一、疾病介紹（一）定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭。其主要病理生理特征是肺泡-毛細血管膜損傷，導(dǎo)致肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮通透性增加，引起肺泡水腫和肺順應(yīng)性降低，進而出現(xiàn)進行性低氧血癥和呼吸窘迫。（二）病因肺內(nèi)因素：包括嚴重肺部感染（如細菌性肺炎、病毒性肺炎等）、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺等。肺外因素：常見的有膿毒癥、嚴重創(chuàng)傷、急性胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌散性血管內(nèi)凝血等。（三）臨床表現(xiàn)急性起病，在致病因素作用后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫。呼吸急促、困難，呼吸頻率通常超過28次/分，嚴重時可出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征等?？诖郊爸福ㄖ海┒税l(fā)紺，且發(fā)紺程度隨病情進展而加重，常規(guī)氧療難以改善。早期肺部體征可無明顯異常，或僅有少量濕性啰音；隨著病情進展，肺部可聞及廣泛的濕性啰音。（四）診斷標準急性起病。氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論是否使用呼氣末正壓通氣）。胸部X線或CT檢查顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/肺不張或結(jié)節(jié)解釋。肺動脈楔壓≤18mmHg，或無左心房高壓的臨床證據(jù)。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，于2025年7月25日10:30因“意識模糊、呼吸困難2小時”急診入院?；颊?小時前在工地勞動時，被掉落的重物砸中胸部，當(dāng)即出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，隨后逐漸出現(xiàn)意識模糊，被工友緊急送至我院急診科。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史。入院查體：體溫38.2℃，脈搏120次/分，呼吸35次/分，血壓90/60mmHg。神志模糊，呼之能應(yīng)，口唇發(fā)紺，球結(jié)膜輕度水腫。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，左側(cè)胸部有明顯壓痛，可觸及骨擦感，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞15.6×10?/L，中性粒細胞88.5%，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板180×10?/L。血氣分析（未吸氧狀態(tài)下）：pH7.25，PaO?45mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??15mmol/L，BE-10mmol/L。胸部CT示：雙肺彌漫性磨玻璃影，左側(cè)肋骨多發(fā)骨折，左側(cè)少量血氣胸。心電圖示：竇性心動過速。入院后立即給予氣管插管、機械通氣輔助呼吸，模式為SIMV+PEEP，潮氣量6ml/kg，呼吸頻率18次/分，F(xiàn)iO?60%，PEEP8cmH?O。同時給予補液、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，每8小時一次靜脈滴注）、止痛（嗎啡5mg靜脈推注）、糾正酸中毒（5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注）等治療。三、護理評估（一）生理評估呼吸系統(tǒng)：患者目前機械通氣中，呼吸頻率18次/分（呼吸機設(shè)置），自主呼吸微弱。雙肺呼吸音仍粗，濕性啰音較入院時略有減少。經(jīng)皮血氧飽和度維持在92%-94%。復(fù)查血氣分析（FiO?60%，PEEP8cmH?O）：pH7.32，PaO?70mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L。氣道分泌物較多，為黃色黏痰，每小時吸引1-2次，每次吸引量約5-10ml。循環(huán)系統(tǒng)：體溫37.8℃，脈搏110次/分，血壓105/70mmHg。四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間約2秒。中心靜脈壓（CVP）8cmH?O。24小時尿量約1500ml，尿色淡黃，比重1.020。神經(jīng)系統(tǒng)：神志仍模糊，GCS評分7分（E2V2M3）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。消化系統(tǒng)：腸鳴音3次/分，無惡心、嘔吐，未進食，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（瑞素，50ml/h持續(xù)泵入），耐受可，無腹脹、腹瀉。皮膚黏膜：左側(cè)胸部皮膚有挫傷，局部青紫腫脹，已給予胸帶固定。其余部位皮膚完整，無壓瘡?？谇火つ駶櫍瑹o潰瘍。（二）心理評估患者處于意識模糊狀態(tài)，暫時無法進行有效的心理溝通。但其家屬因患者病情危重而表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心患者預(yù)后，反復(fù)向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案。（三）社會評估患者為農(nóng)民工，家庭經(jīng)濟條件一般，有一兒一女均在上學(xué)，妻子為家庭主婦，家庭負擔(dān)較重。工友表示會盡力提供幫助，家屬對治療費用存在一定擔(dān)憂。（四）實驗室及輔助檢查評估血常規(guī)（入院后6小時）：白細胞14.2×10?/L，中性粒細胞85.3%，紅細胞4.0×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板170×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐80μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。胸部X線（入院后12小時）：雙肺浸潤影較前無明顯變化，左側(cè)血氣胸已基本吸收。四、護理問題（一）氣體交換受損與肺泡-毛細血管膜損傷、肺順應(yīng)性降低、氣道分泌物增多有關(guān)。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、咳嗽反射減弱、機械通氣有關(guān)。（三）體溫過高與胸部創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)、肺部感染有關(guān)。（四）焦慮（家屬）與患者病情危重、擔(dān)心預(yù)后及治療費用有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎：與機械通氣、氣道開放有關(guān)。壓瘡：與患者意識模糊、活動受限有關(guān)。深靜脈血栓形成：與長期臥床、創(chuàng)傷有關(guān)。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如腹脹、腹瀉、誤吸等）：與患者胃腸功能減弱、腸內(nèi)營養(yǎng)支持有關(guān)。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患者無法自主進食、創(chuàng)傷后機體代謝增加有關(guān)。五、護理措施（一）氣體交換受損的護理密切監(jiān)測呼吸功能：持續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力等指標，每4小時復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。