一、疾病介紹急性重癥膽管炎（ACST）是膽道外科常見的嚴重急腹癥，具有起病急、進展快、病情重、并發(fā)癥多及病死率高等特點。（一）病因主要病因是膽管梗阻和細菌感染。膽管梗阻最常見的原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管腫瘤等。細菌感染多為革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、克雷伯菌等，常為混合感染。（二）病理生理膽管梗阻后，膽道內(nèi)壓力升高，細菌繁殖并產(chǎn)生大量毒素，毒素通過膽道黏膜入血，引起全身性炎癥反應綜合征（SIRS），嚴重時可導致感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）。（三）臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），病情進展后可出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征，即Charcot三聯(lián)征加上休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀?；颊哌€可伴有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀。（四）治療原則治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，以降低膽道內(nèi)壓力，同時應用足量有效的抗生素控制感染，糾正休克和水、電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥。常用的手術方式包括膽總管切開取石、T管引流術等。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，因“上腹部疼痛伴寒戰(zhàn)高熱、黃疸2天”于2025年7月10日急診入院。（一）入院情況患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml。隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫最高達40.2℃，同時發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，且逐漸加深。發(fā)病以來，患者精神萎靡，食欲差，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。（二）入院檢查體格檢查：T40.0℃，P128次/分，R26次/分，BP85/55mmHg。神志模糊，皮膚、鞏膜重度黃染，未見出血點及瘀斑。腹平軟，上腹部壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，2次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)25.6×10?/L，中性粒細胞比例92.3%，紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)85×10?/L。肝功能：總膽紅素185.6μmol/L，直接膽紅素132.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶356U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶289U/L，堿性磷酸酶320U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶450U/L。血生化：血鉀3.0mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯90mmol/L，血糖11.2mmol/L，尿素氮12.5mmol/L，肌酐135μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間16.8秒，活化部分凝血活酶時間45.2秒。血培養(yǎng)：大腸桿菌陽性。影像學檢查：腹部B超示膽總管直徑1.8cm，內(nèi)可見多個強回聲光團，后方伴聲影，肝內(nèi)膽管擴張。腹部CT示膽總管結(jié)石，膽管擴張，膽囊增大，壁增厚。（三）診斷與治療診斷：急性重癥膽管炎、膽總管結(jié)石、感染性休克、多器官功能障礙綜合征（肝、腎）、電解質(zhì)紊亂。治療：入院后立即給予禁食、胃腸減壓、吸氧、心電監(jiān)護，快速補液糾正休克，應用亞胺培南西司他丁鈉抗感染，維生素K?改善凝血功能，保肝、護腎等對癥支持治療。于2025年7月10日急診在全麻下行膽總管切開取石+T管引流術+膽囊切除術。術中見膽總管內(nèi)多個結(jié)石，最大約2.0cm×1.5cm，膽總管擴張明顯，膽囊充血水腫明顯。手術過程順利，術后安返ICU。（四）術后情況術后第1天，患者神志清楚，T38.5℃，P105次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。腹腔引流管引流出淡紅色液體，量約200ml；T管引流出墨綠色膽汁，量約350ml。給予禁食、胃腸減壓，繼續(xù)抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療。術后第3天，患者出現(xiàn)體溫升高，達39.8℃，腹腔引流管引流出膿性液體，量約150ml，伴有腹痛加劇。血常規(guī)示白細胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細胞比例88.6%?？紤]出現(xiàn)腹腔感染，給予調(diào)整抗生素為萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉，并加強腹腔引流。術后第5天，患者T管引流量突然減少，同時出現(xiàn)右上腹疼痛、腹脹，伴發(fā)熱，T39.2℃。復查腹部B超示肝下積液?？紤]T管堵塞，給予T管沖洗后，引流出較多膿性膽汁，患者癥狀緩解。三、護理評估（一）生理評估生命體征：T37.8℃，P95次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%（未吸氧狀態(tài)）。意識狀態(tài)：神志清楚，精神尚可，對答切題。疼痛評估：患者主訴右上腹輕微疼痛，VAS評分2分，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛。皮膚黏膜：皮膚、鞏膜黃染較前明顯減輕，無皮疹、出血點，彈性可。管路情況（1）腹腔引流管：在位通暢，引流出少量淡黃色液體，量約50ml/d，無異味。（2）T管：在位通暢，引流出墨綠色膽汁，量約400ml/d，質(zhì)地清亮，無沉渣。（3）導尿管：已拔除，患者自主排尿通暢，尿量約1500ml/d，尿色淡黃。飲食與營養(yǎng)：術后第7天開始進流質(zhì)飲食，無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。近3天進食量逐漸增加，每日熱量約1500kcal。血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L。睡眠情況：夜間睡眠約6-7小時，偶有入睡困難，無夜間驚醒?；顒幽芰Γ嚎稍诖采献灾鞣?，床邊坐起，在家人協(xié)助下可站立片刻，活動后無明顯心慌、氣促。傷口情況：手術切口位于右上腹，長約15cm，縫線在位，切口敷料干燥，無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫、壓痛，愈合良好。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例70.2%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)150×10?/L。肝功能：總膽紅素35.6μmol/L，直接膽紅素20.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L。血生化：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐95μmol/L。（二）心理評估患者對疾病的恢復情況較為關注，擔心術后并發(fā)癥再次發(fā)生，存在輕度焦慮情緒。情緒評分（漢密爾頓焦慮量表）12分。能夠積極配合治療和護理，對醫(yī)護人員的操作表示理解和信任。（三）社會評估患者家庭關系和睦，家屬對其照顧周到，經(jīng)濟狀況良好，能夠承擔醫(yī)療費用。