀釋的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，每次50ml，每2小時一次。觀察患者耐受情況，如無不適，逐漸增加濃度和劑量。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時，保持床頭抬高30°-45°，防止反流和誤吸。輸注前后用溫開水沖洗管道，防止堵塞。飲食指導：待患者能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)后，逐漸過渡到經(jīng)口進食。指導患者進食高熱量、高蛋白、低渣、易消化的食物，如雞蛋羹、肉末粥、魚肉等。避免進食辛辣、刺激、油膩、生冷的食物，以及高纖維食物，如芹菜、韭菜等，防止加重腹瀉。少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。（二）體液平衡護理嚴格記錄出入量：準確記錄患者24小時內(nèi)的飲水量、靜脈補液量、腸內(nèi)營養(yǎng)量等入量，以及尿量、糞便量、嘔吐物量、汗液量等出量，確保出入量平衡。每8小時總結一次出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。監(jiān)測電解質：每日監(jiān)測電解質水平，根據(jù)檢查結果及時補充鉀、鈉、氯、鈣等電解質。靜脈補鉀時，嚴格控制濃度和速度，濃度不超過0.3%，速度不超過20mmol/h，防止出現(xiàn)高鉀血癥或局部靜脈刺激癥狀。口腔護理：由于患者水分丟失較多，口腔容易干燥，每日進行2次口腔護理，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。指導患者少量多次飲水，緩解口腔干燥不適。（三）預防感染護理中心靜脈導管護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，每次輸液前用碘伏消毒導管接口，待干后再連接輸液裝置。輸液結束后，用肝素鹽水正壓封管，防止導管堵塞和血栓形成。每周更換導管敷料2次，如發(fā)現(xiàn)敷料污染、松動或滲血、滲液時，及時更換。更換敷料時，觀察穿刺點有無紅腫、滲液，如有異常及時處理。嚴禁通過導管采血、輸血或輸注其他藥物，防止導管堵塞和感染。環(huán)境護理：保持病房整潔、安靜，定期開窗通風，每日通風2次，每次30分鐘。物體表面用含氯消毒劑擦拭消毒，每日1次。限制探視人員，減少交叉感染的機會。病情觀察：密切觀察患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，如體溫超過38.5℃，及時給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱藥物。觀察患者有無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等感染癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?？股貞米o理：遵醫(yī)囑給予頭孢他啶抗感染治療，嚴格按照藥物說明書控制輸注速度和劑量。觀察患者用藥后的不良反應，如皮疹、惡心、嘔吐等，如有異常及時報告醫(yī)生處理。（四）心理護理溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和擔憂。向患者解釋疾病的相關知識、治療方案和預后情況，讓患者對疾病有正確的認識，增強治療信心。情感支持：給予患者關心和安慰，鼓勵患者表達自己的情緒，幫助患者緩解焦慮和不安。指導患者家屬多與患者溝通交流，給予患者情感支持和鼓勵，讓患者感受到家庭的溫暖。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質量。必要時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解短腸綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預后情況，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。腸外營養(yǎng)知識指導：向患者及家屬介紹腸外營養(yǎng)的目的、方法、注意事項和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導患者及家屬觀察輸注過程中有無不適癥狀，如出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員。自我護理指導：指導患者及家屬如何進行自我護理，如保持皮膚清潔干燥、預防壓瘡，觀察糞便的顏色、性質和量，記錄出入量等。指導患者合理飲食，避免進食誘發(fā)腹瀉的食物。復診指導：告知患者出院后的復診時間和注意事項，指導患者定期復查血常規(guī)、電解質、肝腎功能等指標，如有不適及時就診。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房針對短腸綜合征患者張某的腸外營養(yǎng)并發(fā)癥進行了全面評估和護理。患者因腸扭轉行小腸部分切除術，術后出現(xiàn)腹瀉、營養(yǎng)不良、電解質紊亂等癥狀，近3天出現(xiàn)發(fā)熱，考慮可能存在導管相關感染。通過護理評估，確定了患者存在營養(yǎng)失調、體液不足、感染風險、焦慮、知識缺乏等護理問題，并制定了相應的護理措施，包括營養(yǎng)支持護理、體液平衡護理、預防感染護理、心理護理和健康教育等。目前，患者經(jīng)過治療和護理，腹瀉次數(shù)較前減少，電解質紊亂有所糾正，體溫較前下降，但仍有低熱，血培養(yǎng)結果尚未回報?；颊叩臓I養(yǎng)狀況有所改善，但仍需繼續(xù)加強營養(yǎng)支持。患者的焦慮情緒有所緩解，對疾病相關知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予腸外營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況和腸道功能恢復情