保持FiO?在能維持血氧飽和度90%-95%的最低水平，避免長時間高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。維持合適的PEEP：根據(jù)患者的氧合情況和肺順應(yīng)性，遵醫(yī)囑逐步調(diào)整PEEP水平，以改善肺泡通氣，減少肺泡萎陷。同時注意觀察患者的循環(huán)情況，如血壓、心率、CVP等，避免PEEP過高影響循環(huán)功能。促進肺復(fù)張：每2小時協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者進行深呼吸和有效咳嗽（在患者意識好轉(zhuǎn)后），必要時進行肺復(fù)張手法。維持體液平衡：嚴格控制液體入量，遵循“量出為入”的原則，保持輕度負平衡，以減輕肺水腫。準確記錄24小時出入量，密切監(jiān)測CVP和尿量，及時調(diào)整補液速度和種類。（二）清理呼吸道無效的護理氣道濕化：保持呼吸機濕化罐內(nèi)水量充足，溫度維持在37℃左右，使吸入氣體濕度達到60%-70%，以稀釋痰液，便于排出。必要時遵醫(yī)囑給予氣道內(nèi)滴入生理鹽水，每次2-3ml，滴入后立即吸痰。有效吸痰：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰時動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。每次吸痰時間不超過15秒，吸痰管直徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。如痰液黏稠，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（如氨溴索、布地奈德等）。保持氣道通暢：妥善固定氣管導(dǎo)管，每班測量氣管導(dǎo)管外露長度并記錄，防止導(dǎo)管移位或脫出。聽診雙肺呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)氣道阻塞情況。（三）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化：每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋降溫等），并記錄降溫效果。遵醫(yī)囑用藥：體溫持續(xù)升高或物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如對乙酰氨基酚），并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。加強基礎(chǔ)護理：保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。鼓勵患者多飲水（在患者能自主進食后），以補充水分，促進排汗散熱。（四）焦慮（家屬）的護理溝通與安慰：主動與家屬溝通，用通俗易懂的語言向其介紹患者的病情、治療方案和護理措施，及時告知病情變化。耐心傾聽家屬的訴說，給予情感支持和安慰，減輕其焦慮情緒。提供信息支持：向家屬提供有關(guān)ARDS的疾病知識、治療進展和預(yù)后情況的資料，幫助其正確認識疾病，增強治療信心。協(xié)助解決實際問題：了解家屬在治療費用、生活照顧等方面的困難，協(xié)助其聯(lián)系相關(guān)部門（如工會、醫(yī)保等），提供必要的幫助和支持。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，定期更換呼吸機管路和濕化罐，每周至少更換一次。聲門下吸引，每4-6小時一次，及時清除聲門下分泌物。抬高床頭30°-45°，防止胃內(nèi)容物反流誤吸。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，定期進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素種類。壓瘡的預(yù)防：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長時間受壓。保持床單位平整、干燥、清潔，避免皮膚受摩擦和刺激。使用氣墊床或減壓墊，減輕局部壓力。觀察皮膚情況，特別是骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。深靜脈血栓形成的預(yù)防：評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險，如為高風(fēng)險患者，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素）。協(xié)助患者進行肢體被動活動，如踝泵運動、屈膝伸腿等，每天3-4次，每次10-15分鐘。觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測量腿圍，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防：密切觀察患者的耐受情況，如出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，及時減慢腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度或暫停輸注，并報告醫(yī)生。保持床頭抬高30°-45°，輸注結(jié)束后維持此體位30分鐘，防止誤吸。定期監(jiān)測胃殘余量，如胃殘余量超過200ml，應(yīng)暫停輸注。（六）營養(yǎng)失調(diào)的護理合理安排營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的體重、病情和營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。目前患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐漸增加輸注速度和量，最終達到目標量（25-30kcal/kg/d）。如患者不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，及時報告醫(yī)生，考慮聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白等指標，評估營養(yǎng)支持效果，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。促進消化吸收：遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥物（如莫沙必利），促進胃腸蠕動，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，增進患者的食欲（在患者意識好轉(zhuǎn)后）。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，病情危重，入院后給予機械通氣、抗感染、補液等治療及一系列護理措施。目前患者生命體征較入院時有所穩(wěn)定，經(jīng)皮血氧飽和度維持在92%-94%，雙肺濕性啰音減少，血氣分析結(jié)果有所改善，但神志仍模糊，氣道分泌物較多，仍需繼續(xù)密切觀察和治療護理。家屬因患者病情及治療費用存在焦慮情緒，已給予相應(yīng)的心理支持和信息指導(dǎo)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)機械通氣治療，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持氧合穩(wěn)定。繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素。維持液體平衡，嚴格記錄24小時出入量，根據(jù)CVP和尿量調(diào)整補液速度和種類。繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐漸增加輸注速度和量，密