患者有一定的醫(yī)療常識，對疾病的相關知識有一定了解，能主動向醫(yī)護人員咨詢病情。四、護理問題（一）體溫過高與腹腔感染、膽道感染有關?；颊咝g后曾出現(xiàn)高熱，經(jīng)治療后目前體溫雖恢復正常，但仍存在感染風險，可能再次出現(xiàn)體溫升高。（二）疼痛與手術切口、腹腔引流管刺激、膽道壓力變化有關。患者目前仍有右上腹輕微疼痛，可能影響休息和活動。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食時間長、手術創(chuàng)傷、消化功能減弱有關。患者血清白蛋白和前白蛋白水平偏低，提示營養(yǎng)狀況不佳。（四）焦慮與擔心疾病預后、術后并發(fā)癥有關?；颊叽嬖谳p度焦慮，可能影響睡眠和康復。（五）潛在并發(fā)癥T管堵塞：患者曾出現(xiàn)T管堵塞情況，T管引流不暢可能導致膽道壓力升高，引發(fā)膽瘺、感染等。膽瘺：手術創(chuàng)傷、膽管壁水腫等因素可能導致膽瘺，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管引流出膽汁樣液體。腹腔內(nèi)出血：手術中止血不徹底、患者凝血功能異常等可能導致腹腔內(nèi)出血，表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、腹腔引流管引流出大量鮮紅色液體。深靜脈血栓形成：患者術后活動減少，血流緩慢，可能導致深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等。（六）知識缺乏與對疾病康復知識、T管護理知識了解不足有關?；颊邔πg后飲食、活動、T管護理等方面的知識掌握不夠，可能影響康復進程。五、護理措施（一）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進毒素排出。嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換腹腔引流管和T管敷料，保持引流管周圍皮膚清潔干燥，預防感染。觀察患者的面色、精神狀態(tài)、食欲等，及時發(fā)現(xiàn)感染加重的跡象。（二）疼痛的護理評估患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，每4小時用VAS評分法評估一次，并記錄。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。若患者疼痛明顯，VAS評分超過4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，并觀察藥物療效及不良反應。觀察腹腔引流管和T管引流情況，避免引流管扭曲、受壓，防止因引流不暢導致疼痛加劇。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理制定合理的飲食計劃，根據(jù)患者的病情和消化功能，逐漸增加飲食種類和量。先給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，無不適后過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，最后逐漸恢復普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、低脂、易消化為宜，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳等，以補充機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)。監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，如血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等，每周復查一次，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。觀察患者的進食情況和消化功能，有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，及時發(fā)現(xiàn)并處理飲食相關的問題。（四）焦慮的護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的治療過程、預后及術后注意事項，讓其了解病情，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹成功案例，讓患者與康復較好的患者交流，減輕其焦慮情緒。指導患者進行放松訓練，如冥想、漸進性肌肉放松等，緩解緊張情緒。爭取家屬的配合，讓家屬多陪伴患者，給予其關心和支持，營造良好的家庭氛圍。（五）潛在并發(fā)癥的預防與護理T管堵塞的預防與護理（1）妥善固定T管，避免扭曲、受壓、折疊，保持引流通暢。（2）觀察T管引流液的顏色、性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或顏色異常，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行T管沖洗。（3）指導患者避免劇烈活動，防止T管脫落或移位。（4）每周更換T管引流袋一次，嚴格無菌操作，預防感染。膽瘺的預防與護理（1）密切觀察患者的腹痛、腹脹情況，有無發(fā)熱、黃疸加重等癥狀。（2）觀察腹腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流出膽汁樣液體，應考慮膽瘺的可能，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行處理。（3）保持腹腔引流管通暢，避免堵塞，以利于漏出液的排出。（4）遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，補充電解質(zhì)和液體，維持水、電解質(zhì)平衡。腹腔內(nèi)出血的預防與護理（1）密切監(jiān)測生命體征，每小時測量一次血壓、脈搏、呼吸，若發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸急促等情況，及時通知醫(yī)生。（2）觀察腹腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流出大量鮮紅色液體，應考慮腹腔內(nèi)出血的可能，立即通知醫(yī)生，并做好搶救準備。（3）遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸、維生素K?等，必要時輸血治療。（4）囑患者臥床休息，避免劇烈活動，防止出血加重。深靜脈血栓形成的預防與護理（1）鼓勵患者早期下床活動，若患者不能下床，協(xié)助其進行肢體被動活動，如踝泵運動、膝關節(jié)屈伸等，促進血液循環(huán)。（2）觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度及有無疼痛等癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。（3）遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈉皮下注射，預防深靜脈血栓形成。（4）指導患者穿寬松的衣物，避免下肢受壓，影響血液循環(huán)。（六）知識缺乏的護理向患者及家屬講解疾病的康復知識，包括飲食、活動、用藥等方面的注意事項，發(fā)放健康宣傳資料，讓其隨時查閱。指導患者及家屬進行T管護理，包括T管的固定、引流袋的更換、觀察引流液的顏色和量等，示范操作過程，讓其掌握正確的護理方法。告知患者術后復查的重要性和時間，如術后1個月、3個月復查肝功能、腹部B超等，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。耐心解答患者及家屬的疑問，確保其理解相關知識，提高自我護理能力。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性重癥膽管炎行手術治療，術后出現(xiàn)腹腔感染、T管堵塞等并發(fā)癥，經(jīng)積極治療和護理后，目前病情穩(wěn)定，生命體征正常，腹痛減輕，飲食逐漸恢復，營養(yǎng)狀況有所改善，焦慮情緒緩解，各項實驗室檢查指標基本正常。護理過程中，通過密切監(jiān)測病情、做好基礎護理、預防并發(fā)癥、給予心理支持和健康指導等措施，促進了患者的康復。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普通飲食